心肌损伤标志物在心梗时的应用原则

心肌损伤标志物的使用以及个人理解译自Angiology,2005,56（6）:677-691介绍：在过去的几十年里，新的心肌标志物不断发展，原有的标志物也被重新评价审视。

心肌标志物不仅成为了一个重要的诊断工具，其对疾病的预测意义也逐渐被认识到。

此外，对于是否需要进行创伤性处理，如冠状动脉介入治疗来说，心肌标志物是一个决定性因素。

本文就血清心肌标志物此方面内容展开综述。

传统的急性心肌梗死（AMI）的诊断依靠联合胸痛的体征，心电图特征和血清标志物。

但是，胸痛并不是频发的典型的症状，有时还没有，心电图异常也不是特异性的，有的也缺乏心电图表现。

因此，对于AMI 的诊断在很大程度上依赖于血清标志物的检查。

尤其是肌钙蛋白和肌酸激酶（CK）及其同工酶的检查。

事实上这些蛋白质的升高是对心肌损伤的一种反应，而不是急性损伤的信号（也就是说是损伤后再升高，而不是升高后损伤—译者）。

最近，关于AMI的定义是：1，典型的肌钙蛋白的升高或者降低，或者心肌坏死的标志物（CKMB）升高或者降低较快，至少还具备以下一条：·缺氧症状·心电图上出现病理性Q波·心电图的改变支持缺氧的诊断（ST段抬高或者降低）·冠状动脉介入2，AMI的病理学发现现代医学实践需要快速及时对病人作出诊断，及早制定治疗措施。

对于病人心肌缺血/梗死的实验室诊断要求快速，简便，准确，且还需要具有以下特征：·在所有的疑似AMI的病人中，只有10%-20%的具有胸痛特征的病人发生了梗死，分子标志物（心肌标志物）可以快速地发现这类人，以便能及早采取溶栓治疗措施。

·区分溶栓治疗后冠状动脉是否再通，以明确是否需要做进一步的处理。

·能够评估心肌损伤的范围，是估计AMI预后的良好指标。

历史回顾Karman于1945年首次报道了AMI病人AST水平升高。

随后，因为特异性更强的LDH及其同工酶的出现，取代了AST用于诊断心肌损伤。

心肌损伤标志物对急性心肌梗死诊断的临床价值卫生部北京医院许宏涛大家好，这节课我们主要来学习心肌损伤标志物对急性心肌梗塞诊断的临床价值，我来自卫生部北京医院我叫许宏涛。

通过本节学习，学员熟练掌握各类心肌坏死标志物的诊断时间窗及其诊断灵敏度和特异性；掌握各类心肌坏死标志物的检测方法及原理；能够运用本节所学知识，结合病人实际情况合理的选择检查项目。

前面我们介绍了心脏标志物的研究进展，其中提到了心脏标志物的大致分类，心脏标志物主要分为三个方面的类型:第一是心肌损伤标志物，比如缺血性的IMA也就是我们所说的缺血修饰白蛋白，心肌坏死性的标志物CK，CKMB，MYO、CTN等；第二，心脏功能标志物如BNP、NTProBNP；第三血管炎症性的标志物，最具有代表性的是CRP和超敏CRP。

今天我们在这里将重点介绍心脏坏死标志物对急性冠脉综合征我们简称为ACS的临床诊断价值。

心肌坏死标志物主要有MYO、肌红蛋白、CKMB、CTN肌钙蛋白。

我们知道MYO肌红蛋白在心脏发病两小时就开始升高了，它是ACS时升高最早的标志物。

CKMB则在发病两到三小时开始升高他们均被认为是ACS的早期诊断标志物，而CTN肌钙蛋白则在发病3到6个小时才开始升高，由于它主要存在于心肌中与其他组织比如骨骼肌等没有同源性或很少有同源性，具有高度的心肌特异性和敏感性，因而肌钙蛋白被认为是ACS诊断确定性的标志物，下面我们将分别从生物学特性、检测方法及其临床意义方面对他们进行一一的介绍。

