宽QRS波心动过速的鉴别诊断

宽QRS波心动过速的鉴别诊断作者：刘艳萍来源：《医学信息》2014年第06期心动过速是常见的心脏科急诊，对室上性心动过速（SVT）与室性心动过速（VT）的处理原则有很大差别，当心动过速发作时，如果QRS时限不宽，QRS波电轴正常时，SVT的诊断一般较易确定。

但存在宽QRS波时鉴别VT与SVT就比较困难，容易误诊。

由于宽QRS心动过速起源部位的诊断对治疗有重要意义，所以就宽QRS波心动过速的鉴别诊断方法进行学习。

1出现宽QRS波心动过速的几种可能宽QRS波心动过速最多见的仍然是VT。

还包括：①SVT伴有原先存在的束支阻滞；②与频率相关的SVT伴室内差异性传导；③房室附加束（Kent束）前传的折返性心动过速；④由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速。

宽QRS波心动过速诊断VT的条件还应包括：①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS 时限>140ms；④QRS波为右束支阻滞（RBBB）或左束支阻滞（LBB）样图形。

LBBB样图形时QRS时限>160ms才更有确诊VT的价值。

2 BBB样宽QRS心动过速中其V1和/或V2的R波起点至其S波最深处的时限>60ms提示VT的诊断，RS时限>70ms 时更具诊断VT的价值。

在伴有RBBB样宽QRS波心动过速中，如果V1导联呈三相波，则以SVT居多。

如果V6导联起始为负向Q波，随后R波高大，且R波幅度大于S波（R/S>1），也是较典型的SVT 伴功能性束支阻滞的心电图表现。

相反，如果V6导联起始为正向波，且R/S3 BBB样QRS波VT中①如果VT起源于前室间隔，V3导联的QRS波常为QR型，V6导联和标准I导联的Q波可以多样，电轴可以右偏也可以左偏。

V1导联QRS波呈qr型，V2导联呈qr或QS型也很常见。

标准I导联q波偶可很小甚至看不到，而V6导联常较大；②如果VT起源于左室前外侧壁，则无特异的形态，在V1导联的QRS波可表现为单向R波和qr波，在整个胸前导联QRS波变化很大，约占一半的病例在标准I导联出现Q波；③如果VT起源于心尖部，胸前导联V1-V6的R波幅度可表现为由小再变大的趋势。

宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断1．引言宽QRS波群心动过速系指心电图上QRS波群宽度≥120ms，频率大于100次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。

它是极为重要的心律失常急症，也是内科医生和心电图工作者常见的鉴别诊断难题，误诊率相当高[2]。

误诊原因进行探讨[3]：（1）未建立宽QRS波心动过速中80%为VT（室性心动过速）这一概念。

建立起一种概率概念对防止误诊是有益的。

除非有差异性传导的证据，否则不宜轻易诊断SVT（室上性心动过速）伴差异性传导。

（2）未对心电图进行全面分析。

具体方法上：心动过速时心电图图形符合Griffich所定义的束枝阻滞（BBB）图形者（表一）即诊断为SVT，反之则诊断为VT，简便易记忆。

表一 Griffich定义的BBB诊断标准V1 V6 右BBB rSR’型R’> r RS型 R﹥S Q波时限﹤140ms 振幅﹤20mm 在允许范围左BBB rS或QS型 r或Q波起始至S波最低点时限﹤70ms如将其与Brugada四步法联合使用，可提高诊断的特异性。

（3）过分关注房室分离这些特异性强而敏感性差的指标。

文献报道仅50%左右VT有房室分离现象，而体表心电图可识别者仅是其中之一半（25%），其余一半需要加用食管导联或心房内导管方可显示心房活动，证实房室分离。

当心率﹥160次/min，要确定P波存在与否长很困难。

此外，VT亦可发生在基本心率为房颤的患者中，而室上性夺获或室性融合波的出现亦仅5%左右，强调这些指标势必造成误诊。

（4）想当然地认为VT总是引起血液动力学障碍。

VT时血流动力学经常是稳定的，患者可无明显症状。

是否出现血流动力学障碍，更多的于心率、血压、基础心脏的程度、左心室功能相关。

此外，SVT时出现晕厥亦非少见。

显然依赖心动过速时是否出现血流动力学障碍来区分VT或SVT是不可靠的。

（5）未把患者作为一个整体来考虑。

病史、物理检查资料、以前心动过速发作时的心电图、窦性心律时的心电图对两者的鉴别诊断很有帮助。

宽QRS波心动过速鉴别新流程与诊断误区南京医科大学第一附属医院黄元铸宽QRS波心动过速的定义是什么？如何鉴别宽QRS波心动过速？应用Vereckei新四步流程图诊断室性心动过速的正确率是怎样的？诊断宽QRS波心动过速中常见误区有哪些？一、概述宽QRS波心动过速是指发生心动过速时QRS波宽度等于或者大于0.12秒的一类心动过速，是内科医师，特别是在急诊室工作的医生经常面临的一个难题。

对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断与进一步处理亦有重要意义。

大量心内电生理研究表明，绝大多数宽QRS波心动过速（WCT）可通过体表心电图分析结合病史等无创伤性检查方法获得正确的诊断，仅个别患者需行心内电生理检查以明确诊断。

二、鉴别宽QRS波心动过速（一）、鉴别宽QRS波心动过速的流程图鉴别宽QRS波心动过速的流程图如图1所示，ABC分别是不同的医生创制的，A是Brugada医生创制的四步流程图，B也是Brugada医生经过研究进一步创制的三步流程图，C是Vereckei等提出的新四步流程图。

