溶血性贫血

溶血性贫血概述溶血性贫血系指红细胞破坏加速，而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。

如要骨髓能够增加红细胞生成，足以代偿红细胞的生存期缩短，则不会发生贫血，这种状态称为代偿性溶血性疾病（Compensated hemolytic disease）。

分类根据红细胞寿命缩短的原因，可分为红细胞内在缺陷和外来因素所致的溶血性贫血。

一、红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血除少数外，内在缺陷是遗传性的。

用Asby/技术，正常的红细胞输给病人，红细胞生存期正常，而病人的红细胞输给正常人，其红细胞生存期缩短。

内在缺陷，溶血部位常在血管外。

（一）红细胞膜的缺陷红细胞膜结构的缺陷可造成膜的可渗透性、硬度异常，或不稳定和容易破碎。

在大多数病例中，缺陷在于一种或一种以上骨架蛋白，红细胞形态也异常。

这些遗传性膜的疾病，包括遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症。

阵发性睡眠性血红蛋白尿，其红细胞膜对补体异常敏感，但其膜的缺陷是一种获得性的异常。

（二）血红蛋白结构或生成缺陷血红蛋白结构异常，使血红蛋白成为不溶性或不稳定,导致红细胞僵硬，最后溶血。

如镰形细胞性贫血或不稳定血红蛋白病。

地中海贫血时，过多的珠蛋白链沉淀，使红细胞变硬，破坏而发生溶血性贫血。

（三）红细胞酶的缺陷为维持血红蛋白和膜的巯基（硫氢基）处于还原状态或维持足够水平的ATP 以进行阳离子交换的红细胞酶的缺乏，可导致溶血性贫血，酶的疾病可分为2类：①红细胞无氧糖酵解中酶的缺乏（如丙酮酸激酶），②红细胞磷酸已糖旁路中酶的缺乏（如葡萄糖6磷酸脱氢酶）。

二、红细胞外在缺陷所致的溶血性贫血外部的缺陷，通常是获得性的，红细胞可受到化学的、机械的或物理因素、生物及免疫学因素的损伤而发生溶血。

溶血可在血管内，也可在血管外。

引起溶血性贫血的各种主要原因见表5－2－8溶血性贫血的病因学分类一、红细胞内在缺陷（一）遗传性1、细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症等2、红细胞酶异常：（1）红细胞糖无氧酵解中酶的缺乏：丙酮酸激酶缺乏等（2）红细胞磷酸已糖旁路中酶缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏等3、血红蛋白中珠蛋白链异常：（1）肽链结构异常（血红蛋白病）：镰形细胞性贫血、血红蛋白C、D、E等的纯合子状态、不稳定血红蛋白等（2）肽链量的异常：海洋性贫血（地中海贫血）（二）获得性阵发性睡眠性血红蛋白尿二、红细胞外在因素（一）免疫性：1.自体免疫（1）温抗体型；（2）冷抗体型2．新生儿同种免疫；3、血型不合输血；4、药物性（二）机械性1．心脏创伤性；2、微血管病性；3、行军性血红蛋白尿（三）化学、物理、生物因素①化学毒物及药物：苯、苯肼、铅、氢氧化砷、磺胺类等②大面积烧伤③感染：疟疾、产气荚膜杆菌、溶血性链球菌等④生物毒素：溶血性蛇毒、毒蕈中毒等。

（四）脾机能亢进发病机理红细胞过早地被破坏可以发生在血管外或血管内。

血管外溶血（extravascular hemolysis）即红细胞被脾、肝中的巨噬细胞（单核一巨噬细胞系统）吞噬后破坏。

血管内溶血（intravascular hemolysis）是红细胞直接在血循环中破裂，红细胞的内容（血红蛋白）直接被释放入血浆。

一、血管外溶血红细胞在巨噬细胞中破坏后，血红蛋白被释放出来，就在巨噬细胞内分解成珠蛋白（globin）和血红素(hematin),血红素分解为铁，一氧化碳，碳氧血红蛋白（Carboxyhemoglobin），胆绿素（biliverdin），后者最后变成胆红素（bilirubin）被血浆运至肝脏。

