上尿路疾病诊疗中输尿管软镜的应用

上尿路疾病诊疗中输尿管软镜的应用上尿路疾病的治疗微创化成为一种趋势，输尿管软镜术因其镜体纤细灵活，能主动弯曲，操控性强，可直接观察输尿管、肾盂及各个肾盏在内的整个上尿路集合系统，对上尿路疾病的诊疗有着不可或缺的地位，包括上尿路结石、不明原因的血尿、上尿路肿瘤、肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）、膀胱癌术后输尿管-肠段吻合口狭窄并结石等。

标签：输尿管软镜；上尿路疾病；钬激光经过近几十年的发展，输尿管软镜技术已应用于泌尿系多种疾病尤其是上尿路疾病的诊疗中，如在结石方面，输尿管软镜技术不仅仅应用于处理简单的肾盂肾盏结石及输尿管上段结石，逐渐拓展于处理位置较复杂的、体积较大的以及患者基础情况复杂的上尿路结石。

随着输尿管软镜及其配套的碎石等设备的完善，输尿管软镜技术在泌尿系上尿路疾病的诊疗方面适应证也越来越广泛。

1 输尿管软镜的发展史与种类输尿管软镜最早开始使用于1964年，Marshall使用F9纤维输尿管软镜观察到输尿管中段结石。

后来Bagley等从设计方面改善了输尿管软镜，使其视野更清晰开阔、操控性能更稳定以及具备了相应的工作通道[1]。

随着科技的发展及技术的创新，输尿管软镜出现了质的飞跃。

1.1 纤维输尿管软镜最初使用的输尿管软镜，其成像是通过软光纤系统实现[2]，镜体内的纤维束由两部分构成，一部分光纤组成光照系统，另一部分为实时图像传递，即为纤维输尿管软镜。

新一代纤维输尿管软镜的优点在于其拥有高优柔度的镜身，灵活方便且具有能转动的两个弯曲角度，同时具备多个工作通道，视野范围达到60°～90°，可到达并清楚地观察肾盂肾盏，且对肾盂肾盏无明显损伤情况下即可完成碎石、取石[3]。

1.2 电子输尿管软镜一体式电子输尿管软镜镜体前端为互补金氧半导体传感器芯片，能传递数字图像，使成像质量大大提高[3]。

其镜身弯曲可达270°，基本上可以观察到整个集合系统。

电子软镜使用电缆线代替光纤，克服了光纤束在弯曲情况下易折损的问题，令其使用寿命更长。

1.3 组合式输尿管软镜德国Poly Diagnost GmbH公司出产的组合式纤维输尿管软镜的导光纤维与图像传输纤维是分开的。

独立的导光系统因其不与患者直接接触，可不需消毒处理即可使用。

其目镜、摄像头及两条纤维束由内镜导管系统分出，可随时拆卸组装更换降低损耗且方便术者操作[4]。

插入230 μm光纤后其最大弯曲度250°。

1.4 机器人输尿管软镜机器人软镜系统的组成：外科操作台、电子架、软导管系统和机器人导管操纵器。

外科操作台由液晶显示器及可直接调整导管转向的三维操纵杆、腔镜及X线透视两种模式能通过操纵台上开关控制。

术中通过遥控系统调节输尿管软镜，其最大弯曲度可达270°，且不受工作通道中使用其他辅助设备的影响，术者可通过机器人操作系统完成输尿管软镜碎石手术[5]。

Desai 等[6]应用机器人输尿管软镜顺利完成了18例大小为5～15 mm肾结石手术，成功将结石碎成1～2 mm，术后复查CT/排泄尿路造影，完整结石清除率在2、3个月时分别为56%和89%。

3个月后所有患者肾功能稳定及集合系统通畅引流。

他认为机器人输尿管软镜技术虽费用高，但有其优势价值所在，可进一步应用于临床治疗。

2 输尿管软镜在上尿路疾病的临床应用2.1 上尿路结石肾结石尤其肾下盏结石因其解剖位置特殊，ESWL治疗结石碎块难以自行排出，往往需行手术再次干预。

2013欧洲泌尿外科指南提出：<2 cm肾下盏结石，输尿管软镜碎石术可作为首选的治疗方式[7]。

有学者认为，在处理肾下盏结石较为困难时，可使用套石篮将肾下盏结石移至肾盂、肾盂输尿管连接部或输尿管上段再联合钬激光碎石，有效避免了结石移位所导致的手术难度增加和手术时间延长。

