利尿剂在心力衰竭治疗中的应用

利尿剂在抗心衰治疗中的地位利尿药在治疗心力衰竭具有显著的疗效，是临床治疗心力衰竭的基础药物。

目前临床上关于利尿药在抗心衰治疗中的制剂类型选择、剂量控制、给药方法等合理用药方法存在许多问题。

本研究对近年来利尿剂在抗心衰治疗中的作用机制、剂型选择、剂量控制以及药物不良反应等研究状况进行综述，以期为利尿药在抗心衰治疗中更加安全有效提供参考。

标签：利尿药；心力衰竭；临床治疗；合理用药在治疗心力衰竭的药物中，利尿药是唯一一类能够解除心力衰竭水钠潴留的药物，其改善心力衰竭临床症状见效最快，在临床治疗心力衰竭具有重要的地位，常被用作抗心衰治疗中的基础药物。

目前临床上关于利尿药的制剂类型、剂量、用法以及联合用药的应用还缺少统一性的指南，医师大多凭借经验选择用药，此外利尿药在治疗心力衰竭的预后影响仍然有待深入研究。

采用利尿药治疗心力衰竭是一把双刃剑，科学合理的用药能够起到治疗疾病，促进患者的康复，而错误不当的用药会导致患者体内电解质严重失衡，致使病情恶化，严重威胁患者的生命安全。

本研究就利尿类药物治疗心力衰竭的临床应用进展综述如下。

1 利尿药与心力衰竭1.1 利尿药分类及作用机制临床利尿药按照作用机制[1]主要可分为：渗透性利尿药、碳酸酐酶抑制、袢利尿药、噻嗪类利尿药、保钾利尿药。

其中以袢利尿药、噻嗪类利尿药、保钾利尿药作为常用。

袢利尿药又称为高效利尿药，利尿效果最强，其作用强度与剂量有关，剂量越大，利尿强度越明显。

此类药物作用与肾脏襻上升支的粗段，通过抑制Na+-K+-2Cl-协转运，影响尿的稀释和浓缩，排Na+量可达原尿Na+量的15%，作用迅速且强度较大，能增加肾脏血流量，对水电解质的影响较大。

噻嗪类利尿药是一类Na+-Cl-协转运抑制剂类药物，抑制髓襻上升支粗段皮质和远曲小管的Na+-Cl-协转运，通过减少原尿Na+重吸收而发挥利尿作用，具有中等强度的利尿作用。

