利尿剂在心衰治疗中的应用

心衰应用螺内酯的原理1. 简介心衰是一种常见的心脏疾病，指心脏不能有效地将血液泵出体循环，导致全身组织器官供血不足。

螺内酯作为一种利尿剂，在心衰患者中被广泛应用。

本文将介绍螺内酯在心衰中的应用原理。

2. 螺内酯的作用机制螺内酯是一种醛固酮受体拮抗剂，主要通过以下几种机制发挥作用：•抑制醛固酮受体：螺内酯能够与醛固酮受体结合，从而阻断醛固酮受体的激活。

醛固酮是一种激素，可以促进钠离子的重吸收，而钠离子的重吸收与血容量增加有关。

螺内酯的抑制作用可以减少醛固酮的活性，降低血容量，从而缓解心衰症状。

•增加利尿作用：螺内酯的主要作用是增加尿液中钠和水的排泄量，从而减少血容量。

它通过抑制肾小管上的钠重吸收通道，促使更多的钠和水从尿液中排出体外。

这样可以降低血液中的容积负荷，减轻心脏负担。

•抗纤维化作用：螺内酯还具有抗纤维化作用，能够减少血管壁的胶原沉积和纤维化程度，从而改善心血管功能。

纤维化是心衰发展的重要因素之一，螺内酯可以通过抑制纤维化过程，减缓心衰的进展。

3. 螺内酯在心衰中的应用螺内酯在心衰中的应用主要体现在以下几个方面：•改善症状：心衰患者常常出现水肿、呼吸困难等症状。

螺内酯通过增加尿液排泄，减少血容量，可以缓解水肿症状，改善患者的呼吸困难和乏力感。

•减轻心脏负担：心衰患者的血容量增加，心脏需要更多的力量来泵血。

螺内酯的利尿作用可以减少血容量，减轻心脏的负担，降低心脏的充盈压力。

•改善预后：大量的临床研究表明，螺内酯在心衰患者中能够改善预后。

它可以减少住院率和死亡率，延长患者的生存时间。

•联合应用其他药物：螺内酯通常被用作心衰综合治疗方案的一部分，常与ACE抑制剂、β受体拮抗剂等药物联合应用。

这种联合应用可以发挥协同效应，增强治疗效果。

4. 使用注意事项在应用螺内酯时，需要注意以下几个方面：•剂量调整：螺内酯的剂量需要根据患者的具体情况进行调整。

通常情况下，初始剂量为25-50mg，每日一次。

根据患者的病情和耐受性，可以逐渐增大剂量。

4．利尿剂（1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。

利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。

（2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。

如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。

它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期减少神经分泌系统的激活。

特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。

（3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。

在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。

开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。

噻嗪类和螺酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。

将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。

（4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。

出现利尿剂抵抗往往预后很差。

虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。

许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。

已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。

表32-3 利尿剂抵抗原因（5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。

它们包括：神经分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。

利尿剂在心衰治疗中的合理应用北京安贞医院吴学思慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质，改善心脏重塑和生存率。

神经内分泌抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等）生物学治疗已为一线基本治疗；而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分，而且在心力衰竭治疗中具有首要的基础和关键作用，利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是上述任一有效“生物学治疗”的基础。

1 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一，是任一有效治疗心力衰竭措施的基础。

这是因为：（1）与其他治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂是唯一能够迅速缓解心力衰竭症状的药物，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；（2）利尿剂控制液体潴留最有效；（3）利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心力衰竭治疗药物（如ACEI 和β－受体阻滞剂）的作用和疗效，从而直接影响预后。

因此，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少、不可被取代的组成部分，不仅应尽早使用，而且在水钠潴留消失后，也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。

2 临床应用2.1适应证所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。

心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者，不需应用利尿剂。

2.2 起始和维持利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10mg/d）逐渐加量。

一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。

在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。

每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。

适当/或严格限制钠盐的摄入量，有利于提高利尿剂治疗的效果。

2.3 制剂的选择常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。

襻利尿剂有较强的增加尿钠排泄和游离水清除的作用；相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类的上述作用较弱，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min)时就失效。

利尿剂在心力衰竭患者中的应用作者：汤日波来源：《中国社区医师》2010年第16期慢性心力衰竭(心衰)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是一种临床综合征,有特定的症状(呼吸困难和乏力)、特定的体征(体液潴留)。

心衰治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变:从短期血液动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,改善心脏重构和生存率。

目前,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等已为一线基本治疗,而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分,亦在心衰治疗中具有首要的基础和关键作用。

利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影,是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物。

利尿剂治疗的作用机制尿液的生成是通过肾小球滤过,肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。

利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收,或增加肾小球Na+滤过,增加H2O、Na+排出,减少血容量,减轻周围组织和内脏水肿,减轻心脏前负荷和肺瘀血。

利尿后大量排出Na+,使血管壁张力降低,减轻心脏后负荷,增加心排血量,从而改善心功能。

利尿剂一直被认为是心衰治疗的基石,是临床治疗慢性心衰不可缺少的药物。

利尿剂在心衰治疗中的地位合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一,是有效治疗心衰措施的基础。

