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闭合复位股骨近端髓内钉（PFNA）内固定治疗老年股骨转子间骨折彭新跃;孔卓明【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2015(13)1【摘要】Objective Discuss on the efficacy of intertrochanteric fractures in elderly patients treatment with close reduction and proximal femoral nail. Methods Seventy-three elderly patients with intertrochanteric fractures were treated in our hospital from July 2012 to July 2013. Depending on the treatment method was divided into PFNA group(n=39)and DHSgroup(n=34).Results The operative time was(55.1±6.1)min, amount of bleeding was(147.1±29.9)mL, postoperative ambulation timewas(21.9±2.7)d, hospitalization time was(18.7±3.3)d, Harris scoreswas(90.1±3.7) points in PFNA group, were significantly better than the DHS group with statistically significant(P<0.05).Conclusion The close reduction and proximal femoral nail treat of intertrochanteric fractures in elderly patients has better reliability and security.%目的：探讨针对股骨转子间骨折老年患者采用闭合复位股骨近端髓内钉（PFNA）内固定治疗的临床效果。
股骨转子下骨折切开复位钢板螺钉内固定术体位和术前准备：同股骨转子间骨折闭合复位动力髋螺钉固定（DHS）部分。
切口体表投影：同股骨转子间骨折闭合复位动力髋螺钉固定部分。
手术入路：同股骨转子间骨折闭合复位动力髋螺钉固定部分。
骨折复位和内固定：•骨折复位：直视下用点式复位钳复位骨块，不要过度剥离内侧骨块，不要将大的拉钩置于股骨内侧，也不要使用持骨钳进行内侧骨块复位，以免破坏其血供，增加骨不连的发生率。
•动力髁螺钉（DCS）内固定：确定股骨颈轴线：用1枚克氏针沿股骨颈下缘，从股骨颈前方插入至股骨头颈交界处，确定股骨颈轴线方向。
确定入针点位置：入针点位于大转子前中1/3交界处，将髁钢板导向器置于大转子外侧，透视下调整导向器位置，使导针指向股骨头下部，此位置即为导针入针点。
导针的放置：钻入导针，注意侧位像上应与第1枚导针平行，导针尖插导关节面下2cm和股骨头的下半部分。
•测深、扩孔、攻丝：将测的实际深度直接减去10mm即为扩孔和攻丝深度。
用DCS三联扩孔器通过导针扩孔、攻丝。
•拧入动力髁螺钉：限定深度，拧入动力髁螺钉，注意拧入后扳手的T形手柄必须平行于股骨干。
•在股骨干外侧放置髁钢板，钢板长度根据骨折累及的范围而定，在骨折近端钻孔，置入2枚松质骨拉力螺钉，防止近端骨折块旋转。
•调整股骨干力线，注意不要向后成角。
如果是简单骨折可以应用加压装置加压骨折断端；如果是粉碎性骨折，应用桥接钢板，保证足够的工作长度固定；单侧骨折端至少3枚螺钉固定。
闭合切口：常规闭合求，放置引流。
术后处理：一般内侧的蝶形骨块不能完全复位时，应待6~8周后出现早期骨折愈合征象时患肢方可触地。
经验与教训关于闭合复位髓内钉固定的扩髓问题：•扩髓后可以使用更粗的髓内钉，从而提供更好的初始稳定性。
有研究表明扩髓可以减少愈合不良和骨不连的发生率。
•扩髓减少了置入髓内钉时的阻力，减少了脂肪栓塞的发生概率。
•扩髓过程中的技术误区：偏心扩髓：可以导致一部分骨皮质变薄，从而影响愈合甚至导致疲劳骨折。
