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心肌损伤标志物简答题心肌损伤标志物是指在心肌受损或心肌细胞死亡时会释放到血液中的生物标志物，用于诊断心肌梗死或其他心肌损伤的存在和程度。
以下是常见的心肌损伤标志物：1.肌钙蛋白（cardiac troponin）：肌钙蛋白是一类心肌细胞特异性蛋白质，包括肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T（cTnT）。
它们在心肌细胞受损后迅速释放到血液中，是目前诊断心肌损伤最常用的标志物。
2.乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）：乳酸脱氢酶是一种心肌细胞和其他组织中存在的酶。
在心肌损伤后，LDH会释放到血液中，尤其是LDH的亚型LDH1。
但由于它也存在于其他组织中，所以对于心肌损伤的特异性较低。
3.肌酸激酶（creatine kinase，CK）及其同工酶（isoenzymes）：CK是一种在心肌细胞中存在的酶，包括CK-MM（肌肉型）、CK-MB（心肌型）和CK-BB（脑型）等同工酶。
心肌损伤时，CK-MB的升高通常会与心肌梗死相关。
除这些常见的标志物外，还有一些其他的心肌损伤标志物，如心肌肌红蛋白（myoglobin）、高敏C-反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、心钙蛋白（heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP）等。
这些标志物可以通过血液检测来评估心肌损伤的存在和程度。
心肌损伤标志物的释放和升高程度与心肌损伤的严重程度相关，但也可能受到其他因素的影响。
因此，在解读心肌损伤标志物的结果时，应综合考虑患者症状、体征和其他临床检查结果，以综合判断心肌损伤的情况。
心肌损伤的生化标志物一、酶学标志物二、肌红蛋白、肌钙蛋白检查三、钠尿肽（BNP/NT-proBNP）的临床应用急性缺血性心脏病典型的病例可以根据病史、症状及心电图（ECG）的特殊改变进行诊断。
大量的临床实践发现，约有25%的急性心肌梗死（AMI）患者发病早期没有典型的临床症状；约50%左右的AMI患者缺乏ECG的特异改变。
在这种情况下心肌损伤生化标志物的检测在诊断AMI时尤为重要。
AMI后梗死部位心肌细胞内的化学物质将释放到外周血中，通过对这些化学物质的测定可诊断AMI。
决定一种标志物血浓度变化的因素有：该物质的分子大小。
在细胞内的分布（胞浆中的小分子蛋白较结构蛋白更易进入血液循环）、释放率、清除率和心肌特异性等。
典型的AMI心肌损伤标志物改变随发作时间的推移呈现典型的变化。
酶学标志物七十年代至九十年代初，最常用的心肌损伤诊断标志物为心肌酶谱，即：CK/CK-MB，LD/LD1，AST。
九十年代以后，发现了一些早期诊断的标志物和特异性和敏感度均较佳的确定性标志物，血清酶学标志物因为特异性不高，AMI后出现异常的时间相对较晚，目前在AMI诊断中已逐渐少用以致基本不再应用。
（一）肌酸激酶（CK）1.概况肌酸激酶分子量为86KD，广泛存在于细胞浆和线粒体中，该酶催化体内ATP与肌酸之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。
人体三种肌肉组织（骨骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量CK，肝、胰、红细胞等CK 的含量极少。
胞浆CK的酶蛋白部分由两个亚基组成，不同亚基组合成三种同工酶：CK-MM，CK-MB，CK-BB。
CK在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在，常用于这些疾病的诊断。
血清中CK的测定方法是连续监测法。
2.参考值男：80～200U/L女：60～140U/LCK水平受到性别、年龄、种族、生理状态的影响。
在确定参考值时应注意不同“正常人群”的情况。
3.临床意义（1）当发生AMI时，CK活性在3～8小时升高，峰值在10～36h之间。
