QRS波心动过速的鉴别诊断
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宽QRS波心动过速的鉴别诊断
本法 可靠 而 简便 ｌ 。总之 ， Ｑ Ｓ波心 动过 速 为 临床 心 宽 Ｒ
律 失常 急症 ， 常 见 的鉴别 诊断 难题 ， 误诊 采取 错误 的治 是 如 疗 措施 ． 常会造 成 严重 的后 果 。 组 ５ 本 ８例 患者 进行鉴 别诊 断 时通过 临床 医 生交 流 探讨 ， 细分 析 病 因 、 电图 表现 及 相 详 心 关 药 品诊 断 、 ｒｇ ｄ Ｂ ｕ ａａＰ阶梯 诊 断 ，明确 了 ４ ５例 为室 性心 动 过 速 ， １ 为 室 上性 心 动 过 速伴 差 异 传导 ， １例 ２例 为 室上 性 心 动 过速 伴预 激前 传 ， 而可更 好 地指 导 临床治 疗 ， 善 预后 。 从 改 因此 鉴别 诊 断 时应 综 合全 面的 分析 ， 同时 ， 临床 医 生应 不 断 提高 自身 的专 业水 平 ， 富诊疗 及 阅 图经 验 。 丰 （ 转第 １ ５页 ） 下 ６
况后 ， 快 接 触被 压迫 的肢 体 。在 解 除挤 压 前应 该 积极 给予 尽
根据 患者 受伤 的轻 重 和特 点分 别采 取 不 同的搬 运措 施 。 送 后 途 中严 密 观察 病情 变化 ， 时处 理危 及生 命 的情 况 和具 体 病 及 情 改 变 。注意 伤员 的意 识 、 孔对 光 反射 、 瞳 生命 体 征 的变 化 、 面 色 、 端循 环 ， 发现 变 化应 及 时处 理 ； 意保 持 各种 管 路 肢 如 注 的通 畅 。 密切 观察 病情变 化做 好记 录 ， 伤员 的后续 治疗提 供 为 信息 。同时搜集 详细资 料 ， 时向 院内反馈 现 场信 息 ， 及 根据 患 者 情况 要求 院 内做 好各 种抢 救措施 。注 意创 伤应 激 障碍 的干
宽 Ｑ Ｓ波 心 动 过 速 患者 ５ Ｒ ８例 ， ３ 男 ２例 ， ２ 女 ６例 ， 龄 为 年
窄qrs波心动过速的鉴别诊断要点
窄qrs波心动过速的鉴别诊断要点窄QRS波心动过速（narrow QRS complex tachycardia）是一种心律失常的类型，其QRS波宽度小于0.12秒。
在临床实践中，鉴别诊断窄QRS波心动过速的要点对于正确选择治疗和提高患者的预后至关重要。
本文将从不同的角度探讨窄QRS波心动过速的鉴别诊断要点，以帮助读者更好地理解和应用相关知识。
一、窄QRS波心动过速的定义窄QRS波心动过速是指QRS波的宽度小于0.12秒的心动过速。
通常包括窦性心动过速、房性心动过速、房室交界性心动过速等类型。
在鉴别诊断时，首先需要对心电图上的QRS波进行准确测量，以明确心动过速的类型。
二、窄QRS波心动过速的临床特征窄QRS波心动过速的临床特征通常包括心动过速的发作时间、持续时间、伴随症状等。
在患者就诊时，医生需要详细了解患者的病史，对心动过速的临床特征进行全面评估，以确定心动过速的类型和可能的原因。
三、窄QRS波心动过速的心电图特征窄QRS波心动过速的心电图特征是鉴别诊断的关键。
不同类型的心动过速在心电图上有着特异的表现，如窦性心动过速的P波形态规则、房性心动过速的P波未成对出现、房室交界性心动过速的P波可逆性改变等。
通过仔细观察和分析心电图特征，可以更准确地诊断窄QRS波心动过速的类型。
四、窄QRS波心动过速的鉴别诊断要点1. 注意心动过速发作的时间和持续时间，及时记录患者的症状和体征。
2. 仔细观察心电图上的P波形态、R波的高度和宽度、T波形态等特征，分析心动过速的类型。
3. 注意窄QRS波心动过速的可能原因，如代谢性因素、药物反应、心脏结构性疾病等，及时进行相关检查和评估。
4. 在鉴别诊断过程中，排除其他类型的心动过速，如室上性心动过速、室性心动过速等，以避免误诊和延误治疗。
五、窄QRS波心动过速的治疗及预后对于窄QRS波心动过速，及时准确的鉴别诊断对于选择合适的治疗方法至关重要。
一般而言，窄QRS波心动过速的治疗包括药物治疗、介入治疗和心脏起搏器植入等。
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
• 如果心房活动与心室活动无关 ( 即房室分离 ), 强烈提示室性心动过速 , 但并非绝 对 , 房室 交界性心动过速伴逆传二度阻滞也可见到房室分 离。反过来 ,1:1 房 室关系并不能排除室性心 动过速 , 因为它也 可能为室房 1:1 逆传 ( 图 187) 。
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• (3)V6 导联 S 波 >R 波 : 上文已提到 , 室速 时 V6 导联 85% 有深的 S 波 , 因此 ,V6 导联 的 S 波 振幅 >R 波振幅 , 或曰V6导联 R/S<1 时揭示为室速 ( 图 9)。
• 丑征
• 波群宽度 • 变体波形 • 心电轴
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丑征 • 宽 QRS 波心动过速伴有严重器质性心脏病时,例
如伴有多次心肌梗死,伴有严重心肌病(缺血性或 特发性)等,由于左心室的扩张或者心室室壁运动 功能障碍时，可在QRS波群出现丑征(ugly sign) 该征系 Moulton 等于1990年提出,测定时在有顿 挫的 QRS 波的最低点划一水平线 ,丑征线起于 最低点，止于该水平线QRS波群的交叉点。与当 两点间距离长于4Oms时,示此症为阳性, 提示室 内传导障碍严重,左室扩张及室壁运动不良。
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波群宽度
• QRS 波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。 Wellens 最早统计及研究的资料表明 ,当 QRS 波宽度 >140ms 时高度揭示为室速,即 69% 的室速患者的QRS波 宽度>140ms 。此后 , Akhtar等于 1988 年发表的研究 结果认为 , 左室室壁厚、心室扩大 , 室速呈类左束支 阻滞的图形时 ,QRS 波宽度应 >160ms, 而呈类右束支 阻滞图形时 ,QRS 波的宽度应 >140ms, 使这一诊断标 准更为准确。应用这一标准时应注意:
