心力衰竭患者如何合理使用利尿剂

合理使用利尿剂是治疗心衰的基石作者：张健来源：《中国社区医师》2010年第13期心力衰竭的治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、地高辛、多巴酚丁胺、血管扩张剂以及心脏移植和心脏辅助装置等。

与其他治疗心力衰竭的药物相比,利尿剂是惟一能迅速缓解心力衰竭症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退,并能有效控制液体潴留。

利尿剂使用恰当与否将显著影响其他心力衰竭治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的疗效,从而直接影响患者预后。

因此利尿剂的应用是改善心衰症状的关键,是任何有效治疗心力衰竭措施的基础。

不仅应尽早使用利尿剂,而且在水钠潴留消失后,也要以最小有效剂量长期维持。

所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或既往有液体潴留者,均应给予利尿剂。

而且,应在出现水钠潴留早期应用。

纽约心脏学会(NYHA)心功能Ⅰ级的患者及从未水钠潴留者,不需应用利尿剂。

起始和维持通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg/日,呋塞米20 mg/日,托拉塞米10 mg/日)逐渐加量。

一旦病情控制(肺部音消失、水肿消退、体重稳定),即以最小有效量长期维持。

长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。

每日体重变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的指标。

适当或严格限制钠盐摄入,有利于提高利尿剂治疗效果。

利尿剂分类噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂作用于肾小管髓袢升支远端和远曲小管近端,抑制Na+和Cl-重吸收,起到排钠利尿的作用,用于流入远曲小管和集合管的Na+增多,使得Na+-K+交换增多,故增加K+的排泄。

利尿作用强度中等,其利尿作用受肾功能影响较大,肾小球滤过率(GFR)袢利尿剂袢利尿剂是利尿效果最强,改善心衰症状最好的药物,它主要作用于髓袢升支粗段,抑制该处Na+和Cl-的重吸收,间接增加K+、Ca2+、Mg2+、碳酸盐的排泄,利尿作用强大,存在明显的剂量-效应关系,随着剂量的增大,利尿效果明显增加。

肾小球滤过率很低时,给予大剂量仍有利尿作用,静脉注射的效果优于口服用药,临床上常用呋塞米20~120 mg/日,布美他尼0.5~3 mg/日,托拉塞米20~60 mg/日。

托拉塞米VS呋塞米、布美他尼，心衰时应如何正确选用？*仅供医学专业人士阅读参考建议收藏！撰文 | 吕雄急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平的升高，临床上可以表现为新发的AHF（左心或右心衰竭）以及急性失代偿心力衰竭（ADHF），其中ADHF 多见。

布美他尼、托拉塞米、呋塞米同属于袢利尿剂，具有较强的利尿作用，广泛应用于心力衰竭的治疗。

近期，JAMA杂志发表的TRANSFORM-HF研究，比较了这托拉塞米、呋塞米两种药物的临床疗效，该研究以经典RCT研究方式比较了托拉塞米与呋塞米在心力衰竭出院患者中的临床疗效，结果发现托拉塞米并没有超越呋塞米的优势。

袢利尿剂代表药物呋塞米、托拉塞米、布美他尼虽然都同属于一类，但又具有各自特点，那在临床上这三种袢利尿剂应如何选用？袢利尿剂在AHF中的应用袢利尿剂是急性心力衰竭利尿剂治疗的基石药物，广泛应用于90％以上的心衰患者。

袢利尿剂可抑制Henle袢升支的Na-K-2Cl协同转运蛋白，具有较强的利尿作用，可促进钠和氯的排泄，排钾的作用小于噻嗪类利尿剂。

指南建议急性心衰患者使用静脉袢利尿剂，因为口服利尿剂（特别是呋塞米）的摄取在心衰充血时由于胃肠道粘膜水肿可能会导致口服吸收减少。

袢利尿剂也可能通过阻断氯的摄取刺激致密斑释放肾素，从而进一步激活RAAS。

袢利尿剂作为治疗AHF的一线药物，多首选静脉注射或滴注。

呋塞米(速尿)一般首剂量为 20~40 mg，也可用布美他尼1~2 mg、或托拉塞米10 mg。

单次静脉给药和持续输注在有效性及安全性终点上均差异无统计学意义[1]。

指南推荐意见[1]推荐意见推荐类别证据水平有容量超负荷证据的AHF患者应在初始治疗中采用I A静脉利尿剂有组织器官低灌注表现的AHF患者，在达到足够的III C灌注前，应避免用利尿剂袢利尿剂作为治疗AHF的一线药物I B对正在使用呋塞米、或有大量水钠潴留或高血压的II a BAHF患者，袢利尿剂首剂量可加倍避免过度利尿，否则可能引起低血容量、AKI与电III C解质紊乱如低钾血症等应早期评价利尿剂反应，识别利尿剂抵抗I B血管加压素受体拮抗剂适用于合并低钠血症的AHFII a B患者袢利尿剂在心衰领域的用法用量心力衰竭合理用药指南(第2版)指出：袢利尿剂适用于大部分心衰患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。

慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全文版)ARBACEI/ARB是治疗HFrEF的基础药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。

对于HFpEF患者，ACEI/ARB的疗效尚未得到证实，但在控制高血压、保护肾脏等方面具有重要作用。

在使用ACEI/ARB时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。

三）β受体阻滞剂β受体阻滞剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。

在使用β受体阻滞剂时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。

对于HFpEF患者，β受体阻滞剂的疗效尚未得到证实。

四）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。

对于HFpEF患者，醛固酮拮抗剂的疗效尚未得到证实。

在使用醛固酮拮抗剂时要注意适应证和禁忌症等。

五）ARNIARNI是一种新型的心衰治疗药物，具有ACEI和ARNII 双重作用，已被证实能够显著降低HFrEF患者的病死率和再住院率。

在使用ARNI时要注意适应证和禁忌症等。

六）其他药物除以上药物外，还有利钠平、心脏糖苷、硝酸酯类、钙通道阻滞剂、腺苷酸酰化酶抑制剂等药物，可以根据患者具体情况选择使用。

在使用这些药物时要注意适应证、禁忌症和副作用等。

ACEI是治疗心衰的基石和首选药物，已被证实能降低心衰患者的病死率。

作为循证医学证据积累最多的药物之一，ACEI是公认的有效药物。

ARB与ACEI基本相同，但推荐用于不能耐受ACEI的患者。

它也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。

ARNI是一种新型药物，具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素等内源性血管活性肽的水平。

沙库巴曲缬沙坦钠是ARNI的代表药物，它可以改善症状、改善预后，并降低心衰死亡率。

β受体阻滞剂治疗可以恢复慢性心衰患者心肌β1受体的正常功能，使之上调。

利尿剂在心力衰竭患者中的应用作者：汤日波来源：《中国社区医师》2010年第16期慢性心力衰竭(心衰)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是一种临床综合征,有特定的症状(呼吸困难和乏力)、特定的体征(体液潴留)。

心衰治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变:从短期血液动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,改善心脏重构和生存率。

目前,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等已为一线基本治疗,而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分,亦在心衰治疗中具有首要的基础和关键作用。

利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影,是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物。

利尿剂治疗的作用机制尿液的生成是通过肾小球滤过,肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。

利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收,或增加肾小球Na+滤过,增加H2O、Na+排出,减少血容量,减轻周围组织和内脏水肿,减轻心脏前负荷和肺瘀血。

利尿后大量排出Na+,使血管壁张力降低,减轻心脏后负荷,增加心排血量,从而改善心功能。

利尿剂一直被认为是心衰治疗的基石,是临床治疗慢性心衰不可缺少的药物。

利尿剂在心衰治疗中的地位合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一,是有效治疗心衰措施的基础。

这是因为:①与其他治疗心衰的药物相比,利尿剂是惟一能够迅速缓解心衰症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退;②利尿剂控制液体潴留最有效;③利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心衰治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的作用和疗效,从而直接影响预后。

因此,利尿剂是任何一种有效治疗策略中必不可少、不可被取代的组成部分,不仅应尽早使用,而且在水钠潴留消失后,也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。

利尿剂的临床应用适应证所有心衰患者,有液体潴留的证据或曾有液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。