本章考点：1.酶学检查（1）急性心肌梗死时心肌酶及标志蛋白的动态变化（2）肌酸激酶及同工酶和同工酶亚型、乳酸脱氢酶及同工酶检查在心肌损伤诊断中的临床意义及方法评价2.肌钙蛋白、肌红蛋白检查及BNP／Ntpro-BNP（1）肌钙蛋白T和I的测定及其在心肌损伤诊断中的临床意义（2）肌红蛋白测定及其在心肌损伤诊断中的临床意义（3）在诊断心肌梗死和进行溶栓治疗时，综合考虑应选择的试验及其临床意义（4）BNP／Ntpro-BNP临床应用急性缺血性心脏病在欧美国家具有很高的死亡率，我国近年来有明显增加的趋势。
典型的病例可以根据病史、症状及心电图（ECG）的特殊改变进行诊断。
大量的临床实践发现，约有25%的急性心肌梗死（AMI）患者发病早期没有典型的临床症状；约50%左右的AMI患者缺乏ECG的特异改变。
在这种情况下急性缺血性心肌损伤生化标志物的检测在诊断AMI时尤为重要，尤其是AMI早期或临床症状不典型、ECG未出现明显改变的心肌梗死，如内膜下MI 的诊断，并可及时指导、监测溶栓治疗和对预后进行判断，降低AMI后的死亡率。
基于AMI后梗塞部位心肌细胞内的化学物质将释放到外周血中病理生理改变，通过对这些化学物质的测定可诊断AMI。
决定一种标志物血浓度变化的因素有该物质的分子大小、在细胞内的分布（胞浆中的小分子蛋白较结构蛋白更易进入血循环）、释放率、清除率和心肌特异性等。
典型的AMI心肌损伤标志物改变随发作时间的推移而呈现典型的变化（表3-9-1）：表3-9-1 急性心肌缺血损伤标记物一、酶学标志物七十年代至九十年代初，最常用的心肌损伤诊断标志物为心肌酶谱，即：肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK—MB），乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶（LD1），天门冬氨酸转移酶（AST）。
九十年代以后，AMI生化标志物研究非常活跃，发现了一些早期诊断的标志物和特异性和敏感度均较佳的确定性标志物，明显地增强了血清生化标志物在AMI早期诊断和病情监测中的作用。
心肌损伤标志物检验心肌损伤标志物检验是一种常见的临床检查项目，用于判断心脏是否存在损伤和疾病。
这个检验是通过对血液中心肌特异性蛋白质和酶的测量来进行的。
在正常情况下，这些蛋白质和酶都不会存在于血液中，但当心肌受损时，它们会通过血流释放到血液中，从而成为心肌损伤的标志物。
常见的心肌损伤标志物肌红蛋白（Myoglobin）肌红蛋白是在心肌受损后最早能够被检测到的标志物之一。
它是一种蛋白质，广泛存在于骨骼肌和心肌中。
当心肌细胞受损时，肌红蛋白会从心肌细胞中释放，并快速进入到血液中。
因此，肌红蛋白的检测可用于早期监测急性冠脉综合征（ACS）的预后。
肌酸激酶（CK）肌酸激酶（CK）是一种在骨骼肌组织、心肌组织和其他组织中存在的酶类。
当这些组织受损时，CK会被释放到血液中。
因此，CK的检测可以用于检测心肌损伤，包括急性心肌梗死。
肌钙蛋白（cTn）肌钙蛋白(cTn)是一种高度特异性的心肌标志物，由于释放到血液中的cTn不存在于正常血液中，因此被称为心肌特异性标志物。
在心肌细胞受损时，cTnI和cTnT（两种常见形式）从心肌细胞中释放，可用来检测急性心肌梗死、稳定性心绞痛和其他心血管疾病。
心肌损伤标志物检验的操作和结果分析心肌损伤标志物检验主要是通过血样取自患者的静脉或足背的动脉来完成的，一般情况下即采用标准化的化学发光免疫分析法或者酶联免疫分析进行检测。
在分年龄性别等典型人群样本中，心肌损伤标志物的正常检测结果是在其对应的参考值范围内检测出来的。
在未受损肌肉的情况下，这些标志物通常不会存在于血液中。
当存在心肌损伤或心脏疾病时，这些标志物的水平就会升高，并由此反映心肌损伤的严重程度。
需要注意的是，不同的标志物在不同情况下对心肌损伤的敏感度和特异性不同。
科学合理地选择心肌损伤标志物的检测有助于提高诊断的准确度。
心肌损伤标志物检验是临床常规检查中的一个重要项目，可以用来监测心肌疾病的发展和处理效果。
通过对不同标志物的检测，可以更准确地判断病情的严重程度和预后。
心肌缺血的客观证据
心肌缺血 (Ischemia) 是由于冠状动脉供血不足导致心肌缺氧的
病理过程。
以下是一些客观证据，可用于诊断心肌缺血的临床指标。
1. 心电图 (Electrocardiogram, ECG)：心肌缺血时，ECG 可显
示特定的改变。
例如，ST 段压低或抬高，T 波倒置和Q 波改变，这些变化与心肌缺血相关。
2. 血液标志物：当心肌细胞受损时，会释放一些特定的生物标志物。
