脑梗死 -病例分析

住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。

现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。

２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。

３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。

（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。

（4）对症治疗，观察病情变化。

特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。

2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。

全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。

自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。

3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

脑梗死大病历
患者信息：患者，男，62岁，因突发右侧肢体无力，言语不清一天于2026年1月1日入院。

患者于入院前一天无明显诱因出现言语不清，吐词不清，右侧肢体活动不利，伴头晕，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，就诊于当地医院，行颅脑CT检查未见明显异常，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。

既往史：患者高血压病史10余年，未规律服药，血压控制情况不佳。

否认糖尿病、心脏病等慢性病史。

家族史：无家族遗传病史。

过敏史：无过敏史。

体查：T 36.5℃, P 72次/分, R 18次/分, BP 160/95mmHg。

神志清，精神状态差，言语不清。

右侧肢体肌力Ⅱ级，右侧巴氏征阳性。

初步诊断：脑梗死
诊疗经过：入院后完善相关检查，颅脑MRI示左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死。

给予患者抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞、改善脑循环等治疗。

出院诊断：脑梗死
出院医嘱：1.继续服用阿司匹林抗血小板聚集；
继续服用阿托伐他汀钙稳定斑块；
监测并控制血压；
定期复查血常规、肝肾功能；
不适随诊。

脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。

住院病历主诉：突发口齿不清，左肢无力3天。

现病史：患者3天前上午出门于街上无明显诱因下突发口齿不清，左肢无力，行走困难，无头痛，无恶心、呕吐，无耳聋、耳鸣，无视物双影，无流涎，无饮水呛咳，无四肢抽搐，被家人送至当地卫生院就诊，查头颅CT示“两侧基底节区腔隙性脑梗死脑退变”，未给予治疗，转上级医院诊治。

为进一步就诊，来我院急诊，予以波利维片、拜阿司匹林片等药物治疗，口齿不清明显好转。

为求进一步诊治，急诊拟“脑梗死”收住我院。

入院后，以波利维片、拜阿司匹林片、耐信片、长春西汀针、维脑路通针、尼可林针、立普妥片等药物治疗后，左肢无力等症状明显好转，现仍住院维持治疗。

发病以来，患者神志清，精神软，食欲食量正常，睡眠正常，大便干结，小便失禁，体重无明显下降。

患者有高血压病史4-5年余，糖尿病史2年余，均未规律用药治疗，控制效果较差。

既往史：患者平素健康状况一般，高血压病史4-5年余，有糖尿病2年余。

患者曾于10余年前分别2次在无明显诱因下突发肢体无力，呼之不应，伴视物双影，来我院门诊就诊带药回家治疗（具体用药不详），症状有所缓解。

10余年来每年均出现反复性四肢抽搐。

5年前右手食指受伤，行第1关节截肢手术。

患者咳嗽咳痰10余年，咳黄色脓痰，量少。

10天前右侧胸前及右侧肩背部、右手内侧带状水疱样皮疹，给予伐西洛韦、消炎痛片等治疗，有所好转。

儿时患过麻疹，否认心脏病史，否认乙肝、结核史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，输血史不详。

系统回顾：头颅五官：有复视，口齿不清，舌苔厚，舌体呈异常白色。

无头痛、耳聋、耳鸣，无口唇发绀，无鼻出血，无牙痛、牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。

呼吸系统：咳嗽、咳痰，量少，痰黄而粘稠，伴气促。

无咯血、胸痛。

循环系统：患者有高血压、否认高血脂。

无心悸，无发绀，无心前区疼痛，无下肢浮肿。

消化系统：大便干结。

食欲正常，无恶心、呕吐、呕血，无吞咽困难，无反酸、嗳气，无腹痛、腹胀、腹泻，无便血，无黄疸。

神经内科脑梗塞死亡病历模板
主诉病史
主诉：突发左侧肢体乏力8天。

现病史：入院前8天无明显诱因出现左侧肢体乏力，表现为无法行走。

左手无法持物，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无二便失禁，无意识障碍等不适，症状持续10余个小时后，左侧肢体乏力稍有好转，搀扶可行走，左手可持轻物，初未重视未诊治，上述症状仍持续存在，遂就诊我院。

查体辅查
查体：生命征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

神经系统查体：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏；双眼睑无肿胀、下垂，眼球活动自如，无眼球震颤，双侧鼻唇沟等浅，伸舌尚居中，悬雍垂居中，双侧咽反射正常；左上肢体肌力5-，左下肢体肌力4，右侧肢体肌力5级，双侧肢体肌张力正常，双侧腱反射对称等扣++，左侧指鼻试验不稳，右侧指鼻试验稳准，rombers睁、闭眼试验欠配合，直线行走欠配合，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，颈无抵抗，布氏征阴性，吞咽饮水试验阴性。

辅助检查：头颅+胸部ct：
1、右侧丘脑略低密度影，梗塞灶建议行MRI检查；
2、右侧颞叶可疑低密度灶，脑沟部分容积效应？梗塞灶？
3、脑萎缩
4、双肺叶炎性病变可能，建议抗炎治疗后复查。