我们首先来看一下肌红蛋白MYO，肌红蛋白的生物学特性有哪些呢？它的分子量是17.5KD，它是一个具有153个氨基酸的肽链和一个含铁血红素辅基组成的亚铁血红素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等组织中，能可逆的与氧结合，增加氧扩散进入肌细胞的速度，骨骼肌和心肌中的MYO免疫学性质是相同的。

因为它主要含量在骨骼肌中，所以它有着明显的性别差异。

也就是我们所说的男女性参考值的范围是不一样的，男性参考值范围是20到80微克每升，女性参考值范围是10到70微克每升。

中华医学会检验学会文件心肌损伤标志物的应用准则概述
本准则旨在评估心肌损伤标志物在临床实践中的应用，以及针对心肌细胞的损伤的诊断、早期诊断、监测治疗效果、预测疗效和复发风险的研究进展。

本准则概括性介绍了心肌损伤标志物及相关文献。

一、心肌损伤标志物
心肌损伤标志物指在心肌损伤发生时表现为血液中显著改变的表观遗传学、生物学和其他分子标志物，其中包括心肌损伤物质（如酶、蛋白和细胞因子）、指标等。

根据不同的诊断、治疗和预测目的，心肌损伤标志物也会有所不同。

①心肌细胞死亡相关标志物：包括酶学相关标志物、蛋白学相关标志物、RNA和脂质脆性相关标志物、电气相关标志物等。

②血管病变相关标志物：主要涉及环磷酰胺酶、转化生长因子（TGF）、膜结合营养物质、核心蛋白，和细胞因子等。

③免疫环节的损伤标志物：主要涉及抗原抗体、细胞因子和炎性因子。

1、早期诊断与治疗
心肌损伤标志物可以用于早期诊断心肌损伤以及诊断治疗过程中患者情况的检测。

如在入院或检查时，可以使用心肌损伤标志物对病人进行初步评估；在治疗过程中，可以利用心肌损伤标志物来监测治疗效果。

3、预测疗效与复发风险
通过开展前瞻性病例-对照研究，可以建立心肌损伤标志物的预测模型，来评估心肌损伤的治疗疗效。

另外，通过对心肌损伤标志物的长期监测，也可以准确预测心肌损伤的复发风险。

三、结论
心肌损伤标志物是一种可以检测心肌损伤的血液标志物，其应用范围包括早期诊断、治疗监测、预测疗效和复发风险等。

未来研究应集中研究心肌损伤标志物的心肌损伤精准诊断及指导治疗可行性。

心肌损伤标志物检测对心肌梗死的诊断意义AMI是临床常见的急性心血管疾病、也是老年人发生急性死亡重要疾病之一。

由于患者中约四分之一早期无典型的临床症状，半数以上没有特异的心电图改变，这使得心肌损伤标志物的检测在AMI诊断中有重要作用。

肌酸激酶（CK）及其同功酶（CK-MB）存在于需要大量供能的组织，如肌肉、大脑、肾脏等。

肌酸激酶由M和B两个亚型组成，其同功酶有CK-MM、CK-MB、CK-BB数种。

心肌中CK-MB占总CK的15％-25％，比其它组织多得多，CK-MB大量存在于心肌组织中，一般在发病后4-8h才会逐渐升高，24-48h内升至高峰值，3-4天恢复正常水平，所以测CK-MB能反映心肌损伤情况。