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• (3)V6 导联 S 波 >R 波 : 上文已提到 , 室速 时 V6 导联 85% 有深的 S 波 , 因此 ,V6 导联 的 S 波 振幅 >R 波振幅 , 或曰V6导联 R/S<1 时揭示为室速 ( 图 9)。
• 丑征
• 波群宽度 • 变体波形 • 心电轴
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丑征 • 宽 QRS 波心动过速伴有严重器质性心脏病时,例
如伴有多次心肌梗死,伴有严重心肌病(缺血性或 特发性)等,由于左心室的扩张或者心室室壁运动 功能障碍时，可在QRS波群出现丑征(ugly sign) 该征系 Moulton 等于1990年提出,测定时在有顿 挫的 QRS 波的最低点划一水平线 ,丑征线起于 最低点，止于该水平线QRS波群的交叉点。与当 两点间距离长于4Oms时,示此症为阳性, 提示室 内传导障碍严重,左室扩张及室壁运动不良。
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波群宽度
• QRS 波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。 Wellens 最早统计及研究的资料表明 ,当 QRS 波宽度 >140ms 时高度揭示为室速,即 69% 的室速患者的QRS波 宽度>140ms 。此后 , Akhtar等于 1988 年发表的研究 结果认为 , 左室室壁厚、心室扩大 , 室速呈类左束支 阻滞的图形时 ,QRS 波宽度应 >160ms, 而呈类右束支 阻滞图形时 ,QRS 波的宽度应 >140ms, 使这一诊断标 准更为准确。应用这一标准时应注意:
宽QRS波心动过速的鉴别诊断
宽QRS波心动过速的鉴别诊断作者：刘艳萍来源：《医学信息》2014年第06期心动过速是常见的心脏科急诊，对室上性心动过速（SVT）与室性心动过速（VT）的处理原则有很大差别，当心动过速发作时，如果QRS时限不宽，QRS波电轴正常时，SVT的诊断一般较易确定。
但存在宽QRS波时鉴别VT与SVT就比较困难，容易误诊。
由于宽QRS心动过速起源部位的诊断对治疗有重要意义，所以就宽QRS波心动过速的鉴别诊断方法进行学习。
1出现宽QRS波心动过速的几种可能宽QRS波心动过速最多见的仍然是VT。
还包括：①SVT伴有原先存在的束支阻滞；②与频率相关的SVT伴室内差异性传导；③房室附加束（Kent束）前传的折返性心动过速；④由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速。
宽QRS波心动过速诊断VT的条件还应包括：①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS 时限>140ms；④QRS波为右束支阻滞（RBBB）或左束支阻滞（LBB）样图形。
LBBB样图形时QRS时限>160ms才更有确诊VT的价值。
2 BBB样宽QRS心动过速中其V1和/或V2的R波起点至其S波最深处的时限>60ms提示VT的诊断，RS时限>70ms 时更具诊断VT的价值。
在伴有RBBB样宽QRS波心动过速中，如果V1导联呈三相波，则以SVT居多。
如果V6导联起始为负向Q波，随后R波高大，且R波幅度大于S波（R/S>1），也是较典型的SVT 伴功能性束支阻滞的心电图表现。
相反，如果V6导联起始为正向波，且R/S3 BBB样QRS波VT中①如果VT起源于前室间隔，V3导联的QRS波常为QR型，V6导联和标准I导联的Q波可以多样，电轴可以右偏也可以左偏。
V1导联QRS波呈qr型，V2导联呈qr或QS型也很常见。
标准I导联q波偶可很小甚至看不到，而V6导联常较大；②如果VT起源于左室前外侧壁，则无特异的形态，在V1导联的QRS波可表现为单向R波和qr波，在整个胸前导联QRS波变化很大，约占一半的病例在标准I导联出现Q波；③如果VT起源于心尖部，胸前导联V1-V6的R波幅度可表现为由小再变大的趋势。
阵发性心动过速的鉴别诊断
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3. QRS电轴： 额面电轴-90—-180度SVT伴差传少见 电轴不偏有利于SVT 电轴右偏对于鉴别诊断帮助不大 4. 频率： VT在100－220次/分 HR》220次/分1：1房扑可能性大或旁路前传房颤 HR150次/分首先考虑2：1传导房扑或SVT伴差传 5.节律： VT的R-R间期差异一般<50ms，房颤多》50ms QRS波节律明显不整，考虑房颤伴室内差传或束支阻滞， 以及从房室旁道下传 6.心室夺获或室性融合波: 确诊VT，但发生率较低 SVT伴差传时束支阻滞侧室早使QRS变窄，需与融合波鉴别
右束支阻滞型:V1导联QRS终末以正向波为主
左束支阻滞型：V1 导联QRS终末以负向波为主
窄QRS心动过速：
指QRS波群宽度<120ms,心率>100次/分的心动过速
3
宽QRS心动过速（WCT）的分类
1.室性或交界区以下的心动过速：起源于HIS分叉以 下（即左、右心室）的心动过速。占WCT的80%。包 括VT, 室扑，室性并行心律，扭转或双向型VT等 2.预激综合症伴部分或全部前向性传导的SVT 3.由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速 4.SVT伴原有束支或室内传导阻滞 5.SVT伴与频率相关的功能性室内差异性传导 6.SVT伴QRS波非特异性增宽(任何生理，病理及药物 因素，使QRS非特异增宽) 室速——80%，室上速伴束支阻滞或室内差传——15% 旁路前传的AVRT—＜5%
4
窄QRS波心动过速的分类
1、房室折返性心动过速（AVNRT） 2、房室结折返性心动过速（AVNRT） 3、房性心动过速（AT）,占5-18% a: 房内折返性心动过速（IART） b: 异位性房速（EAT） c: 房性自律性房速 4、非阵发性交界部心动过速 5、窦房折返性心动过速（SART） 6、心房扑动（atrial flutter, AFL） 7、心房颤动（atrial fibrillation, AF）
3. QRS电轴： 额面电轴-90—-180度SVT伴差传少见 电轴不偏有利于SVT 电轴右偏对于鉴别诊断帮助不大 4. 频率： VT在100－220次/分 HR》220次/分1：1房扑可能性大或旁路前传房颤 HR150次/分首先考虑2：1传导房扑或SVT伴差传 5.节律： VT的R-R间期差异一般<50ms，房颤多》50ms QRS波节律明显不整，考虑房颤伴室内差传或束支阻滞， 以及从房室旁道下传 6.心室夺获或室性融合波: 确诊VT，但发生率较低 SVT伴差传时束支阻滞侧室早使QRS变窄，需与融合波鉴别
