妊娠期泌尿系结石的诊治

妊娠期 泌尿系结石的诊治
洪钟亮

妊娠期尿石症是临床少见的妊娠期并发症； 诊断和处理在某些方面还存在争议； 处理不当会对母体及胎儿造成严重伤害；



产妇的生理变化、胎儿因素，诊治不同于一 般 尿系结石。
01
目录
妊娠期尿石症的流行病学
02 03
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妊娠期尿石症的病理生理变化
妊娠期尿石症的诊断
妊娠期尿石症的治疗
妊娠期与泌尿系结石形成的相关生理变化有： （1）在骨盆上缘水平，增大的子宫及卵巢静脉丛压迫输尿管，降 低其通畅性；妊娠期孕激素水平上升，肾盂及输尿管平滑肌扩张且蠕 动减少，尿液易淤滞。以上因素降低尿动力，使孕妇在妊娠第一阶段 （<12周）即可发生妊娠期肾积水，并维持至分娩后，易化了结晶积 聚。 （2）妊娠期母体心输出量增加，可使肾小球滤过率（GFR）及肾 血浆流量上升20%～25%，尿中钙盐、钾盐、尿酸等浓度升高，而枸 橼酸盐、镁盐、糖蛋白在尿中浓度也同时升高，即尿液中易化和抑制 结石形成的成分均增多，何者占优势尚无定论。 （3）由于胎儿生长需要，胎盘分泌的1,25-二羟胆钙化醇使母体肠 道钙吸收增多，可使尿钙增高，易化结石成核。
在保守治疗收效甚微且合并以下情况时应考虑外科手段干预。 1. 经皮肾穿刺造瘘引流：经皮肾穿刺造瘘能快速引流肾积水并减小集合系统内压力，是梗阻性结石 并发脓肾及无法行输尿管内操作时的首选。其优点如下：高效，90%以上患者经皮肾造口引流术后肾功 能改善、积水及感染减轻；微创；超声引导无放射线；局麻下即可完成，降低了麻醉药物对胎儿的影响； 引流出的尿液可进行尿培养及药敏试验；非下尿路入路，下尿路症状发生率低；为经皮肾镜碎石预留通 道。其缺点有：局部不适感；创口出血；细菌感染；造瘘管滑脱；需造瘘管护理。 2. 双J管置入术：膀胱镜下逆行双J管置入及肾盂穿刺后双J管置入是解决孕妇上尿路梗阻的传统方法。 相比经皮肾造瘘引流，双J管置入可明显减轻上尿路梗阻，增加小结石自行排出率。但是其缺点是突出 的：术中可能损伤输尿管；术后LUTs、UTI及血尿发生率高；双J管上结石形成（encrustation）可引起 严重梗阻，需保持补液及控制钙摄入以降低尿钙；需间隔4～8周频繁换管，鉴于此点，有学者认为孕 <22周应首选经皮肾造瘘引流而妊娠后期以后应行双J管置入。 3. 输尿管镜技术：输尿管镜取石碎石对输尿管结石疗效显着，许多报道证实其应用于妊娠期输尿管 结石是安全有效的。其优势在于：解除症状根源，效果立现，减少住院观察的时间；近年来输尿管镜体 积减小及软镜、半硬镜的出现，使之在输尿管内活动空间增大，加之妊娠状态及结石梗阻引起的输尿管 扩张，使之可以探查输尿管内任何部位、减少结石的遗漏；结石完全清除率高，达77%～100%；一般 无需放射线透视辅助，需要术中定位时可用超声；可在妊娠期各个阶段内使用。输尿管镜碎石的禁忌证 有：多发结石；>1 cm的结石；脓肾；移植肾。 碎石工具有：YAG钬激光、超声碎石器、液电水压碎石、碎石钳等。目前很多学者推荐使用YAG钬激 光：钬激光声能低，对胎儿影响很小；可粉碎所有类型的结石；硬镜或者软镜皆适用；对周围组织热损 伤小。相比之下，超声碎石的高频声能可能损害胎儿听力，而液电水压碎石的高腔内压力可导致早产及 胎儿损伤。 4. 经皮肾镜取石术（PCNL）、体外冲击波碎石、开放手术：PCNL术在妊娠期尿石症患者中不推荐 使用。尽管有PCNL在早期妊娠（<12周）中的应用报道，但全身麻醉、术中侧卧位、需X线透视、术后 出血等因素均增加胎儿及母体的危险。ESWL术因其能量波可能导致胎儿死亡而禁用。开放手术仅用于 结石合并脓肾、双J管放置或经皮肾穿刺引流失败的患者，鉴于需要全身麻醉以及手术后的各类并发症， 亦不推荐。
妊娠期尿石症的保守治 疗
妊娠期尿石症的外科治 疗
妊娠期尿石症的治疗