而cTnI被认为是目前最好的心脏标志物，正逐步取代CK-MB。

肌钙蛋白存在于各种横纹肌肌浆细胞中，心肌中更多。

1965年发现含抑制因子的部分称肌钙蛋白I（TnI），和原肌球蛋白结合部分称肌钙蛋白T（TnT）。

肌钙蛋白是调节心肌收缩的重要物质，急性心梗时细胞坏死，肌钙蛋白不断释放入血。

怀疑急性心梗的病人，在入院后3、6、9小时各测一次血清肌钙蛋白，如为（+）即可肯定诊断，如为（-）即可排除诊断。

缺点：损伤发生6小时内敏感性较低。

肌红蛋白（Mb）是最早出现的可测心肌损伤标志物。

急性心梗发生后0.5-2小时血中即升高，6-9小时达高峰，24-36小时恢复正常。

其预测值达100％。

如胸痛发作2-12小时内测肌红蛋白（一），即可排除急性心梗。

由于其消退快，还是判断再梗死的良好指标。

缺点：窗口期太短，特异性略差。

C-反应蛋白（CRP）在正常情况下以微量形式存在于人体血清中。

当机体有急性炎症、创伤和梗死时会明显升高。

CRP参与血栓的形成，而血栓的形成是心梗、卒中和其他心血管疾病的主要原因。

事实上，CRP是引起动脉内炎症、形成血栓和斑块，从而引起梗和卒中的关键肇事物质，是反应组织细胞受损、坏死的标记之一，较其他急性时相反应物出现早，而且更明显，有研究人员认为AMI患者血清CRP持续大于200mg/L对急性心肌梗死后发生心脏破裂具有高度的预报价值。

心肌损伤标志物检测的讨论传统的心肌梗死(AMI)的诊断是联合胸痛的体征、心电图和血清标志物，胸痛并不是频发的典型症状，心电图异常也不是特异性的，有的也缺乏特有的心电图ST段改变，因此在很大程度上还依赖于血清标志物的检查，近些年，新的心肌标志物不断发展，原有的标志物也被重新认识和评价，心肌标志物不仅成为一个重要的诊断工具，其对疾病的预测意义也逐渐被认识到，心肌损伤标志物不仅用于AMI的诊断，还可以作为AMI的排除，预后评估，治疗措施的评价等。

由于患者在发生胸痛后来医院就诊的时间不同，这就涉及到如何选定心肌损伤标志物来快速、准确、诊断AMI或进行排除AMI，本文就这一问题进行综述。

心肌标志物共分为心肌酶及标志性蛋白心肌酶分为：CK肌酸激酶、CK-MB肌酸激酶同工酶、LDH乳酸脱氢酶、AST谷草转氨酶。

标志性蛋白：肌红蛋白和肌钙蛋白(CTnT CTnI CTnC)酶及标志性蛋白在心肌损伤的动态变化从上述表格看各标志物在心肌损伤后释放入血时间、峰值时间、维持时间、血液中含量都各不相同。

一个理想的心肌损伤标志物应具备以下特征:在心肌细胞中浓度较高，不存在于其他组织，即使是微量的或是在病理情况下，心肌损伤时能快速释放，在血浆里面持续几个小时，能提供方便的诊断时间窗口，但也不能太长，那样容易漏掉新的梗死灶。

还要具有高度的敏感性和特异性。

CK肌酸激酶：存在于骨骼肌和心肌细胞，在这些组织发生坏死时释放入血，对于AMI的诊断是一个敏感指标，但特异性不强，因骨骼肌损伤时血清CK也可以增高，还可以生理性增高，剧烈运动后，它有三种同工酶(CK-MM CKBB CK-MB)，其中CK-MB在心肌中含量最高，他的特异性和敏感性比CK更强，小肠、膈肌、卵巢、前列腺中也存在，以上器官受损伤时，血清中含量也增高，CK-MB也不是100％的特异性。

CK-MB的检测快速，准确，检测成本低，在临床广泛应用，心肌损伤后最早在3-4小时即可检出升高，对于心电图不典型的患者，每隔2小时检测一次CK-MB，对于确诊或是排除AMI有很大意义。

医学检验--⼼肌损伤的⽣化标志物⼼肌损伤的⽣化标志物⼀、酶学标志物⼆、肌红蛋⽩、肌钙蛋⽩检查三、钠尿肽（BNP/NT-proBNP）的临床应⽤急性缺⾎性⼼脏病典型的病例可以根据病史、症状及⼼电图（ECG）的特殊改变进⾏诊断。