右束支阻滞型:V1导联QRS终末以正向波为主
左束支阻滞型：V1 导联QRS终末以负向波为主
窄QRS心动过速：
指QRS波群宽度<120ms,心率>100次/分的心动过速
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宽QRS心动过速（WCT）的分类
1.室性或交界区以下的心动过速：起源于HIS分叉以 下（即左、右心室）的心动过速。占WCT的80%。包 括VT, 室扑，室性并行心律，扭转或双向型VT等 2.预激综合症伴部分或全部前向性传导的SVT 3.由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速 4.SVT伴原有束支或室内传导阻滞 5.SVT伴与频率相关的功能性室内差异性传导 6.SVT伴QRS波非特异性增宽(任何生理，病理及药物 因素，使QRS非特异增宽) 室速——80%，室上速伴束支阻滞或室内差传——15% 旁路前传的AVRT—＜5%
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窄QRS波心动过速的分类
1、房室折返性心动过速（AVNRT） 2、房室结折返性心动过速（AVNRT） 3、房性心动过速（AT）,占5-18% a: 房内折返性心动过速（IART） b: 异位性房速（EAT） c: 房性自律性房速 4、非阵发性交界部心动过速 5、窦房折返性心动过速（SART） 6、心房扑动（atrial flutter, AFL） 7、心房颤动（atrial fibrillation, AF）
宽QRS波群心动过速的诊断及鉴别诊断
李 刚 综述 ， 良海 审 校 陈
（ 州 医学 院 附 属 医院 心 内 科 ， 川 泸 州 ６６ Ｏ ） 泸 四 ４０ Ｏ
中 图分 类 号 Ｒ ４ ．． ５ ０４１
文献 标 识 码 Ａ
文章 编 号 １ ０ － ６ ９ ２ ０ ） － ４ ２ ０ ０ ０ ２ ６ （０ ６ ５ ０ ６ － ２
酮 、 鲁 卡 因胺 、 律 平 等 ） 普 心 中毒 等 不 同 原 因 引 起 ， 可 见 于 亦 健 康 的正 常 入 。 从 心 脏 电 生 理 机 制 方 面 可 将 宽 ＱＲＳ波 群 心 ． 动 过 速 分 为三 大 类 ： 室 性 心 动 过 速 ； 各 种 室 上 性 心 动 过 ① ②
诊 断 难 题 。各 种 类 型 宽 ＱＲＳ波 群 心 动 过 速 的病 因 和 预 后 存
在着 较大差异 ， 如果 误 诊 而 采取 错 误 的 治 疗措 施 ， 能 会 导 可
致严重 的致命性后果 。有学者曾对 １２例宽 ＱＲＳ波群心动 ２ ．
过 速 体 表 心 电 图进 行 回 顾性 分 析 ， 次 确 诊 为室 性 心 动 过 速 首
过速频率较快 者也可 以引起血流动力学障碍。所 以根据血流
动 力 学 的 影 响 来 判 断 宽 ＱＲ Ｓ波 群 心 动 过 速 的具 体 类 型 ， 仍
然 存 在着 一 定 的误 诊 率 。
３ 临床 体 表 心 电 图对 宽 ＱＲ Ｓ波 群 心 动 过 速 的 鉴 别
心律 失常急症 ， 也是心 内科医生和心 电图工作者常见的鉴别
９ ０年代 在 这 一 领 域 取 得 的 突破 性 进 展 目前在 临床 心 电图 。
病 史 对 宽 ＱＲＳ波 群 心 动 过 速 的 临 床 鉴 别 有 一 定 的 帮 ．
（ 州 医学 院 附 属 医院 心 内 科 ， 川 泸 州 ６６ Ｏ ） 泸 四 ４０ Ｏ
中 图分 类 号 Ｒ ４ ．． ５ ０４１
文献 标 识 码 Ａ
文章 编 号 １ ０ － ６ ９ ２ ０ ） － ４ ２ ０ ０ ０ ２ ６ （０ ６ ５ ０ ６ － ２
酮 、 鲁 卡 因胺 、 律 平 等 ） 普 心 中毒 等 不 同 原 因 引 起 ， 可 见 于 亦 健 康 的正 常 入 。 从 心 脏 电 生 理 机 制 方 面 可 将 宽 ＱＲＳ波 群 心 ． 动 过 速 分 为三 大 类 ： 室 性 心 动 过 速 ； 各 种 室 上 性 心 动 过 ① ②
诊 断 难 题 。各 种 类 型 宽 ＱＲＳ波 群 心 动 过 速 的病 因 和 预 后 存
在着 较大差异 ， 如果 误 诊 而 采取 错 误 的 治 疗措 施 ， 能 会 导 可
致严重 的致命性后果 。有学者曾对 １２例宽 ＱＲＳ波群心动 ２ ．
过 速 体 表 心 电 图进 行 回 顾性 分 析 ， 次 确 诊 为室 性 心 动 过 速 首
过速频率较快 者也可 以引起血流动力学障碍。所 以根据血流
动 力 学 的 影 响 来 判 断 宽 ＱＲ Ｓ波 群 心 动 过 速 的具 体 类 型 ， 仍
然 存 在着 一 定 的误 诊 率 。
３ 临床 体 表 心 电 图对 宽 ＱＲ Ｓ波 群 心 动 过 速 的 鉴 别
心律 失常急症 ， 也是心 内科医生和心 电图工作者常见的鉴别
９ ０年代 在 这 一 领 域 取 得 的 突破 性 进 展 目前在 临床 心 电图 。
病 史 对 宽 ＱＲＳ波 群 心 动 过 速 的 临 床 鉴 别 有 一 定 的 帮 ．
宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断---精品资料
宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断1．引言宽QRS波群心动过速系指心电图上QRS波群宽度≥120ms，频率大于100次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。
它是极为重要的心律失常急症，也是内科医生和心电图工作者常见的鉴别诊断难题，误诊率相当高[2]。
误诊原因进行探讨[3]：（1）未建立宽QRS波心动过速中80%为VT（室性心动过速）这一概念。
建立起一种概率概念对防止误诊是有益的。
除非有差异性传导的证据，否则不宜轻易诊断SVT（室上性心动过速）伴差异性传导。
（2）未对心电图进行全面分析。
具体方法上：心动过速时心电图图形符合Griffich所定义的束枝阻滞（BBB）图形者（表一）即诊断为SVT，反之则诊断为VT，简便易记忆。
表一 Griffich定义的BBB诊断标准V1 V6 右BBB rSR’型R’> r RS型 R﹥S Q波时限﹤140ms 振幅﹤20mm 在允许范围左BBB rS或QS型 r或Q波起始至S波最低点时限﹤70ms如将其与Brugada四步法联合使用，可提高诊断的特异性。