心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者,不需应用利尿剂。

托拉塞米联合多巴胺持续静脉泵入治疗利尿剂抵抗的老年心力衰竭的疗效老年心力衰竭是一种常见的疾病，随着人口老龄化的加剧，老年心力衰竭的发病率也在逐渐增加。

治疗老年心力衰竭的方法有很多种，其中利尿剂是一种常用的治疗方法。

有部分患者对利尿剂的治疗效果不佳，即出现利尿剂抵抗的情况。

为了解决这一问题，医学界推出了一种新的治疗方案，即将托拉塞米联合多巴胺持续静脉泵入治疗利尿剂抵抗的老年心力衰竭。

本文将对这种治疗方法的疗效进行探讨。

一、老年心力衰竭的特点和治疗现状老年心力衰竭是指由于心脏功能减退而引起的一系列症状和体征，包括呼吸困难、乏力、水肿等。

随着人口老龄化的加剧，老年心力衰竭的病例数量逐渐增加，给社会和家庭带来了巨大的负担。

老年心力衰竭的治疗问题备受关注。

目前，治疗老年心力衰竭的方法有很多种，包括利尿剂、ACEI和ARB、β受体阻滞剂、洋地黄制剂等。

利尿剂是一种常用的治疗方法，其作用是增加尿液排出，减轻体内水负荷，缓解水肿和心脏负荷。

有部分患者对利尿剂的治疗效果不佳，即出现利尿剂抵抗的情况。

利尿剂抵抗不仅影响了治疗效果，还可能导致盐和水潴留，加重心力衰竭的症状和体征。

二、托拉塞米联合多巴胺持续静脉泵入的治疗原理针对利尿剂抵抗的情况，医学界提出了一种新的治疗方案，即将托拉塞米联合多巴胺持续静脉泵入治疗利尿剂抵抗的老年心力衰竭。

托拉塞米是一种袢类利尿剂，可以迅速、有效地排出体内的盐和水，缓解水肿和减轻心脏负荷。

而多巴胺是一种正性肌力药物，可以增加心肌收缩力，改善心脏功能，同时也有一定的扩血管作用。

将托拉塞米和多巴胺联合使用，通过持续静脉泵入来治疗利尿剂抵抗的老年心力衰竭，有望取得良好的治疗效果。

一项研究报道了托拉塞米联合多巴胺持续静脉泵入治疗利尿剂抵抗的老年心力衰竭的疗效。

该研究纳入了100例利尿剂抵抗的老年心力衰竭患者，分为试验组和对照组，试验组给予托拉塞米联合多巴胺持续静脉泵入治疗，对照组给予常规治疗。

经过一定观察期的治疗后，两组患者的临床症状和体征均得到不同程度的改善，但试验组的疗效明显优于对照组。

同向转运体抑制药，主要作用于髓袢升支粗段，既可影响尿液稀释过程，也能影响尿液浓缩过程，利尿作用
呋塞米：指南推荐起始剂量20～40mg 每日1次，每日最大剂量120～160mg，每日
托拉塞米：指南推荐起始剂量10mg每日1次，每日最大剂量100mg，每日常用剂
文/ 孟晓冬（甘肃省第二人民医院心内科主任医师）
随着二孩时代的到来和初产妇的年
龄推迟，越来越多的妊娠风险出现了，准
妈妈们欣喜地准备迎接小宝宝，产科医生
则严阵以待，深感责任重大。

我的闺蜜是
三甲医院产科高年资的主任医师，最近我
俩微信往来中基本围绕着一个病例频繁交
流，随着患者病情的进展，我俩心情也越
来越沉重。

托拉塞米联合多巴胺持续静脉泵入治疗利尿剂抵抗的老年心力衰竭的疗效随着人们生活水平的提高和医疗技术的不断进步，老年人口比例逐渐增加，老年心力衰竭的发病率也在逐渐上升。

老年心力衰竭是一种具有高发病率和死亡率的疾病，严重影响了老年人的生活质量。

利尿剂抵抗是老年心力衰竭治疗中的一个难题，给医生和病人带来了极大的困扰。

本文将就托拉塞米联合多巴胺持续静脉泵入治疗利尿剂抵抗的老年心力衰竭的疗效进行探讨。

托拉塞米是一种强效的利尿剂，常常用于治疗心力衰竭。

在一些患者身上，托拉塞米存在利尿剂抵抗的情况，即使增加用药剂量也难以达到治疗效果。

而多巴胺是一种能够增加心脏收缩力和心输出量的药物，可以有效改善心脏功能。

将托拉塞米和多巴胺联合使用，通过持续静脉泵入的方式给药，可以有效应对利尿剂抵抗的老年心力衰竭患者，取得良好的治疗效果。

托拉塞米联合多巴胺能够协同作用，明显增加利尿效果。

托拉塞米和多巴胺分别是两种能够增加尿量和改善心脏功能的药物，联合使用可以发挥协同作用，通过不同途径增强利尿效果，有效排除体内多余的水分，改善心脏负荷，从而显著改善老年心力衰竭的症状和体征。

联合使用托拉塞米和多巴胺可以减轻心脏负荷，改善心脏功能。

心力衰竭患者往往存在心脏负荷过重的情况，托拉塞米能够通过增加尿量排除体内多余水分，减轻心脏的负荷，而多巴胺则可以增加心输出量，改善心脏收缩力，从而减轻心脏负荷，改善心脏功能。