在肝内，胆红素与葡萄糖醛酸结合为直接胆红素。

未与葡萄糖醛酸结合的胆红素称间接胆红素。

胆红素与葡萄糖结合为直接胆红素。

未与葡萄糖醛酸结合的胆红素称间接胆红素。

胆红素葡萄糖醛酸复合物经胆汁排入小肠，分解为粪尿胆原。

粪尿胆原可被吸收入血液而从尿内排出。

血管外溶血可发生于脾、肝或骨髓的巨噬细胞。

脾脏能最有效地清除有轻微损伤的红细胞，因在脾索中有独特的循环结构。

肝脏血流量超过脾脏血流量，它是除去和吞噬广泛损伤红细胞的重要部位。

IgM和补体二者致敏的红细胞，很容易在肝脏被有C3b受体的肝巨噬细胞除去。

反之，IgM致敏而没有补体成分附着的红细胞，其生存期正常，因为巨噬细胞没有IgG致敏的红细胞，可激活或不激活补体，因红细胞表面IgG的许多分子只与一个补体分子结合。

而IgG致敏的红细胞，即使没有补体也能被巨噬细胞清除。

IgG致敏的红细胞主要在脾脏被巨噬细胞（有IgG-Fe受体，还有C3b受体）清除。

IgG和补体二者同时致敏的红细胞的清除较迅速，因为吞噬作用受二种受体介导。

所以血管外溶血的部位和程度决定于抗体的种类和有无补体存在。

骨髓巨噬细胞清除有内在异常的成熟的前体细胞，导致无效红细胞生成，如地中海贫血和巨幼细胞性贫血。

遗传性红细胞膜、血红蛋白和细胞内酶缺陷等伴发的溶血性贫血，都有一定程度的无效红细胞生成。

二、血管内溶血发生血管内溶血时，血红蛋白直接被释放入血浆，与血浆中的结合珠蛋白（haptoglobin）―一种α2糖蛋白一结合，由于其分子较大，故不被肾脏排泄而被肝细胞摄取，最后变成胆红素。

溶血较多时血浆中结合珠蛋白的浓度显著降低或消失，不过血浆中结合珠蛋白浓度的高低也受到其他多种因素的影响。

当血浆内结合珠蛋白全部与血红蛋白结合后，从游离血红蛋白分解出的血红素能与血结素（hemopexin）－一种β糖蛋白－结合，然后也被肝细胞摄取。

大量溶血时血浆血结素的浓度亦降低。

血浆中的游离血红蛋白被氧化成高铁血红蛋白（methemoglobin），再分解为高铁血红素（methematin）,然后与血浆中白蛋白结合成高铁血红白蛋白（methemalbumin），最后与血结素结合而被细胞摄取。

血浆如有较多游离的血红蛋白, 血浆可呈粉红色，但由于高铁血红白蛋白呈棕色，高铁血红蛋白呈褐色，因此其粉红色被掩盖而不易看出。

当血浆中的蛋白质与血红蛋白的结合已达饱和时，未结合的血红蛋白由于分子较小（分子量66 000）出现于尿内，使尿色变红。

高铁血红蛋白亦可出现于尿内，使尿呈褐色，高铁血红白蛋白由于分子大、不出现于尿内。

尿中血红蛋白被肾小管上皮吸收后分解的铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮积于肾小管上皮细胞内，随上皮细胞脱落而自尿排出，以尿沉渣作亚铁氰化钾染色，可见到上皮细胞内有蓝色的含铁血黄素颗粒，含铁血黄素尿常出现于慢性血管内溶血，如阵发性睡眠性血红蛋白尿及机械性溶血性贫血。

红细胞破坏后血红蛋白发生的一系列代谢改变见图5－2－5。

图5－2－5 溶血后血红蛋白代谢的途径临床表现根据红细胞破坏的部位不同分为血管内溶血和血管外溶血两种类型。

血管内溶血一般呈急性溶血，也可表现为慢性溶血过程，多见于阵发性睡眠性血红蛋白尿，G－6PD缺乏，冷抗体型自体免疫性溶血性贫血，以及药物、理化、感染等因素所致之溶血性贫血。

血管外溶血一般呈慢性溶血过程，多见于遗传性球形红细胞增多症、血红蛋白病、温抗体型自体免疫性溶血性贫血。

溶血性贫血的临床表现与溶血的缓急、程度和场所有关。

一、急性溶血起病急骤、可突发寒战、高热、面色苍白、腰酸背痛、气促、乏力、烦燥、亦可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。