（3）过分关注房室分离这些特异性强而敏感性差的指标。
文献报道仅50%左右VT有房室分离现象，而体表心电图可识别者仅是其中之一半（25%），其余一半需要加用食管导联或心房内导管方可显示心房活动，证实房室分离。
当心率﹥160次/min，要确定P波存在与否长很困难。
此外，VT亦可发生在基本心率为房颤的患者中，而室上性夺获或室性融合波的出现亦仅5%左右，强调这些指标势必造成误诊。
（4）想当然地认为VT总是引起血液动力学障碍。
VT时血流动力学经常是稳定的，患者可无明显症状。
是否出现血流动力学障碍，更多的于心率、血压、基础心脏的程度、左心室功能相关。
此外，SVT时出现晕厥亦非少见。
显然依赖心动过速时是否出现血流动力学障碍来区分VT或SVT是不可靠的。
（5）未把患者作为一个整体来考虑。
病史、物理检查资料、以前心动过速发作时的心电图、窦性心律时的心电图对两者的鉴别诊断很有帮助。
室性心动过速
室性心动过速室性心动过速（室速）是指心室内快速而规则的激动，频率100－250次／分的宽QRS波心动过速。
室速有多种不同的分类方法，主要的分类方法有：按QRS波群的图形可分为: 单形性室速：每一阵发作中，QRS为同一形态。
多形性室速：同一阵发作中有两种或更多不同形态的QRS波群。
尖端扭转型室速：QT间期延长，每隔数个或十几个心动周期，QRS波群的主波方向向相反方向逆转一次。
按每阵连续发作的持续时间分为: 非持续性室速：每次发作小于30秒，无晕厥或严重血流动力学障碍。
持续性室速：每阵发作大于等于30秒，或虽未达30秒，病人已有意识丧失，需紧急电复律。
【入院评估】一、病史采集要点1．现病史详述起病过程：发作频度、持续时间、类型、有无突发突止特点，以及心动过速终止的方式。
主要症状如心悸、胸闷、气短、晕厥等及其经过。
心功能不全进展的情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。
注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状。
目前抗心律失常药物治疗情况，既往治疗的医嘱遵从情况。
2．既往史：有无高血压、冠心病等病史，有无应用洋地黄或抗心律失常药物，有无心脏手术史，是否存在电解质紊乱诱因，既往心电图是否存在长QT间期表现等。
3．个人史：叙述是否从事高空作业、驾驶等职业。
4．家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。
二、体格检查要点1．心脏体征：发作时心率快慢、节律，心尖搏动位置与范围，有无震颤、心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等的变化。
2．心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小，下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿罗音，第三心音或第四心音或奔马律。
三、诊断与鉴别诊断要点（一）诊断要点1.临床表现症状包括心悸，呼吸困难，心绞痛，头晕，接近晕厥或晕厥。
（2）体征包括颈静脉搏动，不规则的巨A波，S1强弱不等，低血压或心力衰竭的表现。
2.心电图特征连续发生的3个或以上的室性早搏为室速。
室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法
室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。
急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
室速的诊断标准是典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。
症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。
非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。
室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。
心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。
（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。
根据QRS波形态分为单形或多形室速。
（3）心室率通常为100~250次/分。
（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。
（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。
室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。
心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。
（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。
（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。
图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速鉴别宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。
1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。
若不稳定，直接电复律。
（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。
陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室速。
（3）通过12导联心电图寻找房室分离证据。
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断PPT课件
aVR导联上起始和终末40 ms呈正负双向波，它们的绝对 值总和用作vi 和vt值