保钾利尿药按照作用机制可分为盐皮质激素受体阻断剂类和阻断肾小管上皮Na+通道类药物。

4．利尿剂（1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。

利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。

（2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。

如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。

它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期减少神经分泌系统的激活。

特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。

（3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。

在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。

开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。

噻嗪类和螺酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。

将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。

（4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。

出现利尿剂抵抗往往预后很差。

虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。

许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。

已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。

表32-3 利尿剂抵抗原因（5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。

它们包括：神经分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。

心力衰竭患者利尿剂应用的最佳时间和剂量研究心力衰竭是一种常见的心脏疾病，它导致心脏无法有效泵血，进而引发体内液体潴留。

为了缓解症状和提高患者的生活质量，利尿剂被广泛应用于心力衰竭患者的治疗过程中。

然而，利尿剂的应用时间和剂量却一直备受争议。

本文旨在探讨心力衰竭患者利尿剂应用的最佳时间和剂量，以提供临床指导。

一、利尿剂的作用机制利尿剂通过不同的机制来促进尿液的排出，从而减少体内液体潴留。

常用的利尿剂包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂等。

袢利尿剂通过阻断肾小管中的钠-钾-氯共转运体，减少钠的重吸收，从而增加尿液的排出。

噻嗪类利尿剂主要作用于远曲小管，抑制钠的重吸收。

保钾利尿剂则可以减少钾的排泄，防止低钾血症的发生。

二、最佳利尿剂应用时间对于心力衰竭患者，利尿剂的最佳应用时间仍有争议。

有研究表明，在晨起时应用利尿剂可以达到最佳的利尿效果。

这是因为人体在夜间休息期间，利尿激素的分泌相对较低，导致体内液体潴留加重。

因此，晨起应用利尿剂可以迅速提高尿液排出量，减轻液体潴留的症状。

同时，晨起利尿剂的应用还能够减少夜间起床排尿的次数，提高患者的睡眠质量。

三、个体化的利尿剂剂量利尿剂的剂量需要根据每位患者的具体情况来进行个体化调整。

患者的年龄、肾功能、体液潴留程度等因素均会影响利尿剂的剂量选择。

一般来说，剂量过大可能导致低血容量和低钾血症等不良反应，剂量过小则无法达到良好的利尿效果。

因此，医生应根据患者的具体情况，综合考虑利尿剂的预期效果和潜在风险，合理调整剂量。

四、利尿剂的配伍应用在实际临床中，很多心力衰竭患者需要同时应用不同种类的利尿剂，以增强利尿效果。

袢利尿剂和噻嗪类利尿剂的联合应用，可以通过不同机制增强利尿效果，但也容易导致低血容量和低钾血症。

因此，在联合应用利尿剂时，应注意监测患者的血容量和电解质水平，调整剂量以及钾的补充。

五、利尿剂的监测和评估利尿剂治疗过程中，监测和评估治疗效果是十分重要的。

医生应定期检测患者的体重、尿液量、电解质水平等指标，以评估利尿剂的治疗效果和副作用。

利尿剂在慢性心力衰竭治疗中的应用刘雪峰【摘要】慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段。

心力衰竭是一种临床综合征,有特定的症状（呼吸困难和乏力）,特定的体征（体液潴留）。

利尿剂是唯一能够最充分控制心衰液体潴留的药物,临床上虽然洋地黄类药物和小剂量利尿剂协同也能增加尿钠排泄,但很少有心力衰竭患者不使用利尿剂而保持钠平者。

【期刊名称】《中国疗养医学》【年(卷),期】2009(018)006【总页数】2页(P558-559)【作者】刘雪峰【作者单位】122300,辽宁省朝阳市喀左县中蒙医院【正文语种】中文【中图分类】R5慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段。

心力衰竭是一种临床综合征，有特定的症状（呼吸困难和乏力），特定的体征（体液潴留）。

利尿剂是唯一能够最充分控制心衰液体潴留的药物，临床上虽然洋地黄类药物和小剂量利尿剂协同也能增加尿钠排泄，但很少有心力衰竭患者不使用利尿剂而保持钠平者。

利尿剂可分为排钾和潴钾两大类，常用利尿剂（表1）[1]。

2.1 利尿剂的作用机制尿液的生成是通过肾小球滤过，肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。

利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na离子重吸收，或增加肾小球Na离子滤过，增加H2O、Na离子排出，减少血容量，减轻周围组织和内脏水肿，减轻心脏前负荷和肺淤血。

利尿后大量排出Na离子，使血管壁张力降低，减轻心脏后负荷，增加心排血量，从而改善心功能。

利尿剂一直被认为是心衰治疗的基石，是临床治疗慢性心衰不可缺少的药物。

2.2 心衰治疗中利尿剂的地位肾血流量的减少和神经、体液激素的激活是慢性心衰症候群的主要病理生理基础。

慢性心衰心排血量下降时，肾脏的反应为水、钠潴留和人体内的一些代谢产物（如尿素、肌酐、尿酸等）排泄的减少以及伴随利尿剂应用，使电解质平衡失调，如钾和镁从尿液丢失增加，这也是加重慢性心衰临床症状的主要原因之一。

心衰患者肾脏钠水潴留是由于抗利尿激素激活超过了血液循环中心房利尿钠钛和肾脏前列腺素的利尿利钠作用的结果。

利尿剂在心衰治疗中的合理应用北京安贞医院吴学思慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质，改善心脏重塑和生存率。

神经内分泌抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等）生物学治疗已为一线基本治疗；而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分，而且在心力衰竭治疗中具有首要的基础和关键作用，利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是上述任一有效“生物学治疗”的基础。

1 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一，是任一有效治疗心力衰竭措施的基础。

这是因为：（1）与其他治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂是唯一能够迅速缓解心力衰竭症状的药物，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；（2）利尿剂控制液体潴留最有效；（3）利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心力衰竭治疗药物（如ACEI 和β－受体阻滞剂）的作用和疗效，从而直接影响预后。

因此，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少、不可被取代的组成部分，不仅应尽早使用，而且在水钠潴留消失后，也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。

2 临床应用2.1适应证所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。

心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者，不需应用利尿剂。

2.2 起始和维持利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10mg/d）逐渐加量。

一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。

在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。

每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。

适当/或严格限制钠盐的摄入量，有利于提高利尿剂治疗的效果。

2.3 制剂的选择常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。

襻利尿剂有较强的增加尿钠排泄和游离水清除的作用；相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类的上述作用较弱，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min)时就失效。