通过联合使用这两种药物，可以显著改善心力衰竭患者的心脏功能，缓解心脏负荷过重的状态。

托拉塞米联合多巴胺持续静脉泵入治疗利尿剂抵抗的老年心力衰竭还能有效缓解症状，提高生活质量。

利尿剂抵抗是老年心力衰竭患者常见的问题，严重影响患者的生活质量。

通过持续静脉泵入托拉塞米和多巴胺，可以有效改善利尿剂抵抗症状，缓解水肿、呼吸困难等症状，显著提高患者的生活质量。

托拉塞米联合多巴胺持续静脉泵入治疗利尿剂抵抗的老年心力衰竭具有显著的疗效，不仅可以增加利尿效果，改善心脏功能，减轻心脏负荷，还能有效缓解水肿、呼吸困难等症状，提高患者的生活质量。

心内抢救用药技巧之速尿篇心内抢救用药技巧之速尿篇速尿是心内科临床工作中的常用药，特别是在急性心力衰竭的抢救治疗中。

急性左心衰，尤其是伴水钠潴留的患者是使用利尿剂的强烈指征。

速尿属袢利尿剂，在急性左心衰的患者既可利尿以减少血容量来减轻心脏负荷，也有扩张血管的作用。

但大剂量时（>1mg/kg）就有反射性使血管收缩的可能。

故速尿的使用避免过大剂量。

速尿，作为一高效能利尿剂，除了利尿作用之外，还能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，因而具有扩血管作用，包括扩张肾血管，使肾血流增加，又增加了利尿功能。

还可扩张肺静脉，降低肺毛细血管的通透性，使回心血量减少，加上其利尿作用，均有助于治疗心衰。

口服30-60分钟起效，1-2小时达高峰，作用维持6-8小时；静脉注射2-5分钟起效，作用维持3-4小时。

主要经肾脏排泄，12%经肝脏排泄，因此肝、肾功能受损时半衰期明显延长。

个体差异较大。

治疗方面，除了用于治疗水肿性疾、治疗高钾高钙血症、治疗急慢性肾衰外，还可用于降压，但不作为首选，但当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，可首选。

还有，对于重度心衰常见的稀释性低钠血症，也要不含糊的应用。

用法和用量方面，不同的疾病有不同的用药范围和原则。

总结几点吧：因口服和静脉剂量范围较大，个人认为没有确切的用药间隔。

如果非要加一个用药间隔期限的话，口服速尿间隔4小时就可以重复用了，静脉利尿间隔2小时就可以追加剂量了。

对于用药总量，心衰时，教科书教育我们，100mg,bid,ivgtt，是最大剂量了，更大剂量不能收到更好的利尿效果（但听较新的讲座时，仍言及可用到400，甚或800mg/d）；对于肝硬化腹水，书上教育我们，最大量160mg/d；肾衰，书上没有没有明确的警示语，药典告诉我们，一日总量不超过1000mg。

可见，用药量方面还是很杂乱的。

具体用药方面，最好从最小有效剂量开始，以尽量减少不良反应；不主张肌肉注射；静脉注射时不超过4mg/min（过多过快时，可引起听力减退和暂时耳聋）；宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖（因本身呈碱性），记得几年前实习的时候，都不用稀释来着，当时碰到一病人，直接静推利尿剂出现了过敏性休克，自那以后科室就无一例外用盐水稀释后用了（细想来，过敏也与剂量无明显相关啊，有点不解，可能过敏时也轻点吧，呵呵）；每日一次用药时，应早上服药，因晚上起夜次数多影响睡眠；少尿或无尿肾衰患者，用最大量后如果24小时仍无效时，就别用了，再用就只能增加副作用了，估计就得直接透析了；静脉用药达口服剂量的1/2时，就起到相同的治疗效果了；最后当然不要忘了时不时的化验血钾、血钠等电解质，随访检测的项目，其实也牵扯到检查肝肾功能、血糖、血尿酸、血气、听力等，这些我们临床上不太理会吧。

心衰治疗、利尿剂要怎么用以往我们多认为，心力衰竭只是发生在老年群体当中，但随着社会面貌发生变化、人们健康水平整体下降，心力衰竭的发生也不再仅限于高龄群体，而是逐渐有年轻化的发展趋势。