aVR导联上垂直线与QRS波轮廓的交叉点为QRS波的起 点和终点
QRS波起点和终点及40 ms处交叉点用交叉标记 QRS波起始和终末40 ms内波形极性转换处用箭头标记 在QRS波起始40 ms内，从起点到箭头标记的谷底，波幅
胸前导联有RS波，任一导联的RS间期（R波 起点到S波的最低点）>100ms– 室速
（2）胸前导联QRS波的同向性
负向同向性—室速 正向同向性—室速;A型预激旁路前传
8
（3）V1和V6导联QRS波群的形态特征 V1的“标准”形态
RBBB：左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢 除极致终末向量指向右前
宽QRS波群心动过速心电图 的鉴别诊断
1
概念
指体表心电图QRS波群时限≥0.12s，心室率 >100次/分（bpm）的心动过速
发生机制分类
1、室上性心动过速并束支阻滞或室内差异传导 2、室上性心动过速并旁路前传 3、室性心动过速 4、起搏器介导性心动过速（PMT）
2
宽QRS波心动过速的临床鉴别要点
由于起始的缓慢传导，aVR导联上也可表现为以下几 种情况：
①起始部q波或r波的增宽； ②QS波下降支有顿挫或下降缓慢； ③Vi／Vt≤l
20
avR法则
宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例 ，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始 到波谷的下行起始段类型
21
Vi/Vt测量方法
10
Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
宽QRS心动过速鉴别
对于LBBB型的宽 QRS心动过速，
aVR导联上垂直线与QRS波轮廓的交叉点为QRS波的起 点和终点
QRS波起点和终点及40 ms处交叉点用交叉标记 QRS波起始和终末40 ms内波形极性转换处用箭头标记 在QRS波起始40 ms内，从起点到箭头标记的谷底，波幅
胸前导联有RS波，任一导联的RS间期（R波 起点到S波的最低点）>100ms– 室速
（2）胸前导联QRS波的同向性
负向同向性—室速 正向同向性—室速;A型预激旁路前传
8
（3）V1和V6导联QRS波群的形态特征 V1的“标准”形态
RBBB：左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢 除极致终末向量指向右前
宽QRS波群心动过速心电图 的鉴别诊断
1
概念
指体表心电图QRS波群时限≥0.12s，心室率 >100次/分（bpm）的心动过速
发生机制分类
1、室上性心动过速并束支阻滞或室内差异传导 2、室上性心动过速并旁路前传 3、室性心动过速 4、起搏器介导性心动过速（PMT）
2
宽QRS波心动过速的临床鉴别要点
由于起始的缓慢传导，aVR导联上也可表现为以下几 种情况：
①起始部q波或r波的增宽； ②QS波下降支有顿挫或下降缓慢； ③Vi／Vt≤l
20
avR法则
宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例 ，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始 到波谷的下行起始段类型
21
Vi/Vt测量方法
10
Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
宽QRS心动过速鉴别
对于LBBB型的宽 QRS心动过速，
宽QRS波心动过速分类及心电图识别
宽QRS心动过速鉴别：总结（2）
临床工作中遇到WCT患者应遵循的原则
❖ 没有一个十全十美的WCT心电图鉴别方法，经常需要综合多种方法 进行判断
❖ 体表心电图不能鉴别WCT时，最好的方法是心内电生理检查 ❖ 当WCT鉴别诊断困难时，处理原则是按照室速进行治疗 ❖ 当患者出现严重血流动力学障碍时（休克、意识障碍等），首要的
有助于鉴别的临床特征
合并MI、HF时高度提示VT
MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％ MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT
病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大 LVED↑、EF↓、左室壁运动↓支持VT 血液动力学不稳定（神志、意识、血压、尿量 、皮温等）支持VT
VT的心电图特殊表现
A-AVRT 4.RBBB/LBBB &
AT/ST/PSVT 5.PMT 6.心室起搏跟踪AT/AF 7.AT/ST/PSVT & 药物或
电解质引起QRS增宽
节律不规整 1.VF 2.TdP/多形性VT 3.WPW & Af 4.RBBB/LBBB &
AT/AF不等比下 传 5. Af & 差传 6.心室起搏跟踪Af 7.Af & 药物或电解 质引起QRS增宽
1. V4-6的QRS主波向下VT 2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT 3. QRS波群多于P波VT
Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523
Griffith流程（1994年）
❖ 除非满足SVT的简单标准条件，否则就诊断为VT SVT诊断标准： 1.呈LBBB型时，V1或V2呈rS或QS型，QRS波起点至
问题是抢救而不是鉴别诊断，最有效的治疗方法是同步直流电复律
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约占所有室速的10% 右室特发性室速多起源于右室流出道
(RVOT) 左室特发性室速多起源于左室间隔面
右室流出道特发性室速的心电图特征
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高幅R形态（仅此一条
即可确诊流出道室速，包括左室流出道室 速） 胸导联QRS呈典型的左束支传导阻滞形态 Ⅰ导联QRS形态与室速在右室流出道的位置有
<140ms，V1呈rSR′型。 注：(1) 用于左室室速的诊断(2) 不适用于室上性 心动过速伴预激综合征。
(二) Kindwall流程(1988年)
V1或V2导联 r波≥30 ms，这是室性激动在心肌内传导缓慢
