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宽QRS波心动过速的鉴别诊断作者：刘艳萍来源：《医学信息》2014年第06期心动过速是常见的心脏科急诊，对室上性心动过速（SVT）与室性心动过速（VT）的处理原则有很大差别，当心动过速发作时，如果QRS时限不宽，QRS波电轴正常时，SVT的诊断一般较易确定。
但存在宽QRS波时鉴别VT与SVT就比较困难，容易误诊。
由于宽QRS心动过速起源部位的诊断对治疗有重要意义，所以就宽QRS波心动过速的鉴别诊断方法进行学习。
1出现宽QRS波心动过速的几种可能宽QRS波心动过速最多见的仍然是VT。
还包括：①SVT伴有原先存在的束支阻滞；②与频率相关的SVT伴室内差异性传导；③房室附加束（Kent束）前传的折返性心动过速；④由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速。
宽QRS波心动过速诊断VT的条件还应包括：①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS 时限>140ms；④QRS波为右束支阻滞（RBBB）或左束支阻滞（LBB）样图形。
LBBB样图形时QRS时限>160ms才更有确诊VT的价值。
2 BBB样宽QRS心动过速中其V1和/或V2的R波起点至其S波最深处的时限>60ms提示VT的诊断，RS时限>70ms 时更具诊断VT的价值。
在伴有RBBB样宽QRS波心动过速中，如果V1导联呈三相波，则以SVT居多。
如果V6导联起始为负向Q波，随后R波高大，且R波幅度大于S波（R/S>1），也是较典型的SVT 伴功能性束支阻滞的心电图表现。
相反，如果V6导联起始为正向波，且R/S3 BBB样QRS波VT中①如果VT起源于前室间隔，V3导联的QRS波常为QR型，V6导联和标准I导联的Q波可以多样，电轴可以右偏也可以左偏。
V1导联QRS波呈qr型，V2导联呈qr或QS型也很常见。
标准I导联q波偶可很小甚至看不到，而V6导联常较大；②如果VT起源于左室前外侧壁，则无特异的形态，在V1导联的QRS波可表现为单向R波和qr波，在整个胸前导联QRS波变化很大，约占一半的病例在标准I导联出现Q波；③如果VT起源于心尖部，胸前导联V1-V6的R波幅度可表现为由小再变大的趋势。
宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断1．引言宽QRS波群心动过速系指心电图上QRS波群宽度≥120ms，频率大于100次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。
它是极为重要的心律失常急症，也是内科医生和心电图工作者常见的鉴别诊断难题，误诊率相当高[2]。
误诊原因进行探讨[3]：（1）未建立宽QRS波心动过速中80%为VT（室性心动过速）这一概念。
建立起一种概率概念对防止误诊是有益的。
除非有差异性传导的证据，否则不宜轻易诊断SVT（室上性心动过速）伴差异性传导。
（2）未对心电图进行全面分析。
具体方法上：心动过速时心电图图形符合Griffich所定义的束枝阻滞（BBB）图形者（表一）即诊断为SVT，反之则诊断为VT，简便易记忆。
表一 Griffich定义的BBB诊断标准V1 V6 右BBB rSR’型R’> r RS型 R﹥S Q波时限﹤140ms 振幅﹤20mm 在允许范围左BBB rS或QS型 r或Q波起始至S波最低点时限﹤70ms如将其与Brugada四步法联合使用，可提高诊断的特异性。
（3）过分关注房室分离这些特异性强而敏感性差的指标。
文献报道仅50%左右VT有房室分离现象，而体表心电图可识别者仅是其中之一半（25%），其余一半需要加用食管导联或心房内导管方可显示心房活动，证实房室分离。
当心率﹥160次/min，要确定P波存在与否长很困难。
此外，VT亦可发生在基本心率为房颤的患者中，而室上性夺获或室性融合波的出现亦仅5%左右，强调这些指标势必造成误诊。
（4）想当然地认为VT总是引起血液动力学障碍。
VT时血流动力学经常是稳定的，患者可无明显症状。
是否出现血流动力学障碍，更多的于心率、血压、基础心脏的程度、左心室功能相关。
此外，SVT时出现晕厥亦非少见。
显然依赖心动过速时是否出现血流动力学障碍来区分VT或SVT是不可靠的。
（5）未把患者作为一个整体来考虑。
病史、物理检查资料、以前心动过速发作时的心电图、窦性心律时的心电图对两者的鉴别诊断很有帮助。