⼤量的临床实践发现，约有25%的急性⼼肌梗死（AMI）患者发病早期没有典型的临床症状；约50%左右的AMI患者缺乏ECG的特异改变。

在这种情况下⼼肌损伤⽣化标志物的检测在诊断AMI时尤为重要。

AMI后梗死部位⼼肌细胞内的化学物质将释放到外周⾎中，通过对这些化学物质的测定可诊断AMI。

决定⼀种标志物⾎浓度变化的因素有：该物质的分⼦⼤⼩。

在细胞内的分布（胞浆中的⼩分⼦蛋⽩较结构蛋⽩更易进⼊⾎液循环）、释放率、清除率和⼼肌特异性等。

典型的AMI⼼肌损伤标志物改变随发作时间的推移呈现典型的变化。

酶学标志物七⼗年代⾄九⼗年代初，最常⽤的⼼肌损伤诊断标志物为⼼肌酶谱，即：CK/CK-MB，LD/LD1，AST。

九⼗年代以后，发现了⼀些早期诊断的标志物和特异性和敏感度均较佳的确定性标志物，⾎清酶学标志物因为特异性不⾼，AMI后出现异常的时间相对较晚，⽬前在AMI诊断中已逐渐少⽤以致基本不再应⽤。

（⼀）肌酸激酶（CK）1.概况肌酸激酶分⼦量为86KD，⼴泛存在于细胞浆和线粒体中，该酶催化体内ATP与肌酸之间⾼能磷酸键转换⽣成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌⾁收缩和运输系统提供能量来源。

⼈体三种肌⾁组织（⾻骼肌、⼼肌和平滑肌）中都含有⼤量CK，肝、胰、红细胞等CK 的含量极少。

胞浆CK的酶蛋⽩部分由两个亚基组成，不同亚基组合成三种同⼯酶：CK-MM，CK-MB，CK-BB。

CK在⾻骼肌、⼼肌、脑组织⼤量存在，常⽤于这些疾病的诊断。

⾎清中CK的测定⽅法是连续监测法。

2.参考值男：80～200U/L⼥：60～140U/LCK⽔平受到性别、年龄、种族、⽣理状态的影响。

在确定参考值时应注意不同“正常⼈群”的情况。

心肌损伤标志物及其应用心肌损伤标志物的类型心肌损伤标志物主要有肌钙蛋白T（troponinT）、肌钙蛋白I （troponinI）、肌酸激酶同工酶质量（CK-MBmass）和肌红蛋白（myoglobin）。

● 肌钙蛋白：心肌细胞膜完整时，心肌肌钙蛋白不会透出细胞膜进入血循环，只有当心肌细胞膜破坏时，肌钙蛋白才能释放入血。

血循环中肌钙蛋白的浓度与心肌受损的程序呈正比，且具有长达15天的半衰期，是回顾性检测的最佳指标。

● 肌红蛋白：心肌细胞损伤时，Mb是最早进入血液的生物的标志物，其扩散入血的速度比CK-MBmass或cTnI/cTnT更快。

但因肌红蛋白在骨骼肌中也有表达，故骨骼肌损伤时也可有大量肌红蛋白释放，其不具有心肌特异性。

● 酶：CK为细胞内重要的能量代谢酶，以肌细胞中最；其亚型CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，一直是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶，但长期以来用免疫抑制法测定酶活性的干扰因素很多，检测的敏感性、特异性均大受影响，用化学发光方法测定CK-MB的质量可不受酶活性的影响，直接检测CK-MB分子的浓度，能敏感、特异地为临床提供帮助。

