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脑梗死临床诊疗指南【概述】脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死和脑软化，而产生相应的神经系统症状群。

不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息和心跳、呼吸暂停引起的全脑病损。

【临床表现】脑梗死的临床表现和受累的血管部位、范围、次数、原发病因和侧支循环，以及患者的年龄和伴发疾病等诸多因素有关。

下面介绍典型的神经系统表现。

（一）临床分类（TOAST分类）1．大动脉动脉粥样硬化（large-artery atherosclerosis）；2．心源性脑栓塞（cardioembolism）；3．小血管闭塞（small-vessel occlusion）（包括无症状脑梗死）4．其他病因确定的脑梗死（stroke of other determined etiology）；5．病因不能确定的脑梗死（stroke of undetermined etiology）。

（二）临床表现动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死是缺血性脑卒中最常见的类型。

其中动脉粥样硬化性血栓性脑梗死约占缺血性脑卒中的60%~80%，起病相对较慢，常在数分钟、数小时甚至1~2天达到高峰，不少患者在睡眠中发病，约15%的患者以往经历过TIA。

脑梗死主要临床表现可区分为前循环和后循环，或称颈动脉系统和椎-基底动脉系统症状。

1．颈动脉系统脑梗死主要表现为病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍；主半球病变常伴不同程度的失语，非主半球病变可出现失用或认知障碍等高级皮质功能障碍。

其他少见的临床表现包括意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等。

2．椎-基底动脉系统脑梗死累及枕叶可出现皮质盲、偏盲；累及颞叶内侧海马结构，可出现近记忆力下降；累及脑干或小脑可出现眩晕、复视、吞咽困难、霍纳综合征、双侧运动不变、交叉性感觉及运动障碍、共济失调等。

累及脑干上行网状激活系统易出现意识障碍。

3．腔隙性梗死（lacunar infarcts）是指脑或脑干深部血管直径100~400mm的穿通动脉阻塞所引起的缺血性小梗死，大小介于直径为0.2~105mm之间，主要累及前脉络膜动脉、大脑中动脉或基底动脉的深穿支。

缺血性脑梗死基层治疗指南(2023全文版)
简介
本文档旨在提供针对缺血性脑梗死的基层治疗指南，以便医务人员在基层医疗机构中为患者提供适当的治疗。

诊断与评估
- 缺血性脑梗死的诊断应基于完整的临床病史和严密的体格检查。

- 包括颅脑CT或MRI等影像学检查以明确诊断和判定梗死范围。

- 根据病情评估分为急性期、亚急性期和稳定期。

急性期治疗
- 确保患者的生命体征稳定，并进行恰当的监测。

- 早期重新灌注是关键，应尽快恢复血流。

- 对症治疗，如控制血压、脱水等。

- 考虑溶栓治疗，但需谨慎权衡潜在的风险与益处。

亚急性期治疗
- 为患者提供综合康复护理，包括物理治疗、药物治疗和语言康复训练等。

- 关注并管理患者的合并症。

稳定期治疗
- 帮助患者控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等。

- 鼓励患者保持健康的生活方式，如合理饮食、适量锻炼等。

- 定期随访和监测，以及必要时进行影像学检查。

结束语
本文档提供了缺血性脑梗死基层治疗的指南，以协助基层医务人员为患者提供适当的治疗和管理。

然而，具体的治疗方案还需根据患者的具体情况和医务人员的专业判断进行综合决策和调整。

脑堵塞脑堵塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。

多见于45～70岁中老年人。

【分型】1、全前循环堵塞。

2、局部前循环堵塞。

3、后循环堵塞。

4、腔隙性堵塞。

腔隙性脑梗死是一种直径不超过1.5厘米的小梗死灶。

这种梗死多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位。

这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺血、坏死。

腔隙性脑梗死最常见的原因还是高血压动脉硬化，长期高血压造成脑内小动脉血管壁变性，管腔变窄，在某种血流动力学因素或血液万分变化的诱因下发生小动脉的闭塞。

我国是一个高血压患病率较高的国家，因此这一类型的脑梗死很常见。

【病症】1.脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。

多在活动中集骤发病，无前驱病症，局灶性神经体征在数秒至数分钟到达顶峰，多表现完全性卒中，意识清楚或轻度意识糊涂，颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿、颅内压增高。

甚至脑疝和昏迷，常见痫性发作；椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷。

个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示栓塞再发或继发出血。

2.约4/5的脑栓塞发生于前循环，特别是大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等，偏瘫以面部和上肢较重。

椎基底动脉系统受累约占1/5，表现眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难及构音障碍等。

栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综合征。

大多数病人伴有风心病、冠心病和严重心律失常等，或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞(气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)，肾栓塞(腰痛、血尿等)，肠系膜栓塞(腹痛，便血等)，皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等体征。