因不锈钢套石篮柔软度较差，存在限制输尿管软镜弯曲的情况且对肾脏的结石难以捕取。

Chotikawanich等[8]的观点是使用无头套石篮会更加方便安全，因为其多为镍钛合金构成，柔软度较好，在不影响输尿管软镜弯曲的情况下顺利捕捉结石且对周围组织损伤较小。

曾国华等[1]认为，为了更好的保护软镜避免长时间处于最大弯曲状态，推荐使用肾下盏结石移位技巧：进入肾下盏结石时，让激光纤维深深陷入结石内，借助软镜的移动把结石牵拉至肾盂或肾上盏。

对于肾盏憩室结石，有些学者按内镜观察结果分类：（1）憩室颈宽而大，可拟行ESWL；（2）憩室颈窄且短，可拟行输尿管软镜碎石术；（3）憩室颈窄且长，可拟行PCNL；（4）憩室颈闭锁[9]。

无症状或轻微症状的肾盏憩室，可予保守治疗并定期随访观察，若并发结石且症状明显如伴腰痛、尿路感染、血尿等或是反复发作者，需行手术治疗[10]。

输尿管软镜下治疗肾盏憩室结石时，可应用钬激光切开憩室开口，小结石可自行排出，结石较大者可碎石后再行憩室内黏膜电灼术。

2.2 血尿软镜评估血尿时，不应提前留置双J管被动扩张输尿管，因其可能损伤上尿路上皮从而影响术中的观察和判断。

首先应在不插入斑马导丝情况下采用硬镜进行检查并逆行能到达的集合系统最高位置，若术中引导导管或导丝越过镜体，可能会导致尿路上皮的损伤而误诊为肿瘤病灶。

于硬镜到达的最高处留置斑马导丝，置入输尿管通道鞘时，也应避免鞘芯的近端超出硬镜探查的最高点，插入软镜后应沿原硬镜检查的最高点继续逆行探查近端输尿管、肾盂及各个肾盏，术中可在X线透视下镜检以免遗漏肾盏。

Kumon等[11]认为，对于特发性血尿患者，肾盂灌注压的增高可导致小静脉壁及小动脉瘤出血部位的封闭，影响术中观察。

因此主张输尿管软镜下每个肾盏都需要检查2次，1次维持肾盏内灌注压，1次撤除肾盏灌注压，如此可提高病变检出率[1]。

对于慢性单侧血尿患者，Brito等[12]应用输尿管软镜联合激光止血，在术后长期的随访中，13例患者中11例无再次血尿，因此他的观点是保守治疗无效后可首选输尿管软镜联合激光烧灼止血。

2.3 上尿路肿瘤2.3.1 上尿路上皮性肿瘤上尿路上皮肿瘤最常见的症状是血尿，可为肉眼和镜下血尿，发生于56%～98%尿路上皮肿瘤患者中[13]。

目前推荐使用特异性较高的检测方法为Mian等[14]使用的荧光原位杂交技术（FISH），其敏感度显著高于尿脱落细胞学检查（71%：26%）。

国内学者麦海星等[15]使用FISH联合输尿管软镜对无痛性全程肉眼血尿患者进行检测，结果为FISH检测阳性患者行输尿管软镜检测后，有61%被确诊为上尿路肿瘤。

Gadzinski等[16]通过对采用软镜下激光烧蚀治疗术后患者的长期随访发现，部分病理活检提示低级别的尿路上皮癌患者，其术后并发症发生率较肾盂癌根治术组显著降低（9.3%：29%），5年生存率无显著差异（94%：88%），但肿瘤复发率明显高于根治组（84%：64%）。

因此，在拟行输尿管软镜治疗肾盂尿路上皮癌时应严格把握手术适应证，术后应定期随访和行输尿管软镜监测。

欧洲泌尿外科指南明确指出[7]，输尿管软镜治疗肾盂尿路上皮癌的绝对适应证如下：（1）孤立肾的肾盂尿路上皮癌患者；（2）双肾发病的患者；（3）一般情况差，无法耐受根治术的患者；（4）严重肾功能不全无法耐受切除一侧肾脏。

其相对适应证为：（1）单发病灶；（2）直径<1 cm病灶；（3）病理为低级别尿路上皮癌的患者；（4）影像学检查提示浅表生长且无浸润性表现；（5）患者能接受肿瘤术后的高复发率及能承受相应的治疗。