常用的心肌损伤标志物包括心肌肌钙蛋白 (Cardiac Troponin)、肌红蛋白 (Myoglobin) 和肌酸激酶 (Creatine Kinase) 等。
这些标志物的水平可以通过血液检测来确定心肌缺血的程度和严重性。
3. 心脏超声检查 (Echocardiogram)：心脏超声可以通过观察心
脏结构和功能来评估心肌缺血的影响。
它可以检测到心脏壁运动异常、收缩功能下降、心肌梗死后的瘢痕形成等。
4. 化学诱发试验 (Chemical stress test)：在心肌缺血患者中进行
化学诱发试验可以提供心脏对负荷的反应。
常用化学药物如多巴酚丁胺 (Dobutamine) 或腺苷 (Adenosine) 用于模拟心脏负荷，通过观察心电图和心脏超声图的变化，以评估心肌的供血情况。
总而言之，心电图、血液标志物、心脏超声检查和化学诱发试验等客观证据，可用于评估和确认心肌缺血的存在和程度。
心肌损伤标志物及其应用心肌损伤标志物的类型心肌损伤标志物主要有肌钙蛋白T（troponinT）、肌钙蛋白I （troponinI）、肌酸激酶同工酶质量（CK-MBmass）和肌红蛋白（myoglobin）。
● 肌钙蛋白：心肌细胞膜完整时，心肌肌钙蛋白不会透出细胞膜进入血循环，只有当心肌细胞膜破坏时，肌钙蛋白才能释放入血。
血循环中肌钙蛋白的浓度与心肌受损的程序呈正比，且具有长达15天的半衰期，是回顾性检测的最佳指标。
● 肌红蛋白：心肌细胞损伤时，Mb是最早进入血液的生物的标志物，其扩散入血的速度比CK-MBmass或cTnI/cTnT更快。
但因肌红蛋白在骨骼肌中也有表达，故骨骼肌损伤时也可有大量肌红蛋白释放，其不具有心肌特异性。
● 酶：CK为细胞内重要的能量代谢酶，以肌细胞中最；其亚型CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，一直是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶，但长期以来用免疫抑制法测定酶活性的干扰因素很多，检测的敏感性、特异性均大受影响，用化学发光方法测定CK-MB的质量可不受酶活性的影响，直接检测CK-MB分子的浓度，能敏感、特异地为临床提供帮助。
肌红蛋白的应用肌红蛋白是用于心肌损伤的早期标志物。
由于其为小分子物质，在急性心肌梗死（AMI）时可快速入血，故在AMI发生的1.5～6h内，通过动态检测二次血清肌红蛋白水平可早期诊断是否有急性心肌梗死发生。
如第二次检测值明显高于第一次检测值，则具有极高的阳性预报价值；如动态检测二次测定值间无差异，则具有100%的阴性预报价值，排除急性心肌梗死的可能性。
但应注意的是，严重休克、严重的广泛性创伤、终末期肾功能不全、心肌炎、急性感染、肌炎或肌病时肌红蛋白均可能升高。
因而应注意与急性心肌梗死进行鉴别诊断。
由于肌红蛋白的窗口时间最短，仅为3～4天，故在疾病发生后该指标不能用于回顾性分析。
心肌钙蛋白的应用●诊断是诊断急性心肌梗死的高特异性和高敏感性的确诊标志物。
心肌损伤标志物心肌损伤标志物分类及测定~~反应心肌缺血损伤的主要生物化学标志物包括心肌酶及心肌蛋白等，前者有血清天门冬氨酸转氨酶、血清乳酸脱氢酶及其同工酶、血清肌酸激酶及其同工酶；后者有肌钙蛋白、肌红蛋白等。
血清天门冬氨酸转氨酶天门冬氨酸转氨酶（AST）又称谷草转氨酶（GOT），广泛分布于人体各组织。
肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富。
红细胞AST约为血清的10倍，轻度溶血会使测定结果升高。
（1）参考值：<40U/L（37℃），通常采用酶偶联速率法。
（2）临床意义：AST在急性心肌梗死发生后6～12小时升高，24～48小时达峰值，持续5天或1周，随后降低。
因为AST 不具备组织特异性，故单纯的AST升高不能诊断心肌损伤。
血清乳酸脱氢酶及其同工酶乳酸脱氢酶（LD）是葡萄糖无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的关键酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、红细胞、血小板等组织细胞的胞质和线粒体中。
LD是分子量135KD的四聚体，由M型和H型亚单位构成5种同工酶：H4（LD1）、MH3（LD2）、M2H2（LD3）、M3H（LD4）、M4（LD5）。
（1）参考值：①乳酸脱氢酶：丙酮酸为底物时，200～380U/L；乳酸为底物时，109～245U/L。