股骨转子间骨折髓内固定系统股骨转子间骨折多发于老年人，随着社会人口老龄化和交通、建筑业的发展，其发病率在逐年增高。
据统计资料表明，患者的平均年龄为70岁。
股骨转子部血运丰富，修复能力较强，对青少年患者治疗相对容易，但对老年患者，由于伤前已存在各种基础疾患，治疗有一定风险，保守治疗极易发生髋内翻和肢体外旋、短缩畸形，同时带来废用性骨质疏松和肌肉萎缩。
长期卧床容易造成褥疮、泌尿系感染、肺部感染、关节挛缩、深静脉血栓形成等全身并发症，病死率较高，文献报道病死率为 4.2%～34.6%。
目前多主张手术治疗，随着生物力学研究的不断深入以及新材料的问世和改进，其治疗方法也在不断增加，以及手术治疗病例数的增多，不同髓内固定治疗方法的优缺点也在日趋显现。
髓内钉棒固定系统具有中心性固定、力臂短、可闭合复位操作、组织损伤小、出血少等优点；另外，针对老年人体质较差，合并内科疾病多，在手术内固定材料的选择上更要求操作简单、创伤小、内固定确切有效等，尤其在治疗股骨转子间不稳定骨折时，髓内钉棒固定系统更占优势。
因此越来越多的医师倾向于选择髓内钉棒固定系统。
1、Gamma钉Gamma钉是由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成，属于强硬的髓内钉。
由于Gamma钉位于股骨干髓腔内，它较标准的滑动加压髋螺钉钢板更靠近内侧，因此患者体重的传导比滑动加压髋螺钉更靠近股骨距，这就增强了置入物的力学强度。
其优点：闭式操作、创伤小、可早期下地活动，对骨质疏松和不稳定骨折有良好的固定作用，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位。
Lautenschlager等和Hardy DC等认为Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折优于经典髓外固定系统DHS。
但是Gamma钉外翻角度过大，从而使髓内钉远端外侧有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。
其缺点是：钉尖部易形成应力集中，有导致应力骨折的危险，而且股骨头颈内为单根拉力螺钉，抗旋转作用不足，拉力螺钉可穿出股骨头或拉力螺钉位置不佳造成髋内翻畸形。
闭合复位防旋型股骨近端髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折严宏生;郭锦明;刘俊;章斌;陈志江;杨小军【摘要】Objective To investigate the clinical effects of femoral intertrochanteric fracture in elderly patients treated with closed reduction, small incision and internal fixation by using proximal femoral nail antirotation( PFNA) . Meth-ods 45 patients with femoral intertrochanteric fractures were treated with closed reduction and internal fixation by u-sing PFNA. Functional outcomes were assessed according to the Harris hip scoring system. Results The operation time was 45~90 min, the blood loss was 100 ~200ml. All the patients received a follow-up from 8 months to 17 months. Bone union was achieved in all cases. There was no helical blade cutting-out. Harris hip function was excel-lent in 36 cases, good in 7, fair in 2, the excellent-good rate was 95. 