伴有下胫腓联合分离的踝关节骨折的治疗

踝 关 节 骨 折 合 并 下 胫 腓 联 合 分 离 的 临 床 治 疗 及 探 讨
周
１ 浙江省平 湖市中医 院，浙江 ． 平湖
顺’ 胡 士其 ’ 冯
峰
洛阳 ４ １０ ７０２
３ ４ ０ ；２ 河南省洛 阳正骨医 院，河南 １２０ ．
【 摘 要 】： 目的 ：介 绍踝 关节骨折合并 下胫 腓联合分 离的临床手术和 非手术治疗 ，并对 治疗后踝关节 功能进行 评估 ，进 而探讨推 荐此类病 情的诊断及治疗方 法。方法 ：通 过对 入院患者 的筛 选，分别通过 手术和非手术 治疗 ，术后踝关 节功能评定参 照Ｔ ｋ ｋ ｒ 评分 。 ａａｕ ａ 评估 内容包括踝 关节 功能，行走有无疼痛 ，ｘ 线示 骨折解剖复位及愈合情 况。结果：全部患者术后 随访 １ ４２ 个 月，非手术治疗组优 良率 ２ ６ ９．％ Ｏ ４ 。手术 组优 良率９ ． ％ ５ ０ 。随访 时踝关 节ｘ 线片未发现植入物松动 、移位 、断裂及螺钉拔 出等迹 象。结论：踩关节骨折合 并下胫腓联合 分离术前诊断，手术和 非手 术正确 区分及恰 当治疗对患者 的踝关节功 能恢复至关重要 ，减少并发症及后遗症 。 【 关键词 】：踩 关节；下胫腓联 合：骨折 ；临床 治疗 【 中图分类号】Ｒ ８ ． ２ ６３４ 【 文献标识码 】Ａ 【 文章编号 】１０ — ５ ７（ ０ ０ ８ ｌ９ ３ ０ ７ ８ １ ２ １ ）０ 一 １—
踝后外侧 作弧形 切 口，显 露后踝 并整复后 ，用 １ 枚松质 ～２ 骨 螺 钉 行 内 固定 ， 同 一切 口显 露 外 踝 和 腓 骨 远 段 ， 用Ａ Ｉ ３ Ｏ／ 管状 钢板或窄动力加压钢 板 （ Ｃ ）于远端预弯 ，固定整 复 ＤＰ 后的腓骨骨折，注意保持外踝 与腓 骨干 形成的１ 。 ５外翻 ０～ｌ。 角。 （ 图 Ｉ 见 —Ｉ～ Ｉ ） 。整 复 下 胫 腓 联 合 后 ，用 一 拉 构将 Ｉ Ｉ 腓 骨 向外 侧 轻 轻 拉 动 ，如 出 现 胫 腓 联 合 间 隙 明显 加 大 ，提 示 有 踝 关 节 不 稳 ，须 行 胫 腓 联 合 螺 钉 固定 ． 定 方 法 为 于 踝 固 １ 临床 资料 关 节 水 平 间 隙 上 方 ２ ３ ｍ 腓 骨 后 外 侧 ， 以平 行 于 胫 距 关 ￣ ｃ的 １ １ 一 般 资料 ． 节 面且 向前倾 斜２ 。 ３ 。 向穿过 腓骨两 层皮 质至胫 骨 ， ５～ Ｏ方 本组 患者共９ 例，男４ 例 ，女４ 例 。左 踝５ 例，右躁 固定 １ ２ ７ ５ ５ 枚直径 为３ ５ ． 较长 皮质 骨螺钉 ，同时注意螺钉尖 ． ～４ ５ ３ 例 ，双踝 ４ 。年龄 ｌ 岁～６ 岁 ，平均３ ． 岁。其 中坠落 部 接 近 但 不 达 到 胫 骨 另 一 侧 骨 皮质 （ 图 Ｉ—Ｉ Ｉ ） 。