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室性心动过速心电图诊断作者：高潮来源：《医学信息》2014年第09期摘要：目的室性心动过速常发生在患器质心脏病、心肌梗塞、心肌病基础上，发病急、时间短、极易引发心室纤颤至死亡，死亡率极高。
迅速、准确作出心电图诊断对治疗极为重要。
方法当心电图连续出现3次或3以上宽大畸形QRS波群、且QRS波≥0.12s、无相关P 波、R-R间期不等时室性心动过速诊断即确定。
结果根据我院心电图室2007年～2012 年对122例器质心脏病伴室性心动过速患者追踪观察：其中1年内死亡8例占总数6.5%、2～4年内死亡26例占总数21.3%、5年内死亡53例占总数43.4%。
因而，准确诊断直接影响治疗效果。
结论因此凡45岁以上出现不明原因心悸、头晕、晕厥等都应及早进行常规心电图及动态心电图检查以尽早明确诊断、迅速进行治疗。
关键词：室性心动过速；心电图室性心动过速（简称室速）指由心室发出的连续3个或3个以上室性期前收缩构成的室性心律失常，频率>100 次/min。
主要见于冠心病，特别是伴发有陈旧性及急性心肌梗塞者。
病情常反复发作（表现有气短、心悸、晕厥甚至心脏骤停），其持续时间、频率、QRS波形可出现较大变化；小部分患者症状不明显或完全无症状。
心性猝死原因调查结果显示：猝死患者中有82%的直接原因是快速心律失常，其中室速恶化为室颤者占1病因1.1占90%室性心动过速发生在器质性心脏病基础如变异性心绞痛、心肌梗塞、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等病史。
1.2心功能状态、有无晕厥和猝死家族、心动过速。
1.3电解质水平如低血钾。
1.4使用影响心室复极的药物。
2临床表现室性心动过速发作时：2.1少数患者症状不明显或轻微。
2.2部分患者常感心悸、头昏、头痛、感觉乏力、心跳不适、有漏搏或停搏的感觉。
2.3重者可突发意识丧失、晕厥，心脏骤停、猝死。
3心电图特点室性心动过速的诊断基础是心电图表现，及时获得患者心动过速发作时的心电图，特别是12导联同步心电图，对疾病的诊断具有重要参考价值。
室速和室上速的鉴别要点在临床心电图检查中，室速（Ventricular Tachycardia，VT）和室上速（Supraventricular Tachycardia，SVT）是较为常见的心律失常类型。
由于两者在心电图上表现相似，因此需要通过鉴别要点来正确地区分室速和室上速。
本文将介绍室速和室上速的鉴别要点。
一、心电图波形特点1. P波形态在心电图中，P波是判断室速和室上速的重要指标之一。
在SVT中，P波通常正常且形态规则，可以与QRS波相分离。
而在VT中，P波可能无法辨识，或者与QRS波融合在一起，使形态不规则。
2. R波宽度在室速中，QRS波宽度通常较宽（＞0.12s），象限图呈现典型的宽QRS波；而在室上速中，QRS波通常较窄（＜0.12s），象限图显示典型的窄QRS波。
3. 心室逆行传导当QRS波呈宽大畸形时，室速可以通过辨别心室逆传激动的存在来鉴别。
如果在QRS波以前出现逆行P波，且该P波与窦性P波相一致，则可能为室上速。
而在室速中，逆行P波通常无法辨认或形态不一致。
二、心电图节律特征1. 心室率在鉴别室速和室上速时，观察心室率是很重要的一点。
室速通常具有较为显著的心动过速特征，例如心室率＞100 bpm，甚至＞200 bpm。
而室上速的心室率通常不超过180 bpm。
2. 心室起搏点观察心室起搏点也有助于鉴别室速和室上速。
在室速中，心室起搏点通常位于心室下部，QRS波宽度增宽，在V1导联呈现典型的R波倒置图形。
而在室上速中，心室起搏点通常位于心室上部，QRS波形态正常。
三、心电图其他特征1. 晕厥病史观察患者的病史，尤其是晕厥病史有助于鉴别室速和室上速。
室速通常伴随心室功能异常，且尤其在临床上引起晕厥的机会较多。
而室上速一般情况下并不引起明显晕厥症状。
2. 药物反应某些药物对室速和室上速的治疗作用不同，因此观察患者是否对药物有反应也是鉴别二者的重要指标之一。
例如，Ⅰ类抗心律失常药物（如利多卡因）对室速的治疗效果明显，而对室上速的治疗效果有限。
室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。