这是由于红细胞大量破坏，其分解产物对机体的毒性作用所致。

游离血红蛋白在血浆内浓度越过130mg%时，即由尿液排出，出现血红蛋白尿，尿色如浓红茶或酱油样，12小时后可出现黄疸，溶血产物损害肾小管细胞，引起坏死和血红蛋白沉积于肾小管，以及周围循环衰弱等因素，可致急性肾功能衰竭。

由于贫血，缺氧、严重者可发生神志淡漠或昏迷，休克和心功能不全。

二、慢性溶血起病较缓慢。

除乏力、苍白、气促、头晕等一般性贫血常见的症状、体征外，可有不同程度的黄疸，脾、肝肿大多见，胆结石为较多见的并发症，可发生阻塞性黄疸。

下肢踝部皮肤产生溃疡，不易愈合，常见于镰形细胞性贫血患者。

溶血性贫血是指红细胞破坏加速，超过骨髓造血功能的代偿能力而发生的贫血。

因为红细胞膜先天性异常所致的溶血性贫血，包括遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症等：因为红细胞酶异常所致溶血性贫血，包括6—磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏、丙酮酸激酶缺乏等：因为珠蛋白合成异常所致溶血性贫血，包括异常血红蛋白和海洋性贫血。

这些溶血性贫血都是遗传性的，临床上较少见．非遗传性溶血性贫血包括，阵发性睡眠性血红蛋白尿，免疫性溶血性贫血，机械性溶血性贫血等。

本节主要叙述以下三种病：①阵发性睡眠性血红蛋白尿：②海洋性贫血：③自身免疫性溶血性贫血。

阵发性睡眠性血红蛋白尿系获得性的细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血性疾患，常在睡眠时加重，可伴血红蛋白尿发作和全血细胞减少症．属中医“血虚”、“虚劳”，“黄疸”范畴。

病因病理中医学认为：(1)湿热内蕴：感受湿热外邪，或素体亏虚，脾胃虚弱，运化失常，湿热内生，湿热交蒸，伤及营血致血败，湿热蕴于肝胆，肝胆不疏泄，湿热败血随胆汁外溢发为黄疸。

(2)气虚血瘀：久病伤及气血，脾肾亏虚，气血生化乏源，致使气血两亏，气虚则运血无力，血行涩迟而瘀滞，终致气虚血瘀出现发黄疼痛等．(3)脾肾两虚：在本病发病中占有重要地位，先天肾不足，后天脾胃失健运，气血生化不足，终至精气血俱虚，出现贫血、乏力、头晕、心悸。

西医学目前认为致病因素可能有化学物质，放射线或病毒感染等损害骨髓，致染色体突变，发生异常干细胞株，异常克隆生成的红细胞，粒细胞和血小板都有共同缺陷。

治疗为患者安排一个舒适、安静、空气新鲜的环境，鼓励患者自我调养，注意保持室内清洁，定期消毒以避免交又感染，尤其是上呼吸道感染，避免过分劳累或精神紧张，避免滥用药物。

(二)中医分型与中药治法1.湿热内蕴尿呈茶色或酱油色，目黄，身黄，倦怠乏力，纳少，口干口苦粘腻饮水少，或午后发热，大便结，舌质红，苔黄腻，脉滑敷．见于急性发作期。

[治法] 清热化湿．[方药] 茵陈五苓散加减：绵茵陈25克，茯苓25克，猪苓12克，白术12克，山栀仁12克，白花蛇草25克，粉甘草12克，田基黄16克，板蓝根16克．2．气血两亏尿偶呈酱色或见目黄身黄，头晕心悸，神疲懒言，面色苍白或萎黄，气短乏力，舌体胖大，舌质淡，苔白，脉细。

[治法] 补益气血。

[方药] 八珍汤加减：党参16克，茯苓12克，白术12克，炙甘草7克，当归12克，川芎7克，熟地16克，白芍16克，绵茵陈16克，炙黄芪16克，女贞子16克，旱莲草16克，阿胶12克(另烊服)。

3．脾肾两虚夜尿频，或呈茶色，腰膝酸软无力，面色无华，倦怠、畏冷，食欲不振，便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

[治法] 健脾补肾。

[方药] 十四味建中汤加减：党参16克，白术12克，茯苓12克，炙甘草7克，当归12克，黄芪16克，补骨脂12克，附子12克，肉苁蓉16克，仙灵脾1G克，山萸肉12克，茵陈16克．(三)现代西医西药治疗方法(1)血红蛋白尿发作时，输注低分子右旋糖酐500—1000毫升，并予以碱性药，增加液体入量。