6%. Conclusions It is effective with PFNA to treat femoral intertrochanteric fractures in elderly patients, because the procedure is less invasive and convenient, with short operation time, less blood loss, and high union rate.%目的：探讨防旋型股骨近端髓内钉( PFNA)闭合复位内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效。
JBJS手术技巧：侧卧位髓内钉闭合复位治疗转子间骨折摘译自：Closed Cephalomedullary Nailing with Patient in Lateral Decubitus Position for Repair of Peritrochanteric Femoral Fracture. Matthew Sloan , MS, Arvind von Keudell, Kempland C. Walley, BSc, Michael C. Nasr, Edward K. Rodriguez . JBJS Essent Surg Tech与仰卧位相比，侧卧位顺行髓内钉闭合复位治疗股骨转子间骨折可以更好地提高骨折复位的质量。
目前临床上常用3种体位：仰卧位于骨折复位床、仰卧位于可透视的手术床、侧卧位于可透视的手术床。
仰卧位于骨折复位床的优点是：术中不需助手帮助，可以自行操作；术中可以持续纵向牵引；可以对患肢进行全面评估。
缺点是：不好确定进钉点；不适于固定肥胖的患者；阴部神经损伤；会阴部位的皮肤损伤以及可能会导致健侧肢体骨筋膜室综合征。
仰卧位于可透视的手术床的优点是：减少手术时间；利于对多发伤患者进行股骨转子间骨折的复位固定。
缺点是：术中较难获得侧位片；术中很难维持力线。
侧卧位于可透视的手术床的优点是：术中易于确定髓内定的梨状窝进钉点；可以避免会阴部皮肤神经损伤以及健侧肢体骨筋膜室综合征的发生。
适用于肥胖患者术野的显露和固定，便于术中改变体位和切口等。
术中复位和固定时，便于活动患肢。
患者侧卧位于可透视的手术床后，可以通过持续牵引或辅助装置进行复位。
透视下确定髓内钉的进钉点以及髓内钉的长度，在透视下插入导针和髓内钉以及进行远端的锁定。
术中操作第一步：手术室的准备•患者进入无菌手术室，麻醉满意后，将患者侧卧位固定于可透视的手术床上。
•术前的影像学图像见图1所示。
图1所示：术前骨盆前后位X线片显示79岁老年女性，高处坠落导致左侧股骨转子间骨折•诱导性全麻或脊髓麻醉满意；•将患者侧卧位固定之前，拍摄对侧股骨X像（保持髌骨垂直向前）以评估股骨小转子的位置和形态。
股骨转子下骨折闭合复位髓内钉内固定术
体位及术前准备：
•股骨转子下骨折闭合复位髓内钉固定有两种体位可以选择，各有利弊，可以根据医院的条件和医师的习惯选择，但应当熟悉这两种体位复位理念上的差异。
•侧卧位，可透视手术床：
患肢略屈髋，术中由助手提供牵引，恢复患肢长度；
进钉点的显露方便，适用于病理性肥胖患者；
通过助手调整远端位置，向近端骨折块复位；
需在术前测量健侧肢体长度，术中复位后测量患肢长度，避免短缩畸形；
侧位透视较为困难，需要一定的经验，仔细避免旋转畸形。
•平卧位，牵引床：同股骨转子间骨折闭合复位髓内钉内固定的体位。
股骨转子下骨折不依靠牵引床提供复位，仅提供透视和固定所需体位，因此不必过度牵引患肢，避免牵引造成骨折块进一步加重移位。
铺巾前调整好体位，必须确保获得满意的正侧位X线影像。
由于患肢远端固定，采取各种复位技巧操作近端骨折块向远端复位。
术中通过透视方便比较患肢和健侧肢体的长度，容易纠正患肢的成角畸形。
手术入路：同股骨转子间骨折闭合复位髓内钉内固定部分。
骨折复位与内固定：
•侧卧位复位技巧：
在扩髓及置入髓内钉之前，必须先复位。
否则髓内钉位置错误，会造成骨折愈合不良或骨不连。
术中由助手牵引患肢并屈髋，在透视下调整远端位置靠近近端，让导针通过骨折断端进入远端髓腔完成复位。
测量患肢长度，与术前测量的健侧肢体比较，确认肢体长度的恢复。
此方法难点在于控制旋转，应透视下调整，纠正旋转畸形：
首先透视膝关节，调整双髁后侧连线重叠，此后膝关节维持位置不再变动；