急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
室速的诊断标准是典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。
症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。
非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。
室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。
心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。
（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。
根据QRS波形态分为单形或多形室速。
（3）心室率通常为100~250次/分。
（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。
（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。
室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。
心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。
（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。
（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。
图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速鉴别宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。
1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。
若不稳定，直接电复律。
（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。
陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室速。
（3）通过12导联心电图寻找房室分离证据。
阵发性室上性心动过速的心电图特征及治疗措施张磊【摘要】目的对阵发性室上性心动过速(PSVT)的心电图特征及临床治疗方法进行探讨.方法回顾分析2016年4月—2017年4月在我院心内科收治的52例PSVT 患者的临床资料,均进行动态心电图,分析和总结临床治疗方法.结果通过分析,PSVT 心电图主要表现为心率160～250次/min,节律规则,RR间距差在0.01 s内;异常P 波与前一心搏T波混合;QRS波群在时限、形态上均无异常;冠动脉供血不足时ST 段往下偏移,T波平坦或者倒置;发生和终止突然.PSVT本组患者均及时治疗,显效18例,有效32例,无效2例,未出现死亡病例.结论 PSVT患者心电图有相应特征,应加强心电监护,及时发现PSVT的发生,给予针对性治疗,能有效改善患者病情.【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2018(010)002【总页数】2页(P102-103)【关键词】阵发性室上性心动过速;心电图特征;治疗【作者】张磊【作者单位】日照市人民医院健康体检部,山东日照 276800【正文语种】中文【中图分类】R541PSVT是心内科较为常见的急性重症心律失常，发生机制是心房与房室间、房室交界区折返，通常发生和终止均是突然性的，持续时间不一，心率在150～250 次/min，节律规则[1]。
其发生和年龄、性别存在一定关系，一般发生于器质性和非器质性心脏病患者，主要表现为心绞痛、眩晕、心悸等症状，严重的出现心源性休克，对患者生命安全造成巨大威胁[2]。
心电监护是PSVT诊治的关键，本文主要在我院心内科诊治的52例PSVT患者的临床情况进行回顾分析，报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料对2016年4月—2017年4月在我院心内科接治的52例PSVT患者的临床资料开展回顾性研究，均通过临床症状、动态心电图等检查确诊。