之故。 V1或V2导联 S波下降支出现切迹。 V1或V2导联 QRS波群起点到S波最低点的间距RS>60 ms。 V6 有Q波。 QRS波时限≥ 160 ms
心动过速的频率：无价值 心动过速的规整性：注意预激伴房颤 类左束支阻滞的图形时，QRS波宽度应≥160ms，
呈类右束支阻滞时，QRS波宽度应≥140ms ，QRS 波>200ms时，几乎可以肯定为室速 电轴左偏或右偏,倾向VT；额面电轴极度右偏,位 于 “无人区”，几乎仅见于室速 胸前导联QRS同向性高度提示VT
100%，敏感性是20% ）
●描记十二导联心电图
●长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图
●逆行P波数量少于QRS波数量
ST-T形态不规整提示房室分离 ●心室夺获和室性融合波 ●食管导联
●
ECG长条记录有助于发现VA分离
VA分离的间接征象－ST-T不规整
VT时CB和FB机制示意图
心电图分析-2
MI+宽QRS心动过速→VT的可能性为98％
病史愈长（>3yrs）→SVT可能性愈大。
体检重点
寻找房室分离的体征
颈静脉 “炮A波” S1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等 心电监测下行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止→SVT 显露房扑/房颤
心电图分析-1
寻找房室分离（诊断室速的特异性是
关（低幅多相—ROVT间隔部，呈R形态—ROVT 游离壁部）
起源于右室流出道的VT-1
起源于右室流出道的VT-2
左室间隔面特发性室速的心电图特征
起源于His-Purkinye系统的左后分支区域
V1导联呈右束支传导阻滞形态 QRS宽度多在0.11~0.14秒
电轴左偏或极度右偏
可有室房分离或非固定1：1关系
VT
本例宽QRS心动过速为: ROVT-VT
本例宽QRS心动过速为: AF经房室旁路前传
本例宽QRS心动过速为: VT
本例宽QRS心动过速为:SVT伴差传
本例宽QRS心动过速为: SVT伴LBBB
谢谢!
以上流程：房室分离
左、右室速时QRS波的图形特征
aVR单导联诊断的4步流程(2008年）
第一步QRS波起始波为R波
临床评价
482例：146例QRS起始波R波，144例VT,
2例SVT。 检出室速的敏感性38.9%，特异性98.2%，正 确诊断率98.6%。
第二步：QRS波起始r或q波＞40ms
观察V1和V6导联的QRS形态
对于RBBB型宽QRS心动 过速，V1呈左兔耳征 或双向波对诊断VT特 异性极高
﹢
→VT
本例宽QRS心动过速为: VT
本例宽QRS心动过速为: VT
本例宽QRS心动过速为:
VT
本例宽QRS心动过速为: ILVT
本例宽QRS心动过速为: SVT经房室旁路前传
本例宽QRS心动过速为:
动过速
80%室性心动过速（起源于His束以下） 室上性心动过速（起源于His束以上）
室上速伴差传 束支阻滞 旁路前传
分叉
其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）
宽QRS心动过速发生机制示意图
病史的价值
作用是提供诊断线索
最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
①多导联同步记录心电图;
②要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起
点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, 可 选QRS 波始点及终点明确的某一导联, 从此点划 直线以确定多导联的始、终点; ③选择QRS 波呈双相或多相波的导联, 其R波要高, S 波又深的导联。以选择胸导为主, 多选用V3 导 联, 次之为V5, 再次之为V2。个别也可选用肢体导 联; ④ Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。
QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过 40度。 ① aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下， LBBB时呈QS或qR型诊断为VT； ② QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均 阴性诊断为SVT 。 如果一个标准符合可能为室速，如果3到4个符合 则基本肯定为室速。
Griffith所定义的典型BBB诊断标准
第四步：Vi/Vt≤1
临床评价
225例：129例 Vi/Vt≤1，117 例VT，12例
SVT；96例Vi/Vt＞1， 84 例SVT，12例VT。 检出室速的敏感性90.7%，特异性95%，正 确诊断率89.3%
存在问题
盲区 预激性心动过速
Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后
Vi/Vt≤1
Vi/Vt诊断标准的原理
Vi: QRS波初始40ms的除极速度
Vt: QRS波终末40ms的除极速度 方法 测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始
40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化，计算 起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比 （Vi/Vt）。 机制 室速：除极先慢后快 室上速：除极先快后慢
不能完全排除SVT伴差传，只是SVT合并
“RBBB+左前分支阻滞”这种特殊差传的机 会少
起源于左室间隔面的特发性VT-1
起源于左室间隔面的特发性VT-2
起源于左室间隔面的特发性VT-3
起源于左室间隔面的特发性VT-4
起源于左室间隔面的特发性VT-5
宽QRS心动过速的诊断思路
粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形
±180 °
无人 区
-30 ° 中度
左偏 轻度 左偏
+30°
+120°
轻度或 中度右偏
+90 °
电轴极度右偏－几乎肯定为VT
胸前导联负向同向性－100%VT
胸前导联正向同向性:绝大多数是VT
胸前导联正向同向性:少数情况下为SVT
宽QRS波心动过速诊断流程