利尿剂在心力衰竭患者中的应用作者：汤日波来源：《中国社区医师》2010年第16期慢性心力衰竭(心衰)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是一种临床综合征,有特定的症状(呼吸困难和乏力)、特定的体征(体液潴留)。

心衰治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变:从短期血液动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,改善心脏重构和生存率。

目前,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等已为一线基本治疗,而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分,亦在心衰治疗中具有首要的基础和关键作用。

利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影,是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物。

利尿剂治疗的作用机制尿液的生成是通过肾小球滤过,肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。

利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收,或增加肾小球Na+滤过,增加H2O、Na+排出,减少血容量,减轻周围组织和内脏水肿,减轻心脏前负荷和肺瘀血。

利尿后大量排出Na+,使血管壁张力降低,减轻心脏后负荷,增加心排血量,从而改善心功能。

利尿剂一直被认为是心衰治疗的基石,是临床治疗慢性心衰不可缺少的药物。

利尿剂在心衰治疗中的地位合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一,是有效治疗心衰措施的基础。

这是因为:①与其他治疗心衰的药物相比,利尿剂是惟一能够迅速缓解心衰症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退;②利尿剂控制液体潴留最有效;③利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心衰治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的作用和疗效,从而直接影响预后。

因此,利尿剂是任何一种有效治疗策略中必不可少、不可被取代的组成部分,不仅应尽早使用,而且在水钠潴留消失后,也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。

利尿剂的临床应用适应证所有心衰患者,有液体潴留的证据或曾有液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。

心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者,不需应用利尿剂。

【研究题目】呋塞米对急性心力衰竭的作用【理论依据及研究现状】心力衰竭是指在足够静脉回流的情况下，由于心排血量绝对或相对不足，不能满足机体代谢需要而引起的以循环功能障碍为主的综合征。

其典型心脏及血流动力学特点是心排血量减少、舒张末期压力增高、心肌舒缓性能异常、动脉血压下降和静脉血压升高。

心力衰竭的治疗中，利尿剂是目前临床重要的治疗药物，可以有效治疗心力衰竭，其机制为利尿药可以促进钠和水的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能，改善血流动学，消除或缓解静脉淤血导致的肺水肿和外周水肿，对心力衰竭伴水肿或明显淤血者尤其适用。

对于严重病例，宜静脉注射呋塞米。

呋塞米为高效能髓袢利尿药，广泛应用于中重度心力衰竭，能特异性抑制分布在髓袢粗支管腔膜侧的Na+-K+-2Cl共转运子，因而抑制NaCl的吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液，可以减少血容量，同时对血管床具有直接扩张作用，迅速增加全身静脉血容量，降低左心室充盈压，减轻肺淤血，有利于心力衰竭的缓解。

但是大剂量利尿药可减少有效循环血量，进而降低心排血量，加重心力衰竭，同时可因减少血容量而导致反射性交感神经兴奋，减少肾脏血流量，，加重组织器官灌流不足，加重肝肾功能障碍，引起心力衰竭恶化。

同时由于呋塞米为排钾利尿药可引起低钾血症，诱发心力衰竭，需要注意剂量和补钾。

戊巴比妥钠属巴比妥类麻醉药，抑制心肌细胞肌浆网对Ca2+的摄取，产生负性心力作用，对左心室功能及心肌收缩性能均有抑制作用。

大剂量的戊巴比妥钠可严重抑制心肌收缩功能，使心肌收缩力特别是左心室收缩性能减退，导致心力衰竭的产生，其所致心力衰竭为急性改变，主要表现为左心室收缩功能的异常，血流动力学方面异常。

用于制造急性心力衰竭动物模型方法简便，重复性好。

【研究内容】建立急性心力衰竭模型，观察心脏功能和血流动力学改变，用不同剂量呋塞米实施抢救，并观察其抢救效果和中毒反应。

【研究方法】一、实验对象：家兔二、实验器材及药品：兔手术台、生物信号采集处理系统、小动物呼吸机、气管套管、固定用绳、哺乳类动物手术器械、纱布、血压换能器、心导管、动脉插管、动脉夹、静脉导管及静脉输液装置、膀胱插管、记滴器、三通管、注射器（1ml、5ml、20ml）、有色棉线、木夹等。