《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识（2018）》速读

老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识（2019完整版）老年人慢性肌肉骨骼疼痛(chronic musculoskeletal pain of the elderly, CMPE)是指病程超过3个月、、以肌肉骨骼系统疼痛为主要表现的慢性疼痛综合征,不包括恶性肿瘤引起的疼痛。

最新国际疾病分类系统(ICD-11)修订版发布的慢性疼痛分类中,将CMPE 分为原发性和继发性。

CMPE持续且容易复发,直接影响骨骼、关节、肌肉及其他软组织,严重影响老年人健康,常导致老年人日常活动减少、平衡协调功能下降、行动缓慢、身体衰弱、睡眠障碍、情感障碍(焦虑或抑郁等)、认知功能障碍以及跌倒高风险[1-3]。

为加强对老年人CMPE的临床干预和管理,缓解老年人CMPE,中华医学会老年医学分会联合中国医师协会疼痛科医师分会制定本共识,以期进一步规范和推广国内CMPE的诊疗措施。

一、CMPE危险因素及相关疾病CMPE的危险因素主要包括高龄、女性、社会经济状况低下、教育水平低、肥胖、吸烟史、外伤史、既往从事重体力劳动、抑郁或焦虑状态等。

CMPE和一系列疾病有关[4],从一般的韧带损伤(如踝关节扭伤)到关节内疾病(如骨关节炎、痛风、类风湿性关节炎等),从肌肉疼痛综合征(如肌筋膜疼痛、纤维肌痛等)到脊柱的颈、腰椎疾病(如椎间盘退变、椎间盘突出症、椎管狭窄症、小关节病变等),疼痛症状可以是静息痛也可因运动诱发,如骨质疏松症患者可出现腰背疼痛或全身骨痛,翻身、起坐时及长时间行走后出现CMPE[5],老年性骨质疏松症发生椎体压缩变形,脊柱后凸,生物力学不稳定,胸腰椎隐匿的微小骨折或压缩性骨折均会导致慢性疼痛。

CMPE发病机制并不明确,与局部或全身炎症反应、疼痛敏化、神经递质和免疫异常改变等有关[6]。

二、CMPE的流行病学肌肉骨骼系统疾病的患病率高,是老年人致残的最重要原因。

随着年龄增长患病率明显增加,女性高于男性。

CMPE中最常见的疼痛部位依次是腰背部、膝、小腿、髋和其他关节[6]。

慢性腰痛的四大类治疗药物及选用腰痛病是临床最常见的疼痛性疾病，其是指腰部感受外邪，或因外伤、肾虚，致气血运行失调，脉络细急，腰府失养，临床以腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一类病症，常可致运动功能障碍，甚至丧失生活自理能力，严重影响生活质量，其常见于腰部软组织疾病、脊髓和脊椎神经疾患、腰椎病变等，如腰肌劳损、急性腰扭伤、腰肌筋膜炎、腰椎间盘突出症、腰三横突综合征、舐骼关节炎、梨状肌综合征等。

慢性腰痛是指病程持续12周以上的疼痛与不适，可伴有或不伴有下肢的放射痛，疼痛症状多于卧床休息后减轻或消失，弯腰、久坐、久站后加重。

外用药物、抗抑郁药物、抗惊厥药物、中枢性强效镇痛药物（曲马多）常用于慢性腰痛的镇痛治疗，那么如何选用呢？《慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识（2018）》（2018年）中指出，慢性腰痛一线药物推荐非留体类抗炎药物（NSAIDs）、5%利多卡因贴剂、曲马多、抗抑郁药物，二线药物推荐抗惊厥药物等，三线药物推荐丁丙诺啡透皮贴剂等。

01外用药物外用药物可直接作用于局部，经皮肤渗透而发挥镇痛作用，有局部浓度高、系统暴露量少、全身不良反应少等优势，常为疾病治疗的优选。

目前临床常用的外用镇痛药物主要是外用非留体类抗炎药物（NSAIDs）、外用阿片类药物、外用局麻药物等。

外用NSAIDs如布洛芬凝胶、洛索洛芬钠贴剂、双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏等，可镇痛、抗炎、抗风湿、消肿等，能迅速、有效缓解轻、中度疼痛，尤其是急、慢性炎性疼痛等。

与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs 治疗疼痛的有效性相近。

外用NSAIDs可作为不能耐受口服NSAIDs或有口服NSAIDs禁忌者最佳选择之一，因其全身吸收量只相当于口服NSAIDs吸收量的3-5%,外用NSAIDs与口服NSAIDs相比，胃肠道不良事件显著降低，尤适于合并胃肠道疾病、心血管疾病或身体虚弱者，同时外用NSAIDs也可作为口服NSAIDs的局部增效剂联合用于控制中、重度疼痛。