当心力衰竭已经成为直接影响到人们生存质量的一大重疾，相关治疗也被人们重视起来。

越来越多的人想要知道：心力衰竭是怎么回事？有什么症状？利尿剂又是什么？……那么下文就对这些有关内容进行介绍。

什么是心力衰竭？心力衰竭可以简称为心衰，是“心脏病”发展到晚期的表现，更是直接带给患者死亡威胁的一种疾病。

心衰患者饱受着睡不好、动不了等各种困扰，生活质量大幅下降，由于还要经常住院治疗，背负着沉重的经济负担。

之所以心衰会给患者造成身体上的严重不适，主要是因为心脏收缩和（或）舒张功能障碍，导致静脉回心血量不能排出心脏或者回心血量减少，大量血液的堆积使得灌流量异常，发生心脏循环障碍。

很多患者发生心力衰竭之后，还会伴发其它的并发症，这也说明心衰不是一种独立性疾病。

心衰的治疗临床对于心衰常采用利尿、强心、扩血管等药物的治疗方法，目的是缓解患者的心脏负担。

如果患者病情严重，还需要采取手术及时阻止病情进展、缓解患者剧烈疼痛感。

利尿剂怎么用？利尿剂在心衰治疗当中扮演着重要角色，它的使用能够及时且快速的缓解患者心衰症状，使肺水肿、外周水肿在数个小时或是数天之内便消退，同时有利于控制液体潴留、减轻心脏负担。

心衰患者在治疗时，多会发生液体潴留的现象，这也是在治疗过程当中不能避免的一个问题，利尿剂的使用正是针对该问题解决的良策。

但是若利尿剂使用不当，反而会诱发不良影响，比如说使用量不足的话，会使患者液体潴留更为严重，不利于发挥机体对血管紧张素转换酶抑制的反应。

而如果使用量过于充足甚至是大量的使用，则会导致血容量严重不足、电解质紊乱等问题。

所以利尿剂的合理应用是临床需关注的重点。

利尿剂的适应症只有有确切液体潴留证据的心衰患者才能使用利尿剂。

利尿剂的禁忌症①无液体潴留症状和体征表现；②痛风是噻嗪类利尿剂的使用禁忌症；③对某种利尿剂过敏或有不良反应。

托拉塞米联合多巴胺持续静脉泵入治疗利尿剂抵抗的老年心力衰竭的疗效随着人口老龄化的加剧，老年心力衰竭的患者人数也在不断增加。

在老年心力衰竭的治疗中，利尿剂被广泛应用于控制体液潴留，改善心脏负荷和肺循环等病理生理过程。

一些患者对利尿剂的治疗效果不佳，即出现利尿剂抵抗的情况。

这时候，我们需要考虑采取一些其他的治疗手段来帮助这些患者。

托拉塞米与多巴胺联合持续静脉泵入治疗利尿剂抵抗的老年心力衰竭是一种新的治疗方案，很受临床医生的关注。

本文将对这种治疗方法的疗效进行深入探讨，以期为临床实践提供一些有益的参考。

一、托拉塞米与多巴胺联合治疗的理论基础1. 托拉塞米托拉塞米是一种强效的循环利尿剂，通过抑制肾脏的尿酸再吸收和钠再吸收，从而增加尿液的排泄量，减轻心脏的负荷。

相比于其他利尿剂，托拉塞米的利尿作用更为显著，且不易出现利尿抵抗的现象。

2. 多巴胺多巴胺是一种血管舒张剂，可以扩张冠状动脉和周围血管，从而减轻心脏的负荷，增加肾脏的血流量及尿液的排泄量。

多巴胺还可以直接刺激肾上腺素能受体，促进肾小管的钠排泄。

综合以上两种药物的作用机制，托拉塞米与多巴胺联合使用，可以显著提高利尿效果，并且减轻心脏的负荷，从而对利尿剂抵抗的老年心力衰竭患者产生积极的治疗作用。

二、临床研究证据1. 研究对象一些临床研究选择了利尿剂抵抗的老年心力衰竭患者为研究对象，包括男女老年患者，年龄在60岁以上，均存在利尿剂抵抗的临床表现。

2. 疗效观察指标临床研究主要观察了患者的心功能改善情况、心衰标志物水平、肾功能情况、生活质量和不良反应等指标。

3. 研究结果多项临床研究显示，托拉塞米与多巴胺联合持续静脉泵入治疗利尿剂抵抗的老年心力衰竭，能够显著改善患者的心功能，降低心衰标志物水平，改善肾功能，提高生活质量，且不良反应较少。

这表明这种联合治疗方法在改善利尿剂抵抗的老年心力衰竭患者的临床症状和预后方面有着良好的疗效。

三、临床应用价值1. 提高治疗有效性2. 减轻心脏负荷托拉塞米与多巴胺联合治疗能够有效减轻心脏的负荷，改善心脏功能，降低心衰标志物水平，对心衰患者有着显著的保护作用。