Brugada四步流程图是先判断胸导联是否无RS形，如果是则为VT，否则判断胸导联RS间期是否大于100ms，如果是则为VT，否时再对房室分离进行分析，如果否就判断是否符合室速图形特点，符合就为VT，不符合就是室上速伴束支传导阻滞。

Brugada三步流程图不同于四步流程图，其先判断V4～V6导联是否以负向波为主，如果是则为VT，不是则再判断V4、V6导联是否有qR波，没有则再判断房室的分离，如果是则为VT，不是则是旁路前传的房室折返性心动过速。

Vereckei四步流程图是先判断房室是否分离，是则为VT，不是则要判断aVR导联是否初始R波，如果是则为VT，不是则要判断QRS是否不呈束支或分支传导阻滞，是则为VT，不是则再判断Vi/Vt是否小于等于1，是则为VT，不是则为室上速。

（二）、波形鉴别要点波形鉴别要点如图2所示，宽型QRS心动过速参照室速与室上速（左束支阻滞LBBB或右束支阻滞RBBB型）的鉴别。

心电图宽QRS波三步鉴别法宽QRS波的鉴别诊断是一盘很大的棋（黄元铸老师甚至把它写成了一本书叫《宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断》，共214页，有兴趣可以拜读）。

这样看来虫哥即便想下这盘棋，估计亲们都不一定有兴趣看，这个确实不可能在一篇文章里写完，所以虫哥想到了绿色精简版——室上速伴差传和室速的简要鉴别诊断。

1.室上速伴差传和室速的鉴别窍门之一：I导主波向下、AVF主波向下，几乎就能肯定是室速。

2.室上速伴差传和室速的鉴别窍门之二：胸导所有导联方向基本一致，要么全向上、要么全向下，或者V6S波很深比R波还长，几乎就能肯定是室速。

3.室上速伴差传和室速的鉴别窍门之三：如果AVR导联是一个单向R波（就是无q，无S波）或者有一个宽大的Q波，几乎就能肯定是室速。

符合上面任一条就是室速，要是不幸一条都没找到，宽QRS心动过速你押宝是室速，这有80%的胜算机率。

注意虫哥的措辞，几乎肯定是，不是100%就是，心电图就是一门统计学，虫哥收集的病例里多得是符合上面3条但是不是室速的，当然这个是小概率事件。

OK。

打完收工，亲们现在就已经学成下山，可以仗剑闯江湖了（等等，书上一直说房室分离、什么夺获波，什么融合波这个虫哥为什么不讲？别急，如果亲们有兴趣，现在进入解说部分）。

现在来讲为什么！虫哥猜看完看完这个帖子，大致会有3类看法。

第一类人会说：简直胡来！这样做法误人子弟！恭喜你，能有这种看法，您一定是心电老鸟，但是鸟在高处不胜寒，这类人已经达到很高的高度，但是他有时会猜不到大家都想要些什么。

虫哥举个例子，前一段我们医院一个心电图老主任对规培生讲宽QRS波的鉴别诊断，虫哥也混进会场，老主任水平确实很高，一个半小时的课程，知识点如排山倒海般涌来。

虫哥听得如醉如痴，但是底下的一百多个规培生睡觉的睡觉，聊天的聊天，玩游戏的玩游戏，看小说的看小说，只有一个小妹妹从头到尾认真的做笔记，后来她问了虫哥一个很悲催的问题，是不是心率快的就叫室速？看来这不是一场双赢的游戏，老主任浪费了备课和讲解的时间，规培生浪费将近两个小时的听课时间，错就错在他不知道底下的学生需要什么。

室速诊断——Brugada 4步法展开全文【关键词】室性心动过速；室上性心动过速；宽QRS心动过速宽QRS心动过速是指心电图QRS波时限超过1１0ms的心动过速，其中约70％为室性心动过速（VT），30％为室上性心动过速（SVT）伴室内差异性传导（差传）。

鉴别两者的方法及心电图标准很多，其中由Brugada提出的4步鉴别诊断法（Brugada. Circulation. 1991）简单明了，临床应用较广泛。

【步骤(图A)】第1步：胸导联有无RS波形：胸前导联无一出现RS波形时诊断为VT，有RS波形者进入第2步鉴别；第2步：胸导联RS间期(R波起点至S波波谷)：只要有一个导联RS>100ms，即可诊断为VT，全部<100ms时进行第3步分析；第3步：房室分离：有房室分离时诊断为VT，否则进入第4步分析；第4步：V1~2及V６导联的QRS波形态：当出现VT特征性心电图表现（图B）时诊断为VT，不符合者为SVT伴差传。

【临床意义】Brugada 4步法对宽QRS波心动过速鉴别诊断的敏感性和特异性可达95％以上，但不适用于预激综合征合并逆向型房室折返性心动过速的鉴别诊断。

图A．Brugada 4步法图示；图B．V１~２及V６导联提示为室速的QRS波形态，原图不确切，具体如下：•对于RBBB型QRS波：V1呈单相R波、QR或RS，V6导联R<S、或呈单相R波、QS或QR，提示为VT；V1呈三相波群，V6呈三相波群或R>S，提示为SVT；•对于LBBB型QRS波：V1~2导联R波时相>30ms、或RS>60ms、或S波顿挫，V6呈QR或QS，提示为VT；V6导联呈单相R波提示为SVT。

全文修改自《诊断室速的Brugada 4步法（刘元生. 临床心电学杂志. 2007.）。