②LD1为28.4%±5.3%，LD2为41.0%±5.0%，LD3为19.0%±4.0%，LD46.6%±3.5%，LD5为4.6%±3.0%。
乳酸脱氢酶常用速率法检测其总活性，而其同工酶常用电泳法测定。
（2）临床意义：发生心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞质内物质外漏到细胞间液及外周血中。
乳酸脱氢酶及其同工酶LD1在急性心肌梗死发作后8～12小时开始升高，48～72小时达高峰，7～12天恢复正常。
连续测定乳酸脱氢酶，对于就诊较迟，肌酸激酶已恢复正常的急性心肌梗死患者有一定的参考价值。
血清肌酸激酶肌酸激酶（CK）是心肌中重要的能量调节酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸和ADP，肌酸激酶主要分布在骨骼肌和心肌，其次为脑组织的细胞质和线粒体。
心肌缺血及其损伤标志物简介
发表时间：2019-08-16T10:24:42.777Z 来源：《中国保健营养》2019年第3期作者：周凤莲[导读] 心脏是人体最重要的器官之一，它和动脉、静脉、毛细血管组成机体的循环系统，是血液循环的动力器官，其节律的收缩和舒张，使血液在血管里循环流动，保证各器官和组织得到充分的血液供应，以获得氧和各种营养物质，并带走代谢的终产物如二氧化碳、尿素和尿酸等，
（资阳市人民医院检验科四川资阳 641300）
【中图分类号】R473.52 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）03-0053-01心脏是人体最重要的器官之一，它和动脉、静脉、毛细血管组成机体的循环系统，是血液循环的动力器官，其节律的收缩和舒张，使血液在血管里循环流动，保证各器官和组织得到充分的血液供应，以获得氧和各种营养物质，并带走代谢的终产物如二氧化碳、尿素和尿酸等，使细胞维持正常的代谢和功能。
心肌损伤是指伴心肌细胞坏死的疾病，多由心脏缺血所致，包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）、心绞痛和心肌炎等，其中急性心肌梗死是冠心病发展到严重阶段的一种类型，在我国发病率逐年增加，是临床上常见的急危重症之一，及早诊断和治疗是提高疗效、改善预后的关键。
其诊断除根据临床症状和体征外，主要依靠实验室检查。
心肌损伤标志物是指当心肌细胞损伤时，可大量释放到血液中的特异性物质，检测其在血中浓度的变化可反映心肌损伤及其程度，可以为急性心肌梗死及其他伴有心肌损伤疾病的早期诊断、疗效观察提供极有价值的信息，同时也是目前临床评估病情和判断预后的灵敏指标。
目前临床上反映心肌缺血损伤的主要生化标志物包括心肌酶和心肌蛋白。
1 心肌酶谱
1.1 血清天门冬氨酸转氨酶天门冬氨酸转氨酶（AST)又叫谷草转氨酶（GOT)，广泛分布于人体各组织，肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内均含量丰富，红细胞内AST约为血清的10倍，溶血会使其测定结果偏高。
在急性心肌梗死发生后6-12小时血清AST水平升高，24-48小时达到峰值，大概持续5天到1周，随后会降低。
由于其不具备组织特异性，敏感性也不高，其单纯升高不能诊断心肌损伤，当今学术界已不主张将其用于急性心肌梗死的诊断。
1.2 血清乳酸脱氢酶及其同工酶乳酸脱氢酶（lactate de hydrogenase,LD）是葡萄糖无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、红细胞、血小板等组织细胞的胞质和线粒体中。
发生心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞质内物质外漏到细胞间液及外周血中。
LD和LD1在急性心肌梗死发作后8-12小时出现在血中，48-72小时达峰值，LD的半衰期为57-170小时，7-12天恢复正常，如果连续测定LD，对于就诊较迟、CK已恢复正常的AMI患者有一定的参考价值，但是由于它存在于机体多种组织，故其诊断心肌损伤的特异性不高。
另外，由于红细胞内含有丰富的LD,而溶栓疗法常致溶血使血清LD活力升高，所以LD无法用于溶栓疗效的评估。
