低血压治疗误区PPT课件

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液体负荷过重导致心排量锐减！？
• CRRT超滤体内过多体液 • 净超滤量1500-2800ml/d • 超滤后疗效
– CVP 6-11mmHg，CO 3.8L/min，CI2.6 L/min.m2
• 布比卡因—血管去神经作用—特效药：脂肪乳
治疗注意事项（3）
• 过分依赖于单种治疗方式 • 缺乏治疗过程的监测及再评估
– 心源性休克 – 心外体外循环后低心排综合征
病例3
• 女性，43岁。“风湿性心瓣膜病病史”3年。 • “反复活动时胸闷气促3年余，加重7天”入
院。 • 入院时查体：Bp 96/62mmHg，心尖区隆隆样
–过分依赖于单种治疗方式 –缺乏治疗过程的监测及再评估
影响患者血压的因素
–“一个中心” • 血管容量
–“二个基本点” • 心肌射血能力 • 外周血管张力
– 面对低血压：从这三个方 面去寻找病因与针对性治 疗！
• 导致动脉血压降低的因素
– 心脏每搏输出量减少 – 心率过快或过慢 – 外周阻力减小 – 主动脉和大动脉的弹性贮器作用减弱 – 循环血量和血管系统容量的比例失调
• 入院诊断
– 风湿性心瓣膜病 重度MS，重度三尖瓣返流
心功能III级
• 2010-06-08行二尖瓣置换+三尖瓣成形术
• 术中入量1800ml，尿量1200ml
• 术后患者持续低血压状态，血压波动于70-85/6070mmHg，外周皮肤发绀。
• 术后予补液
• 多巴胺5μg/kg.min，肾上腺素0.05μg/kg.min，米 力农 0.6μg/kg.min，去甲肾 0.4μg/kg.min，垂 体后叶素 9.6U/h
–继发于长期慢性疾病如脊髓空洞 症、慢性消耗性疾病、血液透析 患者。
治疗注意事项（1）
• 急性危重性低血压，“纸上谈兵”的找病因
– 晕厥 – 周围循环衰竭的表现：
» 皮肤苍白、四肢湿冷，肢端紫绀、浅表静 脉萎陷、脉搏细速、反应迟钝及尿量减少 等。
• 不分析与处理低血压病因，满足于升压药 维持血压
病例1
• 2006-8-3
– 女78岁。体重35公斤。术前血色素9g/L。 – 右肾萎缩，左肾重度积水。 – 长达7小时手术。术后血压偏高，使用心痛定后血
压明显下降。采用肾上腺素与去甲肾才勉强维持血 压。 – 次日发现少尿、神志淡漠，转ICU，CPR一次， CVP3cmH2O，乳酸大于12，BE-27。最后MOF死亡。
• 低血压状态 –上肢血压低于90/60mmHg (12/8kPa)
–正常范围的低血压 • 分类
–急性低血压状态 –慢性低血压状态
识别急性低血压病因
– 心输出量减少 • 血容量绝对或相对减少 • 心脏泵功能衰竭
–心肌病变：心肌梗塞、心肌炎和严重的心 力衰竭
–严重的心律失常：心动过缓、室性心动过 速、室颤
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低血压治疗误区
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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前言
• 心内科患者病情多变、复杂 • 不及时处理可能造成严重后果 • 部分患者及时处理却导致矫枉过度 • 易导致误判断的治疗误区之一
»低血压状态
• 常见低血压治疗误区 –对症处理，不追寻低血压的病因 –急于使用升压药物，疏于判断是否 需要处理
• 心房颤动/心房扑动交替发作，HR 150-160bpm • 逐渐增加血管活性药物用量而血压无改善 • 持续体液正平衡状态（入量 1500-1800ml，尿量
900-1400ml）
• 实验室指标变化
– BNP>5000pg/mlM血肌酐进行性升高至 173umol/L，血乳酸 4.6mmol/L，BE 1.2mmol/L，PH 7.42
舒张期杂音。心律齐，HR68bpm。 • 化验：pro-BNP 1305pg/ml，BRT、肝肾功能
、ESR、CRP等各项指标均在正常范围。
– 心超：LVDd 34mm，LA 52mm，LVEF 53%，室间隔 6mm，左室后壁 7mm， PASP 65mmHg，重度二尖瓣狭窄伴重 度三尖瓣返流。
• 低血容量休克：代偿期没识别，休克期升压药的 遮眼法，严重代酸，继发性心脏停搏。
治疗注意事项（2）
• 有明确原因引起低血压，优先处理：
– 心包填塞 – 心动过速 – 心动过缓 – 麻醉药毒副反应 – 颈髓损伤 – 产科下腔静脉压迫综合征
病例2
– 2010-6-6
• 男32岁，“右上臂外伤出血4小时”。急诊骨科手术。 咪唑安定30mgiv,瑞芬太尼40mgIV,万6毫克。
炎、交感神经切除 • 服用镇静剂或抗抑郁药物 • 酒精中毒 – 过敏反应
识别急性低血压病因
• 心输出量减少合并血管阻力降低和机理不 肯定
– 自主神经功能障碍 – 内分泌功能障碍 – 慢性消耗性及营养不良性疾病 – 急性传染病恢复期：大叶性肺炎、伤寒、斑
疹伤寒 – 高原性低血压
识别慢性低血压病因
–体质性低血压 –继发性低血压：
–流出道梗阻：主动脉瓣或肺动脉瓣、肥厚 性心肌病 、动脉型肺动脉高压
识别急性低血压病因
• 外周血管阻力降低
– 影响血管阻力的药物 – 神经功能及血管反应障碍
• 交感神经传入性损害：脊髓结核、多发性神经炎 • 中枢神经调节功能障碍：脑血管硬化、各种脊髓
束病变 • 交感神经传出通道损伤：脊髓病变、多发性神经
• 布比卡因稀释0.375%共15ml，臂丛神经阻滞，即刻神 志不清，四肢抽搐，有创平均动脉压40mmHg，HR：120 次/分，四肢温暖。气管插管.
• 多巴胺10ug/kg.min,去甲肾0.2ug/kg.min,mAP仍4050mmHg.抢救休克一小时,血气PH6.9。林格液1000毫升 ，天睛宁500毫升，血压不升。予脂肪乳剂250ml，快 速静入15秒钟后平均动脉上升为60mmHg，后停用多巴 胺与去甲肾，平均动脉压维持70mmHg。
• 低血压病因 –快速型心律失常？ –低心排综合征？ –心力衰竭？ –外周血管麻痹？ –液体入量不足？
• 有创血流动I
PCWP CVP
1）
(L.min-1m2) ( mmHg) (mmHg)
PASP (mmHg)
SVR dyn·s·cm-5
1.7-2.9 1.3-2.0 31-35 13-18