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利尿剂在心力衰竭治疗中的应用心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全，此时心脏泵血功能低下，无法满足组织代谢的需要，以至于静脉回流受阻，器官瘀血及动脉系统灌注不足的一种复杂的临床综合征，简称心衰。
心力衰竭是各种病因所引起心脏病的严重阶段，是一种复杂的临床症候群。
主要特点是呼吸困难和乏力，限制了运动耐量。
又有体液潴留，导致肺淤血和外周水肿。
这些异常都可以造成患者体力下降，影响生活质量。
利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。
1 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位利尿剂可以抑制肾小管特定部位对Na+、Cl-的重吸收，增加尿量和Na+的排泄，减轻心力衰竭时Na+、水潴留，减少静脉回流，降低心脏的前负荷。
至今利尿剂是唯一可以充分控制心力衰竭液体潴留的治疗药物，可尽快减轻患者的临床症状，于数小时或数日内减轻肺水肿和外周性水肿，相反洋地黄、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等心衰治疗药物可能需要数周或数月方能显效。
因此，利尿剂的利尿作用是强心剂、β受体阻滞剂及ACEI所不可比拟的，是唯一能够最充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物。
故合理应用利尿剂是采用其他药物治疗心力衰竭的基础。
临床研究表明利尿剂仅能对抗Na+、水潴留，抑制肾小管回吸收Na+和水，排除体内多余的水分，能够改善心力衰竭患者的临床症状，但不降低其死亡率。
2 临床常用利尿剂2.1噻嗪类目前常用药物有双氢克尿噻、氯噻酮等为口服利尿剂，服后1h出现疗效，主要作用于肾脏远曲小管近端，抑制钠、氯的回吸收，因而尿中钠、钾和氯排出增加，长期服用易产生低血钾。
故应加服氯化钾或与储钾利尿剂合用，或间歇用药。
剂量为：双氢克尿噻25～50mg，1日3次；氯噻酮100～200mg，隔日服一次。
2.2 襻利尿剂作用快而强，静脉注射可在5～10min内产生利尿作用，1h达高峰，适用于急性左心衰竭或顽固性心力衰竭。
心力衰竭利尿剂的使用总结适应证:有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ类，C级）推荐。
利尿剂的分类:（1）袢利尿剂：作用于髓袢升支粗段髓质部，适用于大部分心衰患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
①40 mg呋塞米、20 mg托拉塞米、1 mg布美他尼三者利尿效果相当。
②呋塞米注射液的利尿作用相当于口服剂型的2倍（即静脉用呋塞米10 mg ＝口服呋塞米20 mg）。
③液体潴留明显时，静脉剂型作用更强。
（2）噻嗪类利尿剂：①作用于远曲肾小管，较袢利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰患者。
氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。
③在肾功能减退[eGFR ＜ 30 ml/（min·1.73m2）]患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80 mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。
（3）保钾利尿剂：①氨苯蝶啶和阿米洛利作用于远曲小管和集合管，抑制Na 重吸收，减少K 分泌，利尿作用弱，一般与其他利尿剂联合使用。
②醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂。
1.临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20 mg 或依普利酮25 ～ 50 mg。
2.要达到利尿作用，需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50 ～ 100 mg螺内酯。
依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少。
（4）血管加压素V2受体拮抗剂：精氨酸血管加压素（又称抗利尿激素）由下丘脑视上核和室旁核分泌，通过神经干输送至垂体神经后叶中储存，需要时分泌入血液。
血管加压素作用于肾脏集合管细胞基底膜侧的V2受体促进自由水吸收，其非渗透性分泌增高是心衰容量负荷过重的重要机制之一。
①血管加压素V2受体拮抗剂（普坦类药物）选择性与位于肾脏集合管血管面的血管加压素V2受体结合，导致水通道蛋白2从集合管顶端膜脱落，阻断水的重吸收，增加水排泄，故称为排水利尿剂。
4．利尿剂（1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。
利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。
（2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。
如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。
它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期减少神经分泌系统的激活。
特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。
（3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。
在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。
开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。
噻嗪类和螺酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。
将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。
（4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。
出现利尿剂抵抗往往预后很差。
虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。
许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。
已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。
表32-3 利尿剂抵抗原因（5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。
它们包括：神经分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。
心力衰竭利尿剂合理应用Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT4．利尿剂（1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。
利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。
（2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩张血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。
如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。
它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期内减少神经内分泌系统的激活。
特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。
（3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF 患者优先考虑使用。
在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。
开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。
噻嗪类和螺内酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。
将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。
（4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。
出现利尿剂抵抗往往预后很差。
虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。
许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。
已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。
表32-3利尿剂抵抗原因（5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。
它们包括：神经内分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。
利尿药在治疗心衰中的临床运用利尿药在治疗心衰中的临床运用摘要：心衰综合征，是大多数心血管疾病的严重阶段和终末结局，它是一种复杂的临床症候群，一旦起始以后，机体将产生一系列病理生理变化，直接危及患者生命。
利尿药，通过直接或间接作用于肾脏，遏制溶质和水的重吸收，减轻水肿病症，改善心功能，进而到达增加尿量，缓解心衰患者器官功能的目的，因此利尿药是心力衰竭治疗的根本用药，利尿药在心力衰竭治疗中具有重要地位。
关键词：利尿药；心衰；临床应用1 利尿药的分类根据利尿药的利尿效能可将其分为三种类别【1】，①高效利尿药，以呋喃苯胺酸、丁苯氧酸、布美他尼等为代表，主要作用部位是髓袢升支髓质部，能扩张全身小动脉，减少周围血管的阻力。
②中效利尿药，以双氢氯噻嗪为代表，主要作用部位是远曲小管近端，抑制远端和近端肾小管对钠的再吸收，促进钠离子和水的排出。
③低效利尿药，以螺内酯、氨苯喋啶、乙酰唑氨、氨氯吡咪为代表，作用于远曲小管和集合管，通过保钾利尿或者抑制碳酸酐酶实现利尿作用。
2 利尿药在心衰患者中的运用2.1利尿药临床运用于治疗心衰的根本原理心衰综合征是一种复杂的临床症候群，一旦起始以后，机体将产生一系列病理生理变化，直接危及患者生命【2】。
对于心力衰竭患者，静脉压增高，肾小管重吸收的增加，醛固酮分泌增多等导致了水钠潴留，导致恶性循环，进一步加重心力衰竭。
临床运用利尿药，通过直接或间接作用于肾脏，遏制溶质和水的重吸收，使患者体内钠离子被排出，减轻水肿病症，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低心室充盈压，从而改善心功能，从而到达增加尿量，缓解心衰患者器官功能的目的【3】。
2.2利尿药临床运用于治疗心力衰竭的重要地位及原因利尿药自20世纪40年代起即开始应用于心衰的治疗，至今仍具有重要的地位【4】。
对于心力衰竭，我国的CHF 诊治建议标准治疗：以利尿药为根底，以ACEI/ARB 和β受体阻滞药为核心，以地高辛为重要辅助的综合治疗，而在美国的急性失代偿性心力衰竭注册登记中，90%的患者使用了利尿药，由此知利尿药在临床治疗心力衰竭具有极为重要的地位。