肌红蛋白的应用肌红蛋白是用于心肌损伤的早期标志物。

由于其为小分子物质，在急性心肌梗死（AMI）时可快速入血，故在AMI发生的1.5～6h内，通过动态检测二次血清肌红蛋白水平可早期诊断是否有急性心肌梗死发生。

如第二次检测值明显高于第一次检测值，则具有极高的阳性预报价值；如动态检测二次测定值间无差异，则具有100%的阴性预报价值，排除急性心肌梗死的可能性。

但应注意的是，严重休克、严重的广泛性创伤、终末期肾功能不全、心肌炎、急性感染、肌炎或肌病时肌红蛋白均可能升高。

因而应注意与急性心肌梗死进行鉴别诊断。

由于肌红蛋白的窗口时间最短，仅为3～4天，故在疾病发生后该指标不能用于回顾性分析。

心肌钙蛋白的应用●诊断是诊断急性心肌梗死的高特异性和高敏感性的确诊标志物。

急性心肌梗死患者心肌损伤标志物三项的检测及临床意义目的探讨急性心肌梗死患者心肌损伤标志物三项的检测及临床意义。

方法通过电化学发光方法，测定58例急性心肌梗死患者血清中CK-MB﹑MYO和cTn 含量，并与58例健康人对照。

结果急性心肌梗死患者血清中的CK-MB﹑MYO 和cTnI分别为27.04±57.72ng/ml，184.78±270.45ug/L，1.63±4.57ug/L，与健康人的2.18±1.08ng/ml，24.12±14.04ug/L，0.010±0.01ug/L比较，三者均呈显著性升高；在阳性率方面，以cTnI最高。

结论CKMB﹑MYO和cTnI与急性心肌梗死的发生有密切关系，三者联合检测对AMI的诊断及病情的监测有重要的临床价值标签：急性心肌梗死；肌酸激酶同工酶；肌红蛋白；心肌肌钙蛋白I临床上，心肌损伤标志物已经广泛应用于急性心肌梗死的诊断。

自20世纪50年代起，一些酶及其同工酶已被作为心肌损伤标志，形成所谓的心肌损伤酶谱。

本文通过对58例本院收治的急性心肌梗死患者血清中的CK﹣MB﹑MYO 和cTnI检测和分析，探讨心肌损伤标志物三项检查与急性心肌梗死的关系。

1资料与方法1.1研究对象本院AMI患者58例，年龄43～78岁，男35例，女23例。

自述胸痛后2～4h入院，入院后证实为急性心肌梗死（按WHO诊断标准）。

正常对照组58例（随机抽取），年龄38～75岁，已排除患急性心肌梗死的可能性。

1.2方法采集本院胸痛发作入院的患者3ml静脉血，离心后取血清进行测定心肌损伤标志物三项，于当日测定完毕。

三项均采用罗氏化学发光e411分析仪检测。

1.3统计学方法应用SPSS13.0统计学软件处理，各组数据均以x±s表示，组间比较用t检验2结果2.1患者血清中的CK﹣MB﹑MYO和cTnI与对照组的比较三、讨论cTn组成横纹肌细丝的调控蛋白，包括3个亚单位I，T和C，共同参与肌肉收缩活动。

心脏标志物的应用准则心脏标志物（Cardiac Biomarkers）是指在心肌损伤或心肌梗死等心脏疾病的过程中释放到血液中的生物分子或物质，通过检测这些标志物的水平可以辅助心脏疾病的诊断、评估和治疗。

心脏标志物的应用准则主要包括以下几个方面。

一、急诊心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI）的诊断心肌梗死是一种严重的心血管疾病，需尽早诊断和治疗，以减少心肌损伤和提高患者的生存率。

心脏标志物在急诊心肌梗死的诊断中具有重要作用。

根据共识意见，AMI的标志物包括心肌肌钙蛋白（Cardiac Troponin）T和I、肌酸激酶同工酶（Creatine Kinase-MB，CK-MB）、心肌型肌红蛋白（Myoglobin）等。

根据不同的具体病情和临床指南，可以根据心脏标志物的水平和动态变化来判断是否存在AMI。

二、心脏疾病风险评估心脏标志物也可以用于评估心脏疾病的风险。

例如，心脏肌钙蛋白是目前最常用的评估不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者短期风险的标志物。