1.3 血清肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶（creatine kinase,CK）是心肌中重要的能量调节酶，它是一种二聚体，由M和B两个亚基组成，形成CK-MM、CK-MB和CKBB三种同工酶。
CK-BB存在于脑组织，CK-MM和CK-MB存在于各种肌肉组织；不同肌肉同工酶比例不同，骨骼肌中98%-99%是CK-MM，1%-2%是CK-MB;心肌内80%左右是CK-MB。
在20世纪60年代CK就用于诊断急性心肌梗死，1972年CK-MB首次用于临床，两者对于诊断AMI贡献卓著，是世界上应用最广泛的心肌损伤指标。
它们既可以用于早期诊断AMI,也可以用于估计梗死范围的大小或再梗死。
AMI发生后4-6小时CK和CK-MB即可超过正常上限，24小时达峰值，48-72小时恢复正常。
另外，CK常用于再灌注的效果观察，溶栓后几小时内CK-MB还会继续升高，称“冲洗现象”，此后CK即下降。
由于CK同工酶的特异性和敏感性高于总CK，临床倾向于用CK-MB替代CK作为心肌损伤的常规检查项目。
2 血清心肌蛋白
2.1 心肌肌钙蛋白T 血清中心肌肌钙蛋白T（cTnT）属于心肌肌原纤维蛋白，它以游离的形式存在于心肌细胞胞质中，当心肌细胞损伤时释放入血液中，是诊断AMI的确定性标志物。
AMI发病后3-6小时血清cTnT即升高，10-24小时达峰值至参考值的30-40倍，恢复正常需要10-15天，对Q波性、亚急性心肌梗死或CK-MB无法诊断的患者更有价值；cTnT还可用于溶栓疗法成功与否的评估，观察冠状动脉是否复通；另外，监测不稳定心绞痛患者的cTnT水平可以发现一些轻度和小范围的心肌损伤；它同时也是诊断心肌炎时比CK-MB敏感得多的指标。
2.2 心肌肌钙蛋白I 心肌肌钙蛋白I（cTnI）是一个十分敏感和特异的急性心肌梗死标志物。
心肌内cTnI含量很丰富，心肌损伤后4-6小时释放入血，达到诊断决定值，心肌缺血症状发作后14-36小时达到高峰，5-10天后恢复正常，7天后cTnI诊断AMI的敏感性超过LD1/LD2，有文献报道测定血清cTnI诊断AMI的敏感性为97%，特异性为98%，预测值为99.8%；和cTnT 一样，cTnI也可用于溶栓后再灌注的判断，在成功溶栓疗法使冠状动脉复通后30、60分钟，cTnI还会继续升高，其敏感性高于CK-MB和肌红蛋白；另外，cTnI还可敏感地测出小灶可逆性心肌损伤的存在。
2.3 肌红蛋白肌红蛋白（Mb）是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，Mb分子量小于CK-MB和LD，且位于细胞质内，故心肌损伤后出现较早，到目前为止，它是AMI发生后出现最早的可检测的标志物之一。
当AMI患者发作后，细胞质中的Mb释放入血，2小时即升高，6-9小时达到高峰，24-36小时恢复至正常水平；Mb的阴性预测值为100%，在胸痛发作2-12小时内，如果Mb阴性可排除急性心肌梗死；由于Mb消除快，因而它也是判断再梗死的良好指标，再梗死发生后，血清中可出现新的Mb浓度峰；由于Mb特异性不高（60%-95%），单凭其水平决定是否使用溶栓疗法具有一定风险，而碳酸酐酶III（carbonic anhydrase III,CAIII）特异性高，仅见于骨骼肌损伤，联合检测CAIII可提高AMI诊断的特异性，当骨骼肌损伤时Mb和CAII两者均升高，当心肌梗死时Mb升高而CAIII却始终正常。
2.4 心脏型脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白（fatty acid binding protein,FABP）可与长链脂肪酸发生可逆性非共价结合，是一种胞内蛋白质，在脂肪酸代谢活跃的组织中含量丰富，如心脏、肝脏、肠等。
目前已发现9种FABP，具有不同的组织学分布特征。
心脏型脂肪酸结合蛋白（heart-type fatty acid binding protein,H-FABP）在心肌损伤后释放入血液，可作为AMI 损伤的早期标志物。
H-FABP在心肌损伤后释放入血液的特点与Mb类似，在心肌缺血或损伤0.5-2小时内即可显著升高，6小时达到峰值，24-36小时内恢复正常水平；在早期（胸痛发生6小时内）诊断AMI的敏感度等于甚至优于Mb,当心肌损伤后，血浆H-FABP升高速率高于肌红蛋白及肌钙蛋白，它和Mb一样可用于AMI的早期排除；此外，H-FABP也可用于评估心肌梗死大小、冠状动脉再灌注及冠状动脉旁路手术，同时也可作为心肌缺血的标志物。