排除肝肾功不全、凝血机制障碍、先天心脏病、神经系统疾病等患者。
室上性心动过速的鉴别与诊断第四军医大学唐都医院郑强荪室上性心动过速〔SVT〕是我们临床工作经常面对的心律失常，表现为窄QRS波群心动过速，但合并出现束支传导阻滞也会表现为宽QRS波群心动过速，它主要指房速〔AT〕、房室结折返性心动过速〔AVNRT〕以及房室折返性心动过速〔AVRT〕。
射频消融能根治这类心律失常，但在消融之前，明确诊断是必须的。
鉴别室上速的方法有多种多样，但并没有一个实用性与准确性很好方法，往往需联合多种手段进行，抽丝拔茧，作出最终诊断。
下面就如何对室上性心动过速进行鉴别与诊断作一简要介绍。
第一步：理解正常心脏冲动顺序以及SVT心动过速冲动顺序及心动过速所涉及心脏范围。
正常窦性冲动及心房刺激是传导至房室结，然后经希氏束、左右束支传导至心室肌，而逆行心室刺激经左或右束支传导至希氏束、房室结然后至心房肌，呈现向心性传导。
AT多数为局灶冲动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌，其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌；AVNRT为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常表现为经慢径前传、快径逆传，也可表现快径前传、慢径逆传等，其逆向心房冲动顺序表现为从下至上，心律失常发作不依赖于心室肌；AVRT为大折返性心动过速，常表现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。
第二步：回忆临床资料，将窦性心律的心电图与发作时的心电图进行比拟，得出初步的印象。
年龄、性格以及临床表现对SVT判断有点帮助。
一般来说，性格比拟敏感的女性AVNRT可能性大一点，而发病很年轻AVRT可能性大一点，而老年人AT可能性大一点，但通过这些资料判断准确性差。
突发突止是AVNRT与AVRT的特点，但必须强调的是很多AVNRT与AVRT 病患描述为突然发作，慢慢终止。
心电图是我们诊断SVT非常重要的一环，我们特别要强调的是必须要将发作时的心电图与窦性心律心电图进行对照。
心电图如果出现AV别离，即P波多于QRS波，根本上就排除了AVRT，AT可能性较大；如有明显的预激波，那么考虑AVRT；另外非常重要的是尽可能明确心动过速发作时的逆行P波〔必要时可改变心电图走纸速度与增益〕。
窦过速和室上速的鉴别，应从以下几点鉴别。
1、起源，窦过速的激动发源地是窦房结，P波的形态是窦性的。
室上速的激动发源地是窦房结以外、心室以上，包括心房、房室结、结节束等，是由折返形成的，P波的形态不是窦性的。
2、症状，窦过速的症状较轻，主要有心悸、胸闷等，发作时心率易受呼吸、情绪激动、运动、休息等因素的影响。
室上速的症状较重，除了有心悸、胸闷外，还可能伴有焦虑不安、头晕甚至晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克等，发作时心率不受运动、呼吸等因素的影响。
3、心率，窦过速的心率是每分钟100-150次，发作时心率逐渐加快，逐渐减慢。
室上速的心率是每分钟150-250次，是突然发作，突然停止。
4、心电图，窦过速的P-QRS-T波形态是正常的，只是RR间距缩短了。
室上速的QRS-T波形态是正常的，但P波在Ⅱ、Ⅲ、AVF导联上会出现倒置。
通常是由房性期前收缩引发出来的。
5、缓解方式，窦过速时刺激迷走神经，如按摩颈动脉、窦诱导恶心等可使其发作频率逐渐减慢，但停止刺激后又加速到原先的水平。
室上速发作时刺激迷走神经有时可终止其发作，但也可能无效。
[GWICC2015]许原：心电图鉴别室上速的新指标
室上速定义
2015年10月美国ACC/AHA/HRS联合发表的“室上速处理2015指南”在《Circulation》和《Heart Rhythm》发表，这是对2003年室上速（SVT）处理指南的更新。
新指南覆盖了所有类型的SVT，包括规律的窄QRS心动过速和不规律SVT，但不包括房颤，同时指南还提出了一些新方法和概念。