对 ３ 例 ６ ４ ８７ 见 Ｉ ～ Ｉ Ｉ 伤 ｌ 例 ， 压 砸 伤 ８ ， 挤 压 伤 １ 例 ， 碰 撞 伤 ２ 例 ， 扭 伤 ３ 年老 体 弱 、骨 质疏 松 患者 则穿过 ４ ９ 例 ３ ２ ０ 层骨 皮质 ，于 踝关 节背 例 。职业大 部分为工人、农 民及体力劳动者 。根据Ｌ ｎ ｅ ａ ｇ — 伸 ｌ 修补 下胫腓联 合韧带 。如 合并 内踝骨折 ，可于 内踝 Ｏ位 Ｈ ｎ ｅ 分 类 法 … ： 旋 后 一 外 旋 型 ２ 例 ， 旋 后 一 内 收 型 １ 内后 侧 做 一 弧 形 切 口 ， 整 复 并 维 持 骨 折 对 位 后 用 １ ２ 松 ａ ｓｎ ７ ６ ～ 枚 例 ，旋前一外 旋型 １例 ，旋 前一外展 型１ 例 ，垂直压 缩型 质 骨 加 压 螺 钉 固 定 ， 若 内踝 骨 块 较 小 ， 用 克 氏 针 加 钢 丝 行 ８ １ ２ 例 。 。对 于 下 胫 腓 下 前 、 后 韧 带 及 骨 间 韧 带 完 全 断 Ｏ ｅ ｉ —ｗ ｂ ｒ 高度 以及与下胫腓联合、胫距关节 之间的关系而将踝关节骨 裂无法 吻合修 复时 ，则选用腓 骨长肌 腱重建下 胫腓联 合韧 折 脱 位 分 为三 型 ： Ｉ ， 外踝 骨折 低 于胫 距 关 节 水 平 ， 下 胫 带 。对 于 开 放 骨 折 、 脱 位 ， 开 放 骨 折 处 行 彻 底 冲 洗 、铺 无 型 腓联合无分离 ，本组 ５ ，占５ ５ ； Ｉ型 ，外踝骨折位 于下 菌 巾和清 创 ，首 先对创 口处骨 折整复 固定 ，若清 除关节 内 例 ．％ Ｉ 胫腓联合水平 ，其下胫腓 联合有５ ％ ０ 损伤的可能性 ，本组 ３ 粉碎游 离骨片后 遗有骨 缺损 ，则取 自体髂骨植 骨 ，内固定 ８ 例 ， 占４ ． ％ Ｉ 型 ，腓 骨 骨 折 高 于 下 胫 腓 联 合 水 平 ，此 型 器 选 择 和 固 定 方 法 同上 ， 同时 修 补 断 裂 的 肌 腱 韧 带 。本 组 １３ ； Ｉ Ｉ 均 有 下 胫 腓 联 合 韧 带 损 伤 ，本 组 ５ 例 ， 占５ ． ％ ４ ３ ２ ，所 有 踝 关 有２ 例合 并 内踝 处软组织缺损 ， Ｉ期采用足 内侧皮瓣 转移修 节 损伤 患者 均 加 拍 应 力 位 及 小 腿 内旋 ２ 。 踝关 节 正 位 片 。 Ｏ 位 复 。 术 毕 于 关 节 腔 放 置 负 压 引 流 （ 续 ２ ｈ ４ ｈ 。术 毕 持 ４￣ ８ ） １ ２ 治 疗 方 法 ． 常规 正 位 、侧 位 、应 力 位 、 外 旋 侧 位 摄 Ｘ 片 。２ 例 未行 下 线 ２ １ ２ ｉ 非 手 术 治 疗 本 组 共 ３ 例 ， 选 择 就 诊 时 问早 ，肿 胫腓 联合 固定 者，术后小腿 “ ”形夹板石膏０位固定５ ． ． ２ Ｕ 。 ～６ 胀 相对较轻 ，单纯 内外踝骨 折合并 下胫腓联 合分离 或三踝 周 （ 制动 ２ ，２ 周后 白天去 除夹板 被动运动１ 次 ）， 周 ～３ ～２ 骨 折合并距 骨脱位 同时有下 胫腓联合 分离 ，经 闭合 手法整 ４ 周去除石膏逐渐 负重，６ 周视ｘ ４６ ～８ 线片情况负重锻炼 ， 复 能达到复 位 目的 者。其方 法是在硬 膜外或 坐骨神经 及股 固定 顺 序 ：后 踝 、外 踝 或 内踝 、下 胫 腓 联 合 。 神 经 阻 滞 麻 醉 下 ，根 据 骨 折 脱 位 的不 同 类 型 ， 在 助 手 牵 引 下 ，采取相 应的手法 使骨折 脱位及下 胫腓联 合分离 复位 ， 视 复位 后 的位 置 ， 以超 踝 夹 板 固 定 踝 关 节 于 中立 、 内 翻 或 外翻位 ，或用 “ ”形石 膏固定 ，即用１ ｃ 宽的石 膏绷带 ｌ ｕ ５ｍ ２ 层 ～１ 层 ，内衬石 膏棉，长度 因肢体 长度而 宜，在维 持 良 ６ 好 的复位情况 下，从小腿 中上段 内侧 （ 或外侧 ）起 ，经 内 踝 （ 外踝 ）、足底 、外踝 （ 内踝 ）至小腿外 侧 （ 内 或 或 或 侧 ）中上段 。根 据骨折不 同类型 ，在保 持踝关节 中立 、内 翻或外翻 位 的情 况下 ，用 纱布绷 带缠绕 固定 ，或 用短腿 石 膏靴固定 。１ 周后肿胀消退更换石 膏 。６ 周拆除石 膏，行 ～８ 功 能锻 炼 。 图Ｉ —Ｉ 术 前 图 Ｉ Ｉ 术 后 —ｌ 图 Ｉ Ｉ 术 后 －Ｉ Ｉ １ ２ ２ 手术治疗 对踝关节骨折 并下胫腓联合分离用 手法 １ ２ ３ 中药外洗 石 膏拆 除后行 中药外洗 ，组方 ：桑 桂 ．． ． ． 不 能达 到复位 目的的 ，或 复位后单 用外 固定不能 维持 良好 枝 １ ｇ ５ 、川 红花 １ｇ ２ 、川牛膝 １ ｇ ５ 、乳香没 药各 １ｇ ５ 、川木 瓜 复位效 果的 ，或 是开放性损 伤 的选 用手术 治疗 。手 术采取 １ ｇ ５ 、羌 活独活１ ｇ ５ 、川萆解 １ｇ ２ 、海桐皮 １ｇ ５ 、补骨脂 １ｇ ５、 连续硬膜 外麻醉 ，使用气囊 止血 带 。对 于闭合骨 折脱位 ， 伸筋 草２ ｇ ０ 、当归１ ｇ ５ 、川续断 １ｇ ５ 、艾 叶２ ｇ ０ 、透骨草２ ｇ ０、 处理各处损 伤按 下列程序 ，即后踝 、腓骨 （ 外踝 ）、下胫 威灵仙 １ｇ ５ 、秦艽１ｇ 以上药物加水３０ ｍ ，煮沸后 以文火 ２、 ００ｌ 腓 联合和 内踝 后踝 骨折块 累及关节 面大 于１／４ 内踝 、 及 再煮约５ ｉ ，待降温 至５ ℃一 ６ ℃时 ，将 患肢 浸泡于药 液 ｍｎ Ｏ Ｏ 胫 骨前唇骨 折者均 可用吸收 螺钉 、松 质骨 螺钉固定 ，于外 中 ，用 毛 巾外 洗 ，配 合 主 动 踝 关 节 活 动 ，每 次 １— ３ｍ ｎ ５ ０ ｉ，