【辅助检查】(1) 心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压等，可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等。

诊治指南脑梗塞后遗症脑血管病汇报人：日期:•脑梗塞后遗症概述•脑血管病危险因素及评估•药物治疗策略与选择目录•非药物治疗方法介绍•并发症预防与处理策略•长期随访管理与生活质量提升01脑梗塞后遗症概述脑梗塞后遗症是指脑梗塞发生后，由于脑组织缺血、缺氧导致的神经功能缺损症状，包括运动、感觉、言语、认知等方面的障碍。

脑梗塞后遗症的发病机制复杂，涉及多个环节。

主要包括脑部血管阻塞导致脑组织缺血、缺氧，进而引发神经元死亡和胶质细胞增生等病理过程。

定义与发病机制发病机制定义临床表现及分型脑梗塞后遗症的临床表现多样，根据受损部位和程度的不同，可表现为偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍等症状。

严重者可出现昏迷甚至死亡。

分型根据临床表现和病理生理特点，脑梗塞后遗症可分为多种类型，如运动障碍型、感觉障碍型、混合型等。

不同类型的后遗症治疗方法和预后也有所不同。

诊断标准与鉴别诊断诊断标准脑梗塞后遗症的诊断主要依据患者的病史、临床表现以及影像学检查结果。

常用的影像学检查包括CT、MRI等，可显示脑部缺血或梗死的部位和范围。

鉴别诊断在诊断脑梗塞后遗症时，需要与脑出血、脑肿瘤等疾病进行鉴别。

脑出血患者多有高血压病史，起病急骤，伴有头痛、呕吐等症状。

脑肿瘤患者则可能出现颅内压增高的表现，如头痛、呕吐、视乳头水肿等。

通过影像学检查和实验室检查等手段，可以对这些疾病进行鉴别。

02脑血管病危险因素及评估是脑血管病的主要危险因素之一，长期高血压可导致血管壁损伤、动脉硬化和血栓形成。

高血压高血脂糖尿病血脂异常可加速动脉硬化进程，增加脑血管病风险。

长期高血糖状态可损伤血管内皮细胞，促进动脉硬化和血栓形成。

030201高血压、高血脂等危险因素吸烟可加速动脉硬化，增加脑血管病风险。

吸烟过量饮酒可使血压升高、心率加快，增加脑血管病风险。

饮酒高盐、高脂、高糖饮食可增加高血压、高血脂等危险因素的风险。

饮食生活方式与饮食习惯影响部分脑血管病患者存在家族聚集现象，提示遗传因素在脑血管病发病中起一定作用。

急性脑梗死的治疗指南新的脑血管病治疗方法不断涌现，这一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑.如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。

为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，出版了一系列脑血管病实施指南 (Practiceguidelin)。

文重点介绍EUSI(European Stroke Initiotive）对急性脑梗死治疗的建议.1、一般治疗1.1 肺功能及气道的保护较严重的通气障碍常发生在以下几种情况:严重的肺炎、心力衰竭、大面积的椎基底或半球梗死、半球梗死后癫持续状态等。

对于严重卒中及肺功能损伤的患者，应早期进行血气分析(BGA）或呼气性PCO2及经皮O2等检查。

经眼连续脉搏血氧测定法可提供治疗所需要的信息.对于轻至中度低氧血症者，通过鼻导管供氧2～4Ｌ/min可以改善氧合作用;对于严重的低氧血症、高碳酸血症以及有较高误吸危险的昏迷患者,应及早行气管插管。

1.2 心脏监护及血压管理继发于卒中的心律失常并不少见,在急性期可出现ＳＴＴ明显改变、心肌酶升高等类似心肌缺血的表现.因此，卒中后应尽快行心电图 (ECD)检查，严重卒中及血液动力学不稳定者，应连续心电监护。

高血压的监控及治疗是一个重要的问题。

以往概念认为，卒中急性期应该常规降压治疗。

目前研究发现,很多脑梗死患者急性期血压升高，梗死区局部脑血流(rCBF）自动调节功能缺陷,使缺血半暗带血流更依赖平均动脉压（MPA)。

血压升高是机体代偿性反应，故不主张积极降压治疗,以便维持适度的脑灌注压(CPP）。

因此，对以往有高血压史者,控制收缩压的标准为180mmHg(7 5mmHg= 1kPa)，舒张压为100～105 mmHg。

反之,以往无高血压者，轻度血压升高(160～180 90～100 mmHg)是有利的,但是血压极度升高（收缩压〉220 mmHg；舒张压>120 mmHg）是进行早期治疗的标准,以下几种情况应立即抗高血压治疗:心绞痛发作、心力衰竭、急性肾功能衰竭或高血压脑病。