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目前有症状妊娠期尿石症的初始治疗倾向于保守治疗。 研究发现经保守治疗后自行排石者（包括生产后排石）的比例约65%～85%。 保守治疗主要包括补液、药物治疗及等待观察。 每日口服补液2～3 L对于早孕反应轻、无呕吐的患者是足够的，否则只能予以静 脉补液，足量补液可加速肾及输尿管尿液流动使自行排石率增加。 药物治疗的原则包括：按照孕周、过敏史、给药途径、剂量等确定药物对孕妇及 胎儿的毒性（需参照妊娠期药物分级，目前国内尚不完善，可参考美国FDA妊娠 期药物分级）；应使用疗效确定、反复应用的常用药，减少药物意外发生的可能 性；妊娠期血容量增加、肾血流增多等情况可能需要加大药物剂量，此时仍应采 用最小有效剂量。常用药物有： （1）镇痛药。首选阿片类如吗啡、哌替啶、可待因等，其他类别的镇痛药因有 潜在致畸作用应避免使用。对于NSAIDs类药物的使用存在争议，有NSAIDs增 加胎儿心血管畸形发生率的报道。对于严重持续性的疼痛，可使用镇痛泵或硬膜 外给药。 （2）抗生素。约50%的妊娠期尿石症患者合并UTI，应给予抗生素的个体化治疗。 根据妊娠药物分级及大量研究显示，头孢类、青霉素类、大环内酯类、呋喃妥因 等抗生素在妊娠期应用是安全有效的，应考虑选择这些药物作为经验性抗生素治 疗用药，并根据中段尿培养结果及药敏试验及时调整用药。 （3）存在争议的药物：糖皮质激素、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物可以增 加自行排石率，但是常规不用。
与一般泌尿系结石相同，妊娠期尿石症的实验室检查包括如 下几个方面： （1）尿常规：75%以上有症状患者有镜下血尿；有脓尿者提 示合并尿路感染（UTI）；尿pH值则可能提示结石成分（如 pH<5提示尿酸结石，pH>7则提示感染性结石）； （2）中段尿培养和药敏试验：合并UTI且经验性抗感染治疗 无效时可检测出病原； （3）血常规：可检测患者有无贫血及血行感染； （4）肾功能、电解质：在存在严重梗阻时对全面评估病情及 对症支持治疗提供依据； （5）自行排出或外科手术取出的结石可进行结石成分分析； （6）24 h尿量及尿电解质分析：推荐妊娠前用于易患结石的 妇女。
人们认为易化和抑制因素的相互平衡是妊娠期尿石症发病率与非 妊娠育龄期妇女相同的原因，即妊娠状态可能并不增加尿石症的发病 危险。
妊娠期尿石症的诊断
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妊娠期尿石症症状的特异性不高。这是因为妊娠期孕妇身体 的变化可以导致类似尿路结石的症状，如：腰腹痛、恶心呕 吐、下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTs）等。 妊娠期尿石症绞痛发作时的常见症状： （1）疼痛：腰胁痛和（或）腹痛，可发生于85%～100%患 者； （2）肉眼血尿：可发生于15%～30%患者； （3） LUTs ：提示输尿管下段结石或尿路感染； （4）恶心、呕吐； （5）发热、出汗、寒战； （6）排尿困难、无尿：提示输尿管结石梗阻。 患者体征亦可与一般尿石症绞痛发作相似，如：腹部压痛 （输尿管点压痛）、肋脊点压痛、肋腰点压痛、肾区叩痛等。
3. 核磁共振尿路显影（MRU）：MRU目前越来越 多地用于评估妊娠期输尿管情况。其特点如下： MRU使用电磁波，临床未见对胎儿及孕妇的危害； MRU能准确显示扩张的肾盂输尿管并提示肾功能， 其诊断尿路梗阻的敏感性可达100%，准确率可达 93%～100%，但尚不能确认结石存在；据报道一 些MRI序列如弛豫增强快速采集（RARE）、半傅 里叶快速采集单次激发快速自旋回波（HASTE）等 目前已经可以有效诊断梗阻及结石。鉴于MRU费用 高、耗时长，一般不作为一线诊断技术。