这是因为:①与其他治疗心衰的药物相比,利尿剂是惟一能够迅速缓解心衰症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退;②利尿剂控制液体潴留最有效;③利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心衰治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的作用和疗效,从而直接影响预后。

因此,利尿剂是任何一种有效治疗策略中必不可少、不可被取代的组成部分,不仅应尽早使用,而且在水钠潴留消失后,也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。

利尿剂的临床应用适应证所有心衰患者,有液体潴留的证据或曾有液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。

心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者,不需应用利尿剂。

心衰的药物治疗和护理心衰，又被称为心力衰竭，是一种心脏疾病，通常由于心脏肌肉无法有效泵血而导致。

这是一种慢性疾病，需要终身的药物治疗和护理。

本文将探讨心衰的药物治疗和护理，以帮助患者更好地控制病情和提高生活质量。

一、药物治疗1. 利尿剂利尿剂是治疗心衰的常用药物，其主要作用是帮助患者排除体内多余的液体，减轻心脏负担。

常见的利尿剂包括噻嗪类利尿剂和袢利尿剂。

患者需要定期测量体重，以便监测体液平衡情况，并根据医生的指导调整用药。

2. 血管扩张剂血管扩张剂可以扩张血管，降低心脏负荷，促进血液循环。

常见的血管扩张剂包括ACE抑制剂、ARB和硝酸酯类药物。

这些药物在患者的循证医学研究中被广泛应用，并且已被证实能够缓解心衰症状、减轻心脏负荷。

3. 顺循环药物顺循环药物是通过增加心脏收缩力和扩张心脏血管，改善心脏泵血功能的药物。

常见的顺循环药物包括洋地黄类药物和β受体激动剂。

这些药物可以增强心脏收缩力，促进血液循环，但需要合理使用，并且在专业人员的监督下使用。

4. 抗凝药物抗凝药物主要用于治疗由于心衰导致的血栓形成风险增加的患者。

抗凝药物可以减少血栓的形成，降低患者的心脑血管事件风险。

常见的抗凝药物包括华法林和阿司匹林。

患者需要定期检查凝血功能，并根据检查结果调整用药剂量。

二、护理措施1. 定期医学随访心衰是一种需要长期治疗和护理的慢性疾病，患者需要定期进行医学随访，确保病情得到及时控制。

在医学随访过程中，医生会调整患者用药方案，并提供相关的健康教育。

2. 控制血压和血糖高血压和糖尿病是心衰的常见合并症，患者需要积极控制血压和血糖水平，以减轻心脏负荷。

患者可以通过改变生活方式、合理用药和定期监测血压、血糖来实现这一目标。

3. 合理饮食患者需要注意饮食习惯，减少盐分和脂肪的摄入，增加蔬菜和水果的摄入。

合理的饮食可以帮助控制体重，降低心脏负荷，改善心血管健康。

4. 合理休息和精神支持心衰患者需要合理安排日常生活，并保证充足的休息。

41快乐养生 2020.07心衰治疗，利尿剂该怎么用☉四川攀枝花米易县中医医院 李云森嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。

保钾利尿剂 其主要作用是促进钠离子和水的排出，而钾离子不被排出。

临床上常用的保钾利尿药有螺内酯和氨苯蝶啶，目前以螺内酯应用较多，多用于合并低钾血症的利尿治疗。

保钾利尿剂的利尿效果相对较弱，一般与噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪一起使用，以维持体内钾离子的平衡。

应用保钾利尿剂时应注意复查血生化，关注钾离子的变化。

另外，高钾血症者禁用、肾功能不全者应慎用。

此外，目前还推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。

此药可与袢利尿剂合用，有协同利尿效果。

除药物治疗，心衰患者生活上也应注意。

研究表明，心衰患者出院2～3个月内约30％的患者会再次住院，出院1年内约70％的患者会再次住院。

那么，心衰患者在生活中应该怎么做呢？具体可参考如下——饮食：低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐，每餐不宜过饱，多食新鲜蔬菜水果。