对于符合上述条件的患者，输尿管软镜激光烧蚀术可作为肾盂癌治疗的可选方案。

2.3.2 上尿路非上皮性肿瘤输尿管纤维上皮息肉（FEP）为最常见的输尿管良性非上皮性肿瘤，其发生的主要原因是感染，好发于20～40岁者。

目前主要采用硬式或软式输尿管镜通过冷刀、套篮、激光等同时完成输尿管息肉诊断及微创治疗。

其优点有手术创伤小、效果满意、术后恢复快及复发率低。

为预防输尿管狭窄，许传亮等[17]认为在输尿管镜下只要切除息肉在输尿管壁的基底即可，在切除息肉后采用点凝方式止血，不宜过度烧灼。

建议术后每3～6个月复查B 超，每年IVU检查随访，有梗阻者需再行输尿管镜检查与处理。

Sun等[18]在治疗长条形FEP的体会：钬激光是一个固态激光系统，200～365 μm激光光纤可应用于7F～9F输尿管软镜，其造成的热损伤组织深度为0.5～1 mm，光纤与输尿管组织间的距离应大于1 mm以避免输尿管穿孔的发生。

长条形息肉还可以伸入膀胱和堵塞输尿管口，从而使得难以插入内镜。

此时应用钬激光切断息肉伸入膀胱的部分，会使内镜置入变得更容易、更安全。

2.4 肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）UPJO的确切病因尚不十分明确，可归纳为管腔内在因素、管腔外在因素及功能性梗阻。

UPJO是引起肾积水的常见尿路梗阻性疾病之一。

由于其妨碍了肾盂尿顺利排入输尿管，使肾盂排空发生障碍而导致肾脏的集合系统扩张。

输尿管内留置双J管2周后，输尿管软镜进入抵达UPJO的近端，插入200 μm或365 μm钬激光光纤，调节功率为10～15 W，能量为1.5～2.5 J，频率10 Hz，一般选择UPJ后外侧进行切开直至肾周筋膜清晰暴露，尿外渗可以作为一个很好的参考指标。

此外还应保证切开后的UPJ足够宽广致使内镜可通过直达肾盂。

术后留置5F～6F双J管两根，放置时间6～8周[19]。

2.5 肾盂旁囊肿肾盂旁囊肿为一种非遗传性肾囊性病变，发病机理和病理结构与肾单纯性囊肿相同，可因先天发育异常或后天性肾内梗阻形成[20]。

肾盂旁囊肿好发于单侧且常单发出现，患者可无症状或是症状轻微，主要依靠影像学尤其CT进行诊断。

全昌斌等[21]通过肾盂旁囊肿在CT上的表现将其分成两型：Ⅰ型（单发类圆形）囊肿多为位于单侧肾窦内或由肾窦外侵入肾窦膨胀性生长的单发圆形或类圆形囊样低密度影，Ⅱ型（多发蔓藤状）囊肿多为位于双侧肾窦内围绕肾盂匍匐状延伸的多发蔓藤状或不规则形囊样低密度影。

Luo等[22]利用输尿管软镜行肾盂镜检，发现肾盂旁囊肿普遍压迫肾盂，阻碍集合系统的引流。

软镜联合钬激光全层切开囊壁2～4 cm使囊肿与肾盂相通。

钬激光灼囊壁切口边缘以免其闭合。

术后留置双J管4周，影像学复查提示囊肿明显缩小。

为了避免囊性肾细胞癌的漏诊，术中可游离部分囊壁进行活检。

因此输尿管软镜联合钬激光治疗肾盂旁囊肿是一种可行的手术方式。

2.6 膀胱癌术后输尿管-肠段吻合口狭窄并结石根治性膀胱切除术一直是治疗浸润性膀胱癌的标准手术方式，膀胱切除后回肠膀胱术（Bricker术）是一种常见的尿流改道方式。

双侧输尿管下段术中游离范围较大，术后回肠吻合口狭窄并继发结石是Bricker术的常见并发症[23]，其形成原因与输尿管狭窄致尿液引流不畅有关。

因开放性手术治疗后再次狭窄的发生率高，国内学者更倾向于行顺行输尿管软镜联合钬激光碎石后切开狭窄环，再予球囊高压扩张。