妊娠期尿石症两层含义：妊娠前发生的泌尿系结石持续存在至 妊娠期间及妊娠期内的新发结石 有症状的妊娠期尿石症在孕妇中的发病率为0.05%～0.44%， 实际的发病率应更高（无症状未就诊） 孕妇与非妊娠育龄期女性的尿石症发病率没有显着差别，表明 妊娠状态并不增加尿石症的发生率 发病人群平均年龄是27岁左右，80%～90%发生在妊娠的第二 （12～28周）及第三阶段（>28周） 妊娠期发生输尿管结石与肾结石的比例为2∶1，且左、右侧尿 路发生结石的概率相同 增加妊娠期结石发生的危险因素有：（1）多次妊娠，其发生 结石危险性大约是首次妊娠者的4倍；（2）尿路结石病史； （3）遗传因素、环境因素及生活和饮食习惯。
2. 放射线：是否使用目前存在争议，可能仅限于超声无法确诊结石的情况下，并 须根据孕周、放射线剂量、产妇病情等情况权衡利弊。资料显示放射相关的胎儿 畸形发生率与射线剂量相关，达0～0.1%/cGy。当孕周<3周，胚胎对放射线极度 敏感，会致胚胎死亡；孕3～8周，胚胎处于器官发生期，易致胎儿畸形；孕8～ 15周，胎儿智力障碍发生率高。故孕15周以前使用放射线是绝对禁止的，15周 之后使用放射线检查亦应谨慎，应考虑相关检查的射线剂量。虽然已确定胎儿发 生畸形、肿瘤、宫内死亡、智力障碍的概率随着射线剂量增大而升高并存在一个 作用阈值，但也有报道<5 cGy剂量的射线不增加胎儿异常的发生率。 KUB和IVU的使用应充分权衡结石对孕妇造成的损害及射线对胎儿的影响。KUB 是超声无法诊断时的首选，其辐射低、对泌尿系结石有约90%的敏感性。而IVU 仅在X线阴性结石时考虑，虽然IVU能提供尿路形态、肾功能等信息，但其辐射 剂量较大且造影剂对胎儿的影响不明确，一般不考虑使用。近年来提出了限制性 IVU的概念，即通过减少摄像次数来减少放射剂量。如仅在给予造影剂30 min后 进行一次摄像的“Single-Shot IVU”，其诊断超声阴性结石的敏感性在60%～ 96%。限制性IVU的适应证有：经抗生素治疗后高热超过48 h；血清尿素氮及肌 酐升高；超声诊断为梗阻性肾积水；反复呕吐导致脱水。此外，应用IVU时须做 好母体子宫区域的铅防护措施。 鉴于CT检查的放射剂量较大，应避免使用，但已有低剂量CT用于临床的报道。
综上所述，妊娠期尿石症的诊疗与一般尿石 症大不相同，其核心主旨是“最小化母体及 胎儿的危险”。处理此类结石需结合泌尿外 科及妇产科相关知识，多学科配合，并施行 精确的个体化诊疗方案。
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尿路平片（KUB）及静脉尿路造影（IVU）是诊断一般尿路结石的金标准。但 妊娠期尿石症中胎儿的存在使放射线应用严重受限，因此，超声成为首选诊断 方法。 1. 超声： 普通超声诊断结石的敏感性为34%～86%。优点：对局部组织没有升温作用， 能很好地显示肾实质与扩张的输尿管，且对胎儿没有辐射，已成为妊娠期尿石 症的首选诊断方法。缺点：首先结石未检出时超声无法区分妊娠期生理性肾积 水和结石梗阻引起的积水；其次超声检查的敏感性波动较大，取决于检查者的 操作水平。 多普勒超声测定肾阻力指数（resistive index，RI）可提高诊断的准确率。肾脏 RI在妊娠前后没有显着变化，肾积水明确的前提下同时伴有单侧RI升高提示尿 路梗阻可能，因而可以比较双侧RI来区别生理性肾积水和梗阻性肾积水。研究 发现当一侧肾RI超过0.7时可能有诊断意义；当单侧存在梗阻时，ΔRI（梗阻侧 RI－健侧RI）超过0.6时可诊断为梗阻，其敏感性达95%，特异性达100%；当 患者服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）或绞痛发作48 h后检查可能会降低多普 勒超声诊断的敏感性。 经阴道超声可有效提高远端输尿管结石的检出率。 腔内超声显像技术可以通过膀胱镜进入，有效定位梗阻。这些都增加了超声诊 断的价值。