选择富含优质蛋白的食物，如牛奶、瘦肉、淡水鱼等。

心力衰竭急性发作容量负荷过重者，钠摄入量每天低于2克，限制含钠高的食品如：腌或熏制品、香肠、罐头食品、海产品、苏打饼干等。

注意烹饪技巧，可用糖、代糖、醋等调味品以增进食欲。

预防便秘：养成每日定时排便的好习惯，每日晨起或早餐前饮一杯温水。

每日双手按摩腹部，以肚脐为中心，顺时针方向按摩，力度适中，每次不少于30圈，以促进肠蠕动。

按时作息：作息规律，早睡早起，避免熬夜，保证充足的睡眠，感觉睡眠不足时可增加午休。

戒烟酒，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料。

肥胖者控制体重。

适当运动：推荐步行、慢跑、太极拳等，勿做暴发性的运动或活动，如突然跳跃、转体、提重物、抱小孩、启酒瓶盖、抱东西等。

运动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳大汗、面色苍白、低血压等情况时应立刻停止。

急性左心衰竭治疗中的吗啡和快速利尿剂的应用。

一、急性左心衰竭治疗—吗啡的应用：吗啡是用于急性左心衰竭治疗对肺水肿的最有效的药物。

其主要机制：①通过抑制中枢交感神经，反射性降低周围血管张力，扩张周围容量血管，减少静脉回心血量，降低肺循环压力，从而降低了过高的左房压及左室舒张末压，使心脏前负荷减低；同时还扩张动脉，减轻后负荷，有利于改善心功能；②镇静作用，可减轻或消除焦虑和烦躁，降低机体氧耗量，其镇痛作用对急性心肌梗死患者有利；③抑制呼吸和肺反射，从而减轻患者的呼吸窘迫，减少呼吸肌做功，使耗氧量下降。

直接松弛支气管平滑肌，改善通气。

急性左心衰竭的患者往往存在外周血管收缩情况，皮下或肌内注射后，吸收情况无法预测，现多主张静脉给药。

3～5mg/次静脉缓慢注射，必要时间隔15min重复1次，共2～3次；老年人急性肺水肿时，可将吗啡溶于生理盐水10ml内，先静推2～3mg，20min 后酌情重复比较安全。

二、急性左心衰竭治疗—快速利尿剂的应用：急性左心衰竭治疗可选用高效利尿剂。

如呋塞米(速尿)不仅可以利尿，而且在发挥利尿作用之前可通过扩张周围静脉增加肾血流量，减少回心血量，迅速降低肺毛细血管压和左心室充盈压，并改善缓解症状。

静注5min内开始利尿，30～60min达高峰，作用持续约2h。

一般用量：呋塞米(速尿)20～80mg静脉注射。

但要注意，对于慢性充血性心衰，心脏明显增大及血容量增加患者引起的急性肺水肿，即Ⅰ型肺水肿，用快速利尿剂后，疗效迅速而显著。

而对于心脏无明显扩大及血容量无明显增加的Ⅱ型肺水肿，如急性心肌梗死所致急性肺水肿，应用快速利尿剂虽然暂时有效，但也可以引起低血压、休克等不良反应，特别是对于已有血容量不足或联合应用血管扩张剂的老年人，更应谨慎应用此药。

必要亦可与多巴胺合用。

伴有低血容量或低血压休克或PCWP<2～2.4kPa(15～18mmHg)者禁用。

另外，在利尿过程中，应注意补钾，除常用的氯化钾外，还可静脉滴注或口服门冬氨酸钾镁，最主要的是在于钾、镁离子兼补，有助于防止心律失常。

心衰治疗，利尿剂该怎么用对于心衰患者而言，及时进行合理的治疗与干预可以帮助其有效实现对于心脏组织功能的恢复与缓解，其对于患者病情的控制与生命安全的保障具有重要的促进意义。

在心衰治疗期间，作为常用的治疗药物之一，利尿剂的科学应用对于患者治疗目标的达成很有帮助。

然而，由于对相关知识缺乏足够的了解，很多人对于利尿剂的使用方法缺乏清晰认识，这一点对于患者治疗工作埋下了一定的隐患。

本文对于心衰治疗期间利尿剂的使用方法进行了介绍和梳理，希望引导读者全面实现对于有关知识的进一步了解。

一、心衰的解读心衰在临床过程中又被称为心力衰竭，其实本质是由于多种原因导致的心脏泵血功能受损问题。

基于此，患者心脏排血量往往无法充分满足身体组织基本代谢，对患者身体各个系统的功能造成了一定的影响与侵害。

在临床过程中，导致心衰的因素相对较为繁多，其中，心肌炎、心肌病以及心肌梗死等问题均有可能诱发这一疾病的出现。

在临床过程中，该病可导致患者出现胸闷、气促、乏力、头晕以及双下肢水肿等一系列问题，若不能及时进行合理干预，则其可导致患者身体各个脏器功能受到影响，继而危及患者生命安全。

在临床过程中，该病的致死率相对较高，因此积极做好对于患者治疗方式的研究与拓展显得至关重要。

二、心衰治疗期间利尿剂的使用（一）常用的利尿剂种类在心衰患者治疗期间使用利尿剂治疗，可以帮助患者有效实现对于病情的控制其对于患者健康的恢复具有重要的促进意义。

就目前而言，较为常见的利尿剂包括保钾利尿剂、袢利尿剂以及噻嗪类利尿剂等三种，其均有助于帮助患者实现对于肾脏钠水重吸收问题的抑制，从而促进患者心脏负荷的缓解与改善。

1.保钾利尿剂此类利尿剂的代表药物为螺内酯，其通常与其他利尿剂进行联合应用。

在治疗期间，该利尿剂应用过程中可能诱发的不良反应包括嗜睡、头晕以及高钾血症，因此，在治疗期间，应及时做好对于患者肾功能和血钾问题的密切监测。

2.袢利尿剂此类利尿剂属于排钾利尿剂，具有较强的利尿效果。