侵 袭 性 真 菌 病 １ 、 球 菌 肺 炎 １例 、 癌 伴 曲 菌 性 胸 膜 炎 １ 例 隐 鳞 例 、 膜 转 移 瘤 １ 、 结 核 ２例 、 性 假 瘤 ２例 、 性 胸 腺 瘤 胸 例 肺 炎 恶 ｌ 、 腺 增 生 １例 。 穿 刺 术 后 ， 次 Ｃ 扫 描 ， 现 气 胸 ４ 例 胸 再 Ｔ 出 例 、 血 １ 。临 床 观 察 ， 时 间顺 利恢 复 。 咯 例 短
现 代 中西 医 结合 杂志 ＭｏｅｎＪｕｎｌ ｆ ｎｅｒｔ ｒｄｔ ｎｌ ｈｎｓ ｎ ｓ ｒ ｅ ｉｎ ０ １Ｊｎ ２ （ ） ｄｒ ｏｒａ ｏ Ｉｔ ａｅ Ｔａｉｏａ Ｃ ｉｅｅａ ｄＷｅｔ ｎＭ ｄｃ ｅ２ １ ａ ， ０ １ ｇ ｄ ｉ ｅ ｉ 检查 。病 理 结 果 ： 腺癌 ２ ３例 、 癌 １ 鳞 ３例 、 细 胞 肺 癌 ４例 、 小 肺
３ １ 切 开 复位 内 固 定 步 骤 及 固 定 方 法 先 考 虑 腓 骨 重 建 。 ． 手 术 自腓 骨 开 始 进 行 复 位 ， 据 外 踝 骨 折 情 况 ， 择 腓 骨 合 适 根 选
内 固定 物 。如 果 为 Ａ 型 中外 踝 尖 端 骨 折 ， 于 骨 块 较 小 ， 由 可
２ 结 果
关 节稳 定 性 下 降 ， 疗 处 理 不 当 可 导 致 踝 关 节 创 伤 性 关 节 炎 。 治
踝 关 节 骨折 的治 疗 已得 到 大 多 数 临 床 医 生 的 重 视 ， 下 胫 腓 但
联 合分 离 容 易被 忽 视 。２０ ０ ５年 ３月 一２ ０ Ｏ９年 ７月 ， 院 收 治 本
３ 讨 论
１２ 手 术 方 法 ．
采用连续 硬膜外 麻醉 ， 中使用止 血带 ， 术 以
减 少 出 血 ， 术 野 保 持 清 晰 。手 术 选 用 内外 踝 标 准切 口 ， 复 使 先 位 外 踝 骨 折 ， 据 骨 折 情 况 采 用 松 质 骨 螺 钉 或 克 氏针 张 力 带 根 固定 ， 以及 腓 骨 远 端 解 剖 钛 板 固定 （ Ａ型 、 Ｂ型 ） 直 型 钛 板 固 或

性 骨折 。 Ｌ ｕ ｅ Ｈａ ｓｎ分 型 ， 按 ａ ｇ — ｎｅ 旋后 外旋 型 ２ ９例 中 Ⅲ度 ２ 例 ，Ⅳ度 ８例 ；旋 前外 旋 型 ｌ １ ２例 中 Ⅲ度 ８
片情况 负重 锻炼 。
２ 结 果
患者 随访时 间 ８ ３ 月 ， 均 ｌ 月 。 ～ ２个 平 ５个 下胫 腓
联 合 分 离 中 交通 伤 ２ 例 ， ５ 高处 坠落 伤 ９例 ， 动 伤 ７例 ， 他 ６例 ； 为 闭合 性 骨 折 。根 据 Ｌ ｕｅ Ｈａｓｎ分 类 ： 运 其 均 ａ ｇ— ｎｅ 旋 后外 旋 型 ２ ９例 ， 前 外 旋 型 １ 旋 ２例 ， 前 外 展 型 ６例 。３ 例 未行 下 胫 腓联 合 固定 。＜ ／ 踝 骨 片 ＜ ／ 均行 内 固 旋 １ １ ４后 １ ３者 定。 固定顺 序 ： 踝 、 踝 、 后 外 内踝 、 胫 腓 联 合 。结 果 ： 者 随访 ８ ３ 月 ， 均 １ 月 。