旋转C形臂20°（或设计好的股骨颈前倾角），透视股骨近端，此时股骨颈和股骨干应在同一轴线上。
•平卧位复位技巧：
患肢稍牵引，足极度内旋，以保持髌骨朝向正上方。
这样可以方便术中纠正旋转移位。
了解股骨近端骨折移位的方向和机制是转子下骨折复位的基础：
当小转子骨块附着于股骨远端时，近端骨块移位相对简单，主要是外展移位；
当小转子附着于股骨近端时，近端骨块移位较为复杂，同时存在外展、外旋、屈曲、移位。
近端对远端复位：由于肌肉牵拉的作用，单纯牵引不能纠正畸形，需对近端骨折块采取辅助复位操作。
复位辅助技巧：
对于较小外展、屈曲移位，向内、向下压迫骨折近端，进行复位。
近端外展畸形的骨折，可以用点状复位钳，沿大转子和股骨干方向临时固定；或者用一根顶棒自外向内顶推近端骨块复位。
近端屈曲畸形的骨折，可以在前方钻入一枚单皮质Schanz针，连接T手柄向远端牵拉，下压近端骨块，进行复位；或者在近端骨块外侧和前方经小切口分别置入两枚顶棒，下压并向内顶推复位。
近端外展、屈曲的骨折，还可以将髓内钉插入骨折近端，利用髓内钉作为摇杆，控制骨折近端进行复位。
但该方法难以控制进针点和进针方向，较少使用。
远端向内移位的骨折，可以在远端使用骨钩，同时近端配合顶棒进行复位。
•进针点与进针方向：
恰当的金镇店是获得和维持复位的关键，不同的内置物，其进针点也会不同。
适当的术中正侧位透视影像，对于判断是否获得最佳进针位置是必要的。
在正位上，髓腔的沿线通过梨状窝，但由于重建钉有一定的外翻角度，因此进针点为梨状窝偏外，具体角度视内置物的外翻角度而定。
在侧位上，以大转子进针的重建钉为例，将股骨在冠状面上分为三部分，进针点位于前1/3和中1/3交界水平。
不恰当的进针点的位置和方向会导致骨折复位后的再次移位。
•开口和扩髓：
确定正确的进针点，应用空心弯曲的尖椎开髓，将2.5mm球形导针通过尖椎置入髓腔。
透视股骨远端确定导针远端的位置。
对于髓腔较窄的年轻人，可从直径8.5mm的软钻开始们每次递增0.5mm直径，直至比预计置入的主钉直径大1mm为止。
仰卧位扩髓时，容易偏向外后侧导致进针方向改变从而引起内翻，因此在扩髓时应注意使用套筒把持软钻的方向，保护外后侧皮质。
扩髓时用力咬均匀温和，不要用力过大否则会带来新的移位，或者对股骨远端前侧骨皮质带来损伤，导致术中或术后的股骨髁上骨折；扩髓时可以局部反复移动，以去除小的碎片。
•置入主钉：
连接主钉和导向器，注意固定螺丝一定要旋紧，否则在置入头钉时导向不准确。
对有钱弓角度的解剖型长重建钉，置入时应先将导向器置于大腿前方，使前弓角适合入钉处的外翻角度。
在透视监视下通过骨折端。
在置入主钉的后1/3时，逐渐旋转导向器90°至大腿外侧。
注意在旋转主钉时，应透视检查骨折端是否存在旋转移位，如果出现旋转移位，应拔出主钉，纠正旋转移位后重新置入主钉。
如需要可以在导向器上连接打砸器，用锤子轻轻敲入主钉。
•置入重建钉：
正侧位透视检查主钉近端，调整主钉深度，确保两枚重建钉可以置入股骨颈。
如果发现导针成“强斜位”，即从股骨颈下方进入而头端位于股骨头上部，则近端骨块存在内翻畸形。
连接瞄准和套筒，正侧位透视下，钻入两枚导针，使针尖位于软骨下5mm。
测深并拧入相应长度的重建钉至软骨下5mm。
用改锥拧入第一枚重建螺钉。
重复上述步骤，拧入第二枚重建螺钉。
•远端锁钉置入：
当骨折不稳定，股骨近端粉碎性骨折且有骨块分离，或髓内钉直径和髓腔不匹配时必须使用远端锁钉。
应用“满圆”技术，在透视下锁钉远端螺钉。
调整C形臂的投照角度，使碎钉孔成为正圆。
在圆孔中心，做一小切口。
置入与钻头等粗的斯氏针，并使斯氏针尖端接触骨面，保持一定倾斜，仔细调整斯氏针尖端的位置，保证其尖端在锁定圆孔中央。
笔者采用斯氏针替代钻头，是因为钻头在骨面上容易滑动，而斯氏针锐利的尖端扎在骨面上不易滑脱，方便操作。
最好使用可以透过X线的动力装置，变换角度，使斯氏针尖端同锁定孔在同一轴线上，透视可以见到斯氏针的边缘正好套在锁定孔内，或者正好将其充满。
钻透双层皮质，测深后选择合适长度的螺钉拧入髓内钉远端锁孔。
如有必要，可以在远端应用多平面锁定，以获得更好的稳定性。
•置入尾帽：
防止骨痂长入主钉尾端造成内置物难以取出，应当按需要置入相应长度的尾帽。
术后处理：
•理论上重建钉的设计允许术后即可负重。
•但临床上年龄较大，骨质疏松，粉碎性骨折，骨折不稳定的患者，应当适当延长负重时间。
•主张早期行关节功能锻炼。