摘要：人体慢性骨骼肌肉疼痛受多种因素影响，其处置措施和急性的骨骼肌肉疼痛十分不同。

对慢性疼痛传导、调节、感知等生理学知识的了解在疼痛处置过程中非常重要。

药物和非药物的治疗手段如心理治疗、生物反馈治疗等均可运用与慢性疼痛患者的治疗中。

目前对各种原因慢性疼痛的治疗已经有了较多的循证医学证据。

曲马多，选择性三环类抗抑郁药，羟色胺再摄取抑制剂，抗痉挛药物，阿片类，双氯芬酸等在目前疼痛治疗中应用较多，并且疗效尚可。

但需引起注意的是，药物具体的疗效和治疗的疾病种类存在相关性，骨科医生在临床诊疗过程中应当熟知这类药物特性，并安全，合理的应用药物治疗慢性骨骼肌肉疼痛。

慢性骨骼肌肉疼痛诊断，治疗及预后等对骨科医生是一个巨大的挑战。

据报道，美国每年花费在慢性疼痛控制方面的医疗费用超过1000亿美金，而因慢性疼痛引发的长期肢体功能障碍，工作能力减弱及生活质量下降等均所造成的经济损失更是不可估量。

NSAIDs和阿片类药物是目前治疗急性疼痛最为常用的两种药物；但上述两种药物在治疗慢性骨骼肌肉疼痛时效果不佳。

慢性骨骼肌肉疼痛慢性疼痛是一个复杂，多层面的生理现象，目前对此并没有完全准确的定义。

通常认为，“疼痛持续6月不缓解”或者“疼痛持续的时间超过预期疼痛好转的时间”均可认为是慢性疼痛。

骨科医生在门诊是通常会遇到各种患者出现慢性骨骼肌肉疼痛的情况，如多发创伤（术后1年80%的患者出现慢性疼痛），截肢（术后1年超过50%的出现慢性疼痛），髋、膝关节置换术（术后1年超过10%患者出现慢性疼痛）。

目前并没有一个统一规范的慢性疼痛分级评分标准，通常描述慢性疼痛时需包括部位（如腰部，骨盆，腹股沟等），疼痛原因或性质（如神经源性，退行性，肿瘤源性，肌筋膜源性）。

从生理学上看，慢性疼痛症状可能是多种因素相互作用的结果。

最典型的如腰痛患者，其疼痛来源可能包括，自发性的腰椎退变、神经、肌筋膜、心理学等。

目前有强有力的研究证据提示，慢性疼痛往往合并有抑郁，焦虑及其他精神心理疾病，如躯体病样精神障碍等，这也为慢性疼痛的诊断和治疗增加了困难。

利多卡因在慢性颈部疼痛治疗中的应用
韩静
【期刊名称】《临床合理用药杂志》
【年(卷),期】2017(10)20
【摘要】目的观察利多卡因在慢性颈部疼痛治疗中的临床效果。

方法选取医院收治的慢性颈部疼痛患者120例作为研究对象,采用利多卡因对慢性颈部疼痛患者进行治疗,同时测定患者治疗前后的颈椎生理曲度(C2~7Cobb's角)、项背肌的CT表现及CT值及肌力和耐力情况。

结果不同年龄组患者经治疗后,颈椎生理曲度均降低(P<0.05)。

经过12个月治疗,颈椎生理曲度较治疗前无显著性差异。

不同年龄程度患者的项背肌状态不同,其中青年患者项背肌饱满,肌间隙较小。

中年患者项背肌肌肉较青年患者有失饱满外形,肌肉间隙略增大。

老年患者与青年患者比较,项背肌轻度萎缩,肌肉间隙增大,差异有统计学意义(P<0.05)。

治疗后1个月,各年龄组患者疼痛评分较治疗前均下降(P<0.05);治疗12个月后所有患者疼痛完全消失。

结论利多卡因治疗慢性颈部疼痛疗效显著、安全性良好,适合临床推广应用。

【总页数】2页(P37-38)
【作者】韩静
【作者单位】河北省盐山县人民医院麻醉科
【正文语种】中文
【中图分类】R442.2
【相关文献】
1.静脉利多卡因在疼痛治疗中的应用研究
2.慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)解读:抗抑郁药在慢性肌肉骨骼疼痛中的临床应用
3.利多卡因外用贴剂在疼痛治疗中的应用
4.同息通合利多卡因在治疗腰脊神经后支疼痛中的应用
5.慢性疼痛药物治疗中应注意的问题--糖皮质激素在慢性疼痛治疗中的应用
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最新：老年人慢性肌肉骨骼疼痛管理专家共识要点(附图表)慢性肌肉骨骼疼痛是一种常见的慢性疼痛综合征，在老年人中患病率高，最常见的疼痛部位为腰背部和膝关节。