下 胫 腓 固定 患者 ８例 在术 下 患 ～ ２个 平 ５个 后 ８１ 取钉（ ２周 ２例潜 在 分 离 ）２ 在 术 后 １２年 因 断钉 取 出 ， ２例 在 术 后 ２年 内取 钉 。未 固定 者 均 未 出 现骨 ，例 — 另 性连 接 和 再 分 离 。术 中应 力 位 摄 片 发现 下 胫 腓 分 离 ６例 ，外旋 侧 位 摄 片 发 现 ３例 后 踝 小 骨 片 。 疗 效根 据 Ｂ ｉ — ａｄ ｒ Ｊｃｓｎ系统 评 分 ： ２ ａｋｏ 优 ３例 ； １ 良 ７例 ； ５例 ； ２例 。优 良率 ８ ．％。 论 ： 择 合适 的术 式 以达 到踝 关 节 解 剖 复 可 差 ５１ 结 选 位 ． 期 正确 锻 炼 是 成 功 的 基础 ， 复并 稳 定 踝 穴 和 距 骨 的解 剖 关 系 可 获得 临 床 最佳 效 果 。 早 恢 关键 词 踝 关 节 ； 折 ； 胫 腓 联合 ； 固定 骨 下 内

预后 较 好 。若 化 疗 生 存 期 为 １年 ， 剂 量 联 合 化 疗 放 疗 可 大
延 长 患者 的生 命 ３ ４年 ，０ 可 存 活 ５年 。这 些 治 疗 常 可 ～ ３ 导 致 严 重 的不 良反 应 如 放 射 性 坏 死 、 质 脑 病 和 痴 呆 。 发 白 病 时 有 多 个 病 灶 及 有 脑 膜 播 散 者 预后 差 。神 经 系统 病 变 临 床 表 现 ， 内影 像 学 改 变 ， 颅 自行 或 用 激 素 等 治 疗 后 可 有 一 段
参 考 文 献
１ 李友泉 ， 广迎． 朱 原发 性 中枢 神 经 系 统 淋 巴 瘤 诊 断 与治 疗 进 展 ． 中国 神 经 肿瘤 杂 志 ，０ ８ ６ ４ ：７ －７ ． ２ ０ ， （ ）２ ０２ ４
但 周 围脑 水 肿 比淋 巴瘤 明 显 ； 多 发 性 硬 化 和 淋 巴瘤 都 常 ④
４ 吴 康 智 ， 建 民 ， 献 民 ， ． 发 性 中枢 神 经 系 统 淋 巴 瘤 临 床 杨 宋 等 原 和 病理 分 析 ． 二 军 医大 学 学 报 ，０ ４ ２ （ ） ６ ７６ ８ 第 ２ ０ ，５ ６ ：８ —８ ．
５ Ｃｏ ｔ ． ｒ ｎ ｏ Ｍ ， ｈ ｎ ｉ ｒ ｙ ｈ ｍａ ｏ ｈｅ ｃ ｎ ｓａ Ｈ Ｆ ａ ｃ Ｈａ ｎ Ｍ Ｐｒｍａ ｙ ｌ ｍｐ ｏ ｆ ｔ ｅ — ｔ ａ ｎｅ ｖ ｕ ｓ ｓ ｅ ： ｃ ｉ ｉａ — ａ ｈ ｌ ｇ ｃ ｌ ｎ ｉ ｒ ｌ ｒ ｏ ｓ ｙ ｔ ｍ ａ ｌｎ ｃ ｌｐ ｔ ｏ ｏ ｉａ ａ ｄ ｍｍｕ ｏ ｉ ｔ — ｎ ｈｓｏ ｃ ｍｉ ａ ｔ ｄ ｏ ｅ ｕ ｏｐ ｙ ａ ｅ ． ｑ Ｎｅ ｒ ｐ ｉ ｕ ａ ｒ ２ ６ ６ ｈｅ ｃ ｌｓ ｕ ｙ ｆｔ ｎ ａ ｔ ｓ ｃ ｓ ｓ Ａｒ ｕ ０ ｓｑ ｉ ｔ ， ００ ， ４ （ ：７ －８ ， ４） ９ ６ ９ ２