1.Wellens方案 --------- 1978 2.Kindwall方案 ------- 1988 3.Brugada方案 -------- 1991 4.Griffith 方案-------- 1991 5.Vereckei 方案1------- 2007 6.Vereckei 方案2 ------ 2008
●胸前导联QRS波是否具有同向性 ●额面电轴是否极度右偏
●是否为特发性室速
●是否为房颤经旁路前传
寻找房室分离的证据 胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否
＞100ms
观察V1和V6导联的QRS形态
对于LBBB型的 宽QRS心动过 速，牢记提示 VT诊断的V1或 V2的形态
诊断VT的敏感 性为87%，特异 性为100%
Brugada流程图１
是
RS型指真正的
V1-V6
均无RS图形 否 RS间期＞100ms 否
RS波，不是QR， VT QRS，R或rsR’ 是
RS间期指R波
至S波最低点， 不是S波终点
VT
房室分离
是
VT 是 VT
否
V1－V2与V6符合VT图形
否 SVT伴室内差异性传导
Brugada流程（1991年）
房室分离
（与预激性心动过速相鉴别）
左/右束支阻滞V1的标准形态
(一) Wellens流程（1978年）
QRS时限>140ms 电轴左偏超过－30° 房室分离与室性夺获 V1 呈RS或RSr′（兔耳型），V6 呈rS或QS型， R/S<1。
室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间
临床评价
336例：符合QRS波起始r或q波＞40ms标准
74例，65例VT，9例SVT。 检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%， 正确诊断率87.8% 。
第三步：QRS波起始部有顿挫
临床评价
262例：37例QRS波起始部有顿挫，32 例
VT，5例SVT。 检出室速的敏感性19.9%，特异性95%，正 确诊断率86.5% 。
注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准
中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著 减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也 有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物 所致的影响。
(三) Griffith流程（1991年）
提示室速的变量：心梗病史、aVF 和胸导联的
4步流程 胸前导联无RS型QRS波 RS间期＞100ms 房室分离 具有室速QRS波的特征
Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、
双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤 其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。
3步流程 V4~V6导联以负向波为主 V4~V6导联有qR波
半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻 近希一浦系统的VT等情况可影响Vi／Vt测 定。 病人的构成
同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。
临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处
(RVOT) 左室特发性室速多起源于左室间隔面
右室流出道特发性室速的心电图特征
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高幅R形态（仅此一条
即可确诊流出道室速，包括左室流出道室 速） 胸导联QRS呈典型的左束支传导阻滞形态 Ⅰ导联QRS形态与室速在右室流出道的位置有
<140ms，V1呈rSR′型。 注：(1) 用于左室室速的诊断(2) 不适用于室上性 心动过速伴预激综合征。
(二) Kindwall流程(1988年)
V1或V2导联 r波≥30 ms，这是室性激动在心肌内传导缓慢
之故。 V1或V2导联 S波下降支出现切迹。 V1或V2导联 QRS波群起点到S波最低点的间距RS>60 ms。 V6 有Q波。 QRS波时限≥ 160 ms
心动过速的频率：无价值 心动过速的规整性：注意预激伴房颤 类左束支阻滞的图形时，QRS波宽度应≥160ms，
呈类右束支阻滞时，QRS波宽度应≥140ms ，QRS 波>200ms时，几乎可以肯定为室速 电轴左偏或右偏,倾向VT；额面电轴极度右偏,位 于 “无人区”，几乎仅见于室速 胸前导联QRS同向性高度提示VT
100%，敏感性是20% ）
●描记十二导联心电图
●长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图
●逆行P波数量少于QRS波数量
ST-T形态不规整提示房室分离 ●心室夺获和室性融合波 ●食管导联
●
ECG长条记录有助于发现VA分离
VA分离的间接征象－ST-T不规整
VT时CB和FB机制示意图
心电图分析-2
MI+宽QRS心动过速→VT的可能性为98％
病史愈长（>3yrs）→SVT可能性愈大。
体检重点
寻找房室分离的体征
颈静脉 “炮A波” S1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等 心电监测下行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止→SVT 显露房扑/房颤
心电图分析-1
寻找房室分离（诊断室速的特异性是
关（低幅多相—ROVT间隔部，呈R形态—ROVT 游离壁部）
起源于右室流出道的VT-1
起源于右室流出道的VT-2
左室间隔面特发性室速的心电图特征
起源于His-Purkinye系统的左后分支区域
V1导联呈右束支传导阻滞形态 QRS宽度多在0.11~0.14秒
电轴左偏或极度右偏
可有室房分离或非固定1：1关系
VT
本例宽QRS心动过速为: ROVT-VT
本例宽QRS心动过速为: AF经房室旁路前传
本例宽QRS心动过速为: VT
本例宽QRS心动过速为:SVT伴差传
本例宽QRS心动过速为: SVT伴LBBB
谢谢!