脑梗塞中医诊疗指南1.脑梗塞时常发生怎样治疗？2.脑梗患者该怎样恢复？脑梗塞时常发生怎样治疗？针对脑梗塞主要是药物和手术治疗：药物治疗静脉溶栓药物公认的静脉溶栓治疗时间窗是发病4.5小时内。

重组组织型纤溶酶原激活物溶栓治疗，可以显著改善患者预后，治疗开始越早，临床结局越好。

静脉溶栓患者应收入卒中单元监护，溶栓治疗严重出血的风险大约6%左右。

动脉溶栓药物针对颅内主要供血动脉的闭塞、神经功能缺损严重、症状出现小于6小时、未能进行静脉溶栓的卒中患者进行动脉rt-PA溶栓治疗可能有益，但是不能妨碍时间窗内的静脉溶栓治疗。

抗血小板药物对于不能溶栓者，均建议给予抗血小板治疗，临床指南推荐使用阿司匹林。

近期发生缺血性卒中的患者，不建议联合使用氯吡格雷和阿司匹林，但有特定指征，例如不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或近期支架植入术者例外。

治疗应持续到事件发生后9个月，应用抗血小板治疗仍发生卒中的患者，建议重新评价其病理生理学和危险因素。

神经保护剂如依达拉奉、胞二磷胆碱等，神经保护治疗针对的是缺血再灌注损伤的各个环节。

抗生素感染控制和预防肺炎和泌尿道炎症，严重的卒中患者可能需要预防性应用抗生素。

抗凝药预首选低分子肝素，长期治疗通常需要口服抗凝药，如华法林，低强度抗凝可以起到预防肺栓塞的作用。

胰岛素当血糖＞10mmolL时，需输注胰岛素降低血糖。

高血糖可能是卒中后的一个应激反应，一些患者血糖水平会自动下降。

在卒中后首个24小时内静脉应用生理盐水，并且避免使用葡萄糖溶液，就可以降低血糖水平。

应避免低血糖的发生，低血糖时应予静脉输注葡萄糖或10%~20%葡萄糖输注。

他汀类药物主张急性期尽早开始降脂治疗，尤其是因为动脉粥样硬化斑块脱落或者动脉粥样硬化性血管狭窄导致脑梗塞者，应用他汀类药物对稳定斑块、减轻血管狭窄有益。

手术治疗颈动脉内膜剥脱术和支架介入术脑梗死发作后，如果发现颈动脉和颅内动脉狭窄，可以行颈动脉内膜剥离术、血管成形术和支架术治疗。

脑梗死的诊疗规范指南规范脑梗死的诊断需要结合病史、体征和辅助检查。

常用的辅助检查包括脑CT、MRI、颅内血管造影、脑电图、心电图、血常规、凝血功能、血脂、血糖等检查。

其中，脑CT和MRI 是最常用的检查方法，可用于确定梗死部位、病变程度和病变类型。

颅内血管造影可用于明确病变的位置和程度，血常规和凝血功能可用于排除出血性脑卒中。

血脂和血糖等检查可用于评估患者的全身情况和危险因素。

三、治疗原则：脑梗死的治疗原则是尽早诊断、尽早治疗。

治疗的目标是恢复脑功能、预防复发和并发症。

治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。

药物治疗包括溶栓治疗和抗血小板治疗，介入治疗包括血管成形术和血管内溶栓治疗，手术治疗包括颅内血肿清除术和颈动脉内膜剥脱术等。

治疗方案应根据患者的具体情况制定，包括病变部位、病变程度、病变类型和患者的年龄、全身情况等因素。

四、预防措施：脑梗死的预防措施包括控制危险因素、生活方式改变和药物预防等。

控制危险因素包括控制高血压、糖尿病、血脂异常等慢性疾病，戒烟限酒等不良嗜好，保持健康的饮食和适当的运动。

生活方式改变包括避免长时间坐卧不动、保持心情愉悦等。

药物预防包括抗血小板药物、抗凝药物等。

预防措施的实施可有效降低脑梗死的发病率和死亡率，提高生活质量。

血液检查是与脑血管病危险因素相关的重要检查，包括血常规、血流变、血生化等。

这些因素包括高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等。

神经影像学检查是诊断脑梗死的重要手段。

脑CT可以显示病灶的低密度、局部脑组织肿胀和致密动脉影等特征。

脑MRI能更早地发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。

DSA、MRA和经颅多普勒超声等检查可以寻找脑血管病的血管方面的病因。

脑脊液检查一般不作为缺血性脑血管病的常规检查。

多数脑梗死患者脑脊液正常，但在梗死面积大、脑水肿明显者压力可增高。

少数出血性梗死者可出现红细胞增多，后期可有白细胞及细胞吞噬现象。

急性脑梗死的治疗原则是综合治疗及个体化治疗，针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施。