新指南对室上速的定义范围更加广泛，泛指心率＞100 bpm的室上速，包括希氏束以上（包括希氏束）起源的心律失常，例如不良窦速、各种房速（局灶、多灶）及大折返房速（房扑）、交界区心动过速、预激旁路等心动过速。
指南还特别指出了阵发性室上速（PSVT），PSVT具有规律、快速、突发突止的症状特征（AVRT、AVNRT及低频房速）。
恶性房颤
指南对恶性房颤的定义是房颤伴预激时，最短RR间期≤250 ms，这种预激伴段RR间期房速常常可以蜕变为室颤。
指南推荐，对于静息心电图中有间歇性预激或运动试验中预激图形突然消失，可认为是致命性心律失常的低危患者，其他患者可考虑经电生理学检查进行危险分层。
宽QRS波心动过速心电图的鉴别
指南对宽QRS波心动过速心电图鉴别诊断进行了肯定，首先是对Brugada 4步法进行了认定：①胸导联无RS图形，提示VT；②胸导联RS时限（R波S波出现最低点）＞100 ms，提示VT。
当然每种宽QRS波形鉴定的方法都存在不足之处。
新指南肯定了2008年提出的Vereckei aVR导联诊断四步流程中的前三点：①大R波，提示VT；
②初始r或q波＞40 ms，提示VT；③负向QRS波降支切迹，提示VT，没有肯定Vi/Vt方法。
其次是肯定了房室（AV）分离，存在AV分离（心室率比心房率快）或融合波，提示VT。
然后是胸前导联QRS波群的同向性（正、负），正向同向性时应排除左后旁路。
另外新指南还肯定了2010年提出的II导联R波达峰时间（R波达峰时间≥50 ms，支持VT），这一方法的敏感性可达93%，特异性达99%，阳性预测值达98%。
指南特别提出，若心动过速时QRS波群形态和窦性心律时QRS波群形态相同，则支持SVT。
此外，指南给出了心电图RP’间期鉴别室上速的新标准，即在典型的房室结双径路引起的室上速的心电图中，RP间期（QRS波起始到P波起始）从原标准＜70 ms变为＜90 ms，RP＜90 ms时为AVNRT，＞90 ms时可能为AVRT、不典型AVNRT或房速。
颈部搏动征
指南还提出了鉴别室上速的新方法——颈部搏动征。
众所周知，AVNRT与AVRT占阵发性室上速的90%，因此鉴别十分重要。
颈部搏动征是新近提出的一种用体征鉴别AVNRT与AVRT的新方法。
AVRT
发生过程中由于旁路参与，所以心室、旁路及心房都是折返的，心房QRS波群与逆传P波顺序发生。
AVNRT 是典型的快径路前传，慢径路逆传，下传心室和逆传心房同时发生，心电图表现为逆传P波与QRS波重叠，体表心电图很难鉴别逆传P波，因此AVNRT中很容易出现3种图形：①体表心电图未见QRS波；
②QRS波群之后可见假性逆传P波；③可见假性Q波。
颈部搏动征的定义是颈部肉眼可见的明显、规律性搏动。
当右房收缩时，遇到右室收缩使三尖瓣关闭，右房前向血流因三尖瓣关闭受阻，引起血流反流冲击颈静脉造成。
听诊可闻及“大炮音”，与III度AVB 患者出现大炮音机制相同。
心电图表现为P波与QRS波重叠，有颈部搏动征者即为AVNRT，无颈部搏动征者即为AVRT。
室上速紧急治疗原则
I类推荐
1.SVT患者急性治疗推荐迷走神经刺激术
2.SVT患者急性治疗推荐腺苷
（1）腺苷6 mg快速推注及快速盐水冲洗，1~2分钟无效，腺苷12 mg快速推注，最大增加到18 mg。
（2）可用ATP，10~20 mg（或0.3 mg/kg），我院临床研究最小剂量0.05 mg/kg，可有效终止心动过速。
3.对血流动力学不稳定的室上性心动过速患者进行治疗时，迷走神经刺激法或腺苷无效或不可行时，推荐同步电复律。
IIa类推荐
对血流动力学稳定的SVT患者静脉注射地尔硫卓或维拉帕米，静脉注射β受体阻滞剂在急性治疗中也是合理的。
经食管心脏刺激（食管调搏）适用于终止各种类型的室上速。
预激合并房颤治疗更新
预激合并房颤可导致晕厥和猝死，猝死更有可能发生在有心动过速病史的患者中，也可能是旁路的首发表现。
血流动力学稳定的患者应该静脉使用伊布利特或普鲁卡因胺。
静脉用地高辛、胺碘酮，静脉或口服β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂可能引起极快的旁路传导和血流动力学改变，应避免使用（III类推荐）。
静息心电图无预激且正在接受AVRT治疗的患者口服β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂是合理的。