详细的体格检查、心理评估以及准确的疼痛病因诊断有助于选择个体化治疗方法。

疼痛受多种因素影响，而老年患者合并疾病较多，慢性肌肉骨骼疼痛的管理要采取多模式综合干预方法。

在药物治疗方面，需要考虑药物的安全性、有效性以及费用。

外用非甾体抗炎药因其不会引起严重的不良反应而作为治疗轻、中度老年慢性肌肉骨骼疼痛患者的首选药物，口服非甾体抗炎药要以最小的有效剂量和最短的疗程为原则。

心理干预可减轻慢性疼痛并减少药物使用，微创介入和外科手术治疗也是重要的治疗手段，但需严格把握手术适应证。

定期随访、动态评估要贯穿整个管理过程。

本共识根据国内外最新指南、文献和专家经验撰写，旨在规范和推广国内慢性肌肉骨骼疼痛的诊疗工作，提高老年人的生活质量。

注：NSAIDS：非甾体抗炎药，TENS：经皮电刺激▲图1 老年人慢性肌肉骨骼疼痛管理流程图共识意见1：CMPE严重影响老年人生活质量，是致残的最重要因素。

长期多部位的疼痛对老年患者的生活质量影响巨大，增加老年人其他系统疾病的风险，在老年人群中对慢性肌肉骨骼疼痛进行科学管理非常重要。

共识意见2：CMPE患病率高，腰背和膝关节是主要疼痛部位，易导致或加重抑郁或焦虑，造成睡眠障碍。

共识意见3：CMPE的发生和发展与多种因素相关，慢性肌肉骨骼疼痛与多种老年综合征互为因果，常导致老年人日常躯体活动减少，平衡功能下降，身体衰弱，认知功能障碍及跌倒高风险，识别危险因素、养成健康生活方式、减少慢性劳损对CMPE管理非常重要。

共识意见4：准确评估CMPE有助于全面了解患者的身心状态，有助于精准治疗。

根据患者精神状态准确使用合适的评估量表有益于评估，注重心理评估和生活质量评估有助于后期长程动态管理。

共识意见5：患者教育与自我管理起效缓慢，不需要增加医药费用，具有较高的效价比，需要医护人员与患者长期坚持，可贯穿于CMPE的全程管理中。

2021肌肉骨骼系统慢性疼痛专家共识（全文）疼痛是继呼吸、心跳、血压、脉搏的第五大生命特征，是由强烈刺激（或称为伤害性刺激）引起组织损伤而产生的不愉快的感觉[1]。

慢性疼痛作为其中之一，国际疼痛学会（International Association for the Study of Pain,IASP）将其定义为“超过正常的组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛”，或超过正常组织愈合后仍然存在的疼痛，原因可能包括创伤后、疾病相关性或特发性疼痛[2]。

慢性疼痛是一种复杂的疾病，是影响人群健康的最普遍问题之一[3,4]，中国慢性疼痛人数约1亿，50％晚期糖尿病、75％晚期恶性肿瘤患者存在神经损害性或顽固性疼痛。

其他导致肌肉骨骼系统慢性疼痛原因有骨关节炎、骨坏死、类风湿性关节炎、慢性腰痛、手术后的疼痛等。

慢性疼痛还可导致机体各器官系统功能紊乱、免疫系统受损、增加恶性疾病发生的可能，同时还导致或伴随抑郁、焦虑、睡眠障碍。

肌肉骨骼系统慢性疼痛的治疗包括药物治疗、物理治疗、松弛疗法、心理治疗等，但是均不能达到令人非常满意的效果[5]。

国内外对慢性疼痛认识度、临床实践等存在一定的差异。

因此，有必要制定完善、有效、规范化、基于生物－心理－社会学因素等学科的肌肉骨骼系统慢性疼痛管理共识，以更好地规范治疗。

为更好推动我国肌肉骨骼系统慢性疼痛管理的规范化，结合国内骨科专家的建议及临床证据制定本共识。

其适用范围为病房或门诊中常见的骨科肌肉骨骼系统慢性疼痛的管理，按照ICD－11(International Classification of Diseases－11）命名。

本共识为学术性建议，仅限于广大医师在临床工作中指导肌肉骨骼系统慢性疼痛管理，不适用于强烈刺激所导致的急性疼痛。

本共识不涉及对导致慢性疼痛的原发疾病的诊断和处理，实际应用需参考患者及医疗的具体情况。

全文共分分為五個部分。

分別是：1 肌肉骨骼系统慢性疼痛的流行病学2 肌肉骨骼系统慢性疼痛的危害3 肌肉骨骼系统慢性疼痛发生的病理生理机制及影响因素4 肌肉骨骼系统慢性疼痛的诊断与鉴别诊断5 肌肉骨骼系统慢性疼痛的治疗6.小結1、肌骨系统慢性疼痛的流行病学流行病学调查结果显示：慢性疼痛的整体患病率为24.9％，中国城市为8.91％（北京为例）。