另外，心肌肌钙蛋白的水平和动态变化也与心力衰竭、心律失常等心脏疾病的预后相关，可用于指导治疗和预后评估。

三、判断治疗效果及指导临床决策心脏标志物还可以用于判断治疗效果和指导临床决策。

例如，在急性冠脉综合征的治疗中，根据心肌肌钙蛋白的水平和动态变化可以调整药物治疗的方案和手术时机。

另外，在心脏手术后监测心肌损伤程度，指导术后护理和康复也是心脏标志物的应用之一四、筛查人群及早期预防心脏标志物的应用还可以用于筛查高风险人群，并进行早期预防。

有研究表明，通过检测心肌肌钙蛋白或肌红蛋白等标志物可以发现一些无症状心肌损伤，预示着心血管疾病的早期发展。

通过早期干预和治疗可以减少心脏疾病的发生和进展。

除了上述四个方面，心脏标志物的应用还在不断扩展和深化。

例如，一些新的心脏标志物如高敏肌钙蛋白、肌球蛋白和体液面板等的出现和应用，使得心脏疾病的诊断、预测和治疗更加精准和个体化。

中华医学会检验学会文件心肌损伤标志物的应用准则中华医学会检验学会发布的《心肌损伤标志物的应用准则》提出了心肌损伤标志物的应用准则，目的是提供一种适用于综合诊断、治疗、护理或研究心肌损伤患者的方法。

心肌损伤的诊断对心脏疾病的早期发现和治疗至关重要，因此心肌损伤标志物的应用准则也被认为是十分重要且有价值的。

心肌损伤标志物是指在心肌损伤发生后，机体所释放出来的一类特殊的有关物质，如肌钙蛋白，心肌钙蛋白I、心肌肌钙蛋白T、肌红蛋白、肌酸激酶等。

它们相对不可控，可以在血液中检测出来。

心肌损伤标志物的释放，是心肌细胞发生活性改变的反映，可以用作诊断心肌损伤的辅助检测手段。

《心肌损伤标志物的应用准则》提出，心肌损伤标志物的选择和使用应考虑受检疾病的特点，以及检测的心肌损伤标志物的特点。

对于缺血性心肌损伤，肌钙蛋白I、肌钙蛋白T和肌红蛋白可作为心肌损伤诊断标志；对于心肌缺血再灌注后损伤，可使用肌红蛋白、肌酸激酶、钙结合蛋白及其它标志物。

此外，心肌损伤还可以使用心肌损伤标志物的同步检测，以改善诊断准确性。

《心肌损伤标志物的应用准则》还就样本收集、诊断标准等进行了详细的阐述，指出在收集样本时要注意其稳定性和安全性，并要求采用先进的技术检测心肌损伤标志物，并给出诊断标准，并介绍了通过心肌损伤标志物活性和血流动力学参数等诊断方法。

《心肌损伤标志物的应用准则》是一份全面、系统的标准，能够有效用于检测和诊断心肌损伤。

它可以使临床上的心肌损伤诊断和治疗的准确性更上一层楼，从而更好地保障患者的健康。

《心肌损伤标志物的应用准则》的可靠性和准确性已经得到了越来越多的临床实践的验证，对于诊断心肌损伤患者提供了有价值的指导意见。

本准则的目的是指导医师正确使用心肌损伤标志物，为诊断提供准确有效的线索，并为心肌病患者提供更有效的治疗。

它还将有助于改善研究人员研究心肌损伤，以及开发新的技术和药物，以治疗心肌损伤患者。

总之，中华医学会检验学会发布的《心肌损伤标志物的应用准则》，为诊断心肌损伤患者提供了重要的指导性标准，为临床和研究提供了重要的参考，它将有助于改善临床诊断和研究，提高治疗心肌损伤患者的综合成效，并有助于提高心脏疾病患者的预后。