以上流程：房室分离
左、右室速时QRS波的图形特征
aVR单导联诊断的4步流程(2008年）
第一步QRS波起始波为R波
临床评价
482例：146例QRS起始波R波，144例VT,
2例SVT。 检出室速的敏感性38.9%，特异性98.2%，正 确诊断率98.6%。
第二步：QRS波起始r或q波＞40ms
观察V1和V6导联的QRS形态
对于RBBB型宽QRS心动 过速，V1呈左兔耳征 或双向波对诊断VT特 异性极高
﹢
→VT
本例宽QRS心动过速为: VT
本例宽QRS心动过速为: VT
本例宽QRS心动过速为:
VT
本例宽QRS心动过速为: ILVT
本例宽QRS心动过速为: SVT经房室旁路前传
本例宽QRS心动过速为:
动过速
80%室性心动过速（起源于His束以下） 室上性心动过速（起源于His束以上）
室上速伴差传 束支阻滞 旁路前传
分叉
其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）
宽QRS心动过速发生机制示意图
病史的价值
作用是提供诊断线索
最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
①多导联同步记录心电图;
②要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起
点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, 可 选QRS 波始点及终点明确的某一导联, 从此点划 直线以确定多导联的始、终点; ③选择QRS 波呈双相或多相波的导联, 其R波要高, S 波又深的导联。以选择胸导为主, 多选用V3 导 联, 次之为V5, 再次之为V2。个别也可选用肢体导 联; ④ Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。
QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过 40度。 ① aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下， LBBB时呈QS或qR型诊断为VT； ② QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均 阴性诊断为SVT 。 如果一个标准符合可能为室速，如果3到4个符合 则基本肯定为室速。
Griffith所定义的典型BBB诊断标准
第四步：Vi/Vt≤1
临床评价
225例：129例 Vi/Vt≤1，117 例VT，12例
SVT；96例Vi/Vt＞1， 84 例SVT，12例VT。 检出室速的敏感性90.7%，特异性95%，正 确诊断率89.3%
存在问题
盲区 预激性心动过速
Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后
Vi/Vt≤1
Vi/Vt诊断标准的原理
Vi: QRS波初始40ms的除极速度
Vt: QRS波终末40ms的除极速度 方法 测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始
40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化，计算 起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比 （Vi/Vt）。 机制 室速：除极先慢后快 室上速：除极先快后慢
不能完全排除SVT伴差传，只是SVT合并
“RBBB+左前分支阻滞”这种特殊差传的机 会少
起源于左室间隔面的特发性VT-1
起源于左室间隔面的特发性VT-2
起源于左室间隔面的特发性VT-3
起源于左室间隔面的特发性VT-4
起源于左室间隔面的特发性VT-5
宽QRS心动过速的诊断思路
粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形
±180 °
无人 区
-30 ° 中度
左偏 轻度 左偏
+30°
+120°
轻度或 中度右偏
+90 °
电轴极度右偏－几乎肯定为VT
胸前导联负向同向性－100%VT
胸前导联正向同向性:绝大多数是VT
胸前导联正向同向性:少数情况下为SVT
宽QRS波心动过速诊断流程
1.Wellens方案 --------- 1978 2.Kindwall方案 ------- 1988 3.Brugada方案 -------- 1991 4.Griffith 方案-------- 1991 5.Vereckei 方案1------- 2007 6.Vereckei 方案2 ------ 2008
●胸前导联QRS波是否具有同向性 ●额面电轴是否极度右偏
●是否为特发性室速
●是否为房颤经旁路前传
寻找房室分离的证据 胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否
＞100ms
观察V1和V6导联的QRS形态
对于LBBB型的 宽QRS心动过 速，牢记提示 VT诊断的V1或 V2的形态
诊断VT的敏感 性为87%，特异 性为100%
Brugada流程图１
是
RS型指真正的
V1-V6
均无RS图形 否 RS间期＞100ms 否
RS波，不是QR， VT QRS，R或rsR’ 是
RS间期指R波
至S波最低点， 不是S波终点
VT
房室分离
是
VT 是 VT
否
V1－V2与V6符合VT图形
否 SVT伴室内差异性传导
Brugada流程（1991年）
房室分离
（与预激性心动过速相鉴别）
左/右束支阻滞V1的标准形态
(一) Wellens流程（1978年）
QRS时限>140ms 电轴左偏超过－30° 房室分离与室性夺获 V1 呈RS或RSr′（兔耳型），V6 呈rS或QS型， R/S<1。
室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间
临床评价
336例：符合QRS波起始r或q波＞40ms标准
74例，65例VT，9例SVT。 检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%， 正确诊断率87.8% 。
第三步：QRS波起始部有顿挫
临床评价
262例：37例QRS波起始部有顿挫，32 例
VT，5例SVT。 检出室速的敏感性19.9%，特异性95%，正 确诊断率86.5% 。
注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准
中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著 减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也 有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物 所致的影响。
(三) Griffith流程（1991年）
提示室速的变量：心梗病史、aVF 和胸导联的
4步流程 胸前导联无RS型QRS波 RS间期＞100ms 房室分离 具有室速QRS波的特征
Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、
双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤 其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。
3步流程 V4~V6导联以负向波为主 V4~V6导联有qR波
半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻 近希一浦系统的VT等情况可影响Vi／Vt测 定。 病人的构成
同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。
临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处