诊断处理
诊断：脑梗塞，肺部感染治疗：急诊已予抗感染，目前暂予抗血小板、调脂、改善脑代谢等处理。

随访讨论
入院后完善相关检查，如头颅MRI提示右侧基底节区及右侧枕叶异常信号，考虑脑梗死。

治疗上予抗血小板、调脂、营养神经、抗感染、化痰、改善循环等处理后症状明显改善后出院。

脑梗塞病历模板•
患者***，性别男，70岁，10月25日晚出现受凉后右上肢肌无力，10月26日于惠南中心血管病医院门诊就诊，入院诊断：脑梗死。

主要病史：
1. 10月25日晚受凉后，患者出现右上肢肌无力，伴有间歇性胸痛2小时，向当地
医院就诊。

2. 由当地医院行了核磁检查，结果显示右脑半球中枢区可见明显的梗死灶，
脑血管造影明确诊断为脑梗死。

3. 患者突发颅内出血，急诊行脑血管造影术，右侧脑动
脉狭窄，多部位血栓影，为囊肿型颅内动脉瘤，行血管外瘤清除及动脉瘤切除术，术后梗
死灶进一步变小。

实验室检查：
1. CTP、CTA检查：示右侧脑外动脉呈钙化狭窄，半球可见明显的梗死灶；
2. 血常规：白细胞7.89*10^9/L，中性粒细胞68.3%，血小板267*10^9/L；
3. 血生化：总胆固醇
6.68mmol/L，空腹血糖5.84mmol/L，血凝3.88mmol/L，肌酐106.5umol/L；4. 脑水肿：
头部CT检查：双侧大脑脊膜水肿伴右侧大脑半球明显梗死灶。

诊断：
脑梗死，颅内动脉瘤伴出血。

治疗：
1. 超声乳腺，心电图和心脏彩超检查：正常；
2. 药物治疗：给予抗血小板药物拉米
夫定口服、抗神经炎药物氯米芬口服以及复方血管活性药物片，给予尼莫地平静脉滴注和
静脉输液；3. 手术治疗：行颅内动脉瘤清除和梗死灶切除术。

现状：
患者10天前出现右上肢肌无力，经行血管造影和手术确诊为脑梗死，颅内动脉瘤伴
出血，经行梗死灶切除后，进一步变小，右上肢功能恢复正常，目前定位耐受性良好，无
不适症状。

姓名：连春娥职业：农民年龄：64岁住址:常张乡连西沟性别：女入院日期:2014年5月23日民族：汉族记录日期：2014年5月23日籍贯：常张乡连西沟病史叙述者:患者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详)后症状无好转。

继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。

予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。

患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。

体重无明显减轻。

...文档交流既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：出生于本地,无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。

婚姻史：19岁结婚,育有2子2女，家人体健.家族史：否认家族性遗传病史.体格检查体温：36。

5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压:140/90mmHg一般状况：发育正常，营养中等,体型正常，自由体位，查体合作。

皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。

.。

.文档交流淋巴结：全身浅淋巴结无肿大.头部：头型正常,头发花白，分布均匀，头部无疤痕.眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在，阅读视力正常。

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.。

.文档交流耳：无流脓及乳突压痛，听力正常.鼻:鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：视：呼吸运动两侧相等。

脑梗死护理疑难病例讨论记录范文脑梗死是一种常见的急性脑血管疾病，通常是由于脑部血管的阻塞或破裂导致大脑缺血或缺氧而引起的。

脑梗死的临床表现多种多样，病情严重程度不一，治疗难度大。

在护理过程中，会遇到一些疑难病例，需要进行讨论和探讨，以便更好地帮助病人恢复健康。

首先，我们来讨论一下脑梗死的护理原则及常见护理措施。

脑梗死患者在抢救工作后需要进行综合治疗，包括抗凝、抗血小板、降压、降脂等药物治疗，并配合心理、物理、康复等全面治疗。

在护理过程中，应该密切关注患者的生命体征，24小时监测血压、心率、呼吸等指标，防止出现意外情况。

在饮食方面，要遵循低盐、低脂、高蛋白的原则，以保证患者的身体健康。

此外，还要关注患者的精神状态，积极开展心理护理工作，给予患者充分的关爱和支持。

随着医疗技术的不断发展和进步，护理工作也在不断创新和完善。

在实际护理过程中，我们会遇到一些复杂的病例，需要进行疑难病例的讨论和分析。

下面结合实际病例，对脑梗死护理中的疑难问题进行深入探讨。

病例1：一位60岁的女性患者，因脑梗死住院治疗，经过一段时间的抢救和治疗后病情好转。

但是在康复期间，患者出现了情绪低落、失眠、食欲不振等情况，对康复护理产生了阻碍。

针对这个病例，我们需要进行全面的评估，了解患者的情况。

通过和患者及家属沟通，了解患者的疾病经过、家庭环境、心理状态等情况。

然后制定个性化的护理方案，包括心理护理、康复训练、营养调理等方面。

在心理护理中，可以采取音乐疗法、艺术疗法、认知行为疗法等方法，帮助患者调节情绪，重建信心。

在康复训练中，可以根据患者的实际情况，制定针对性的康复方案，包括言语训练、肢体康复、功能训练等。

在营养调理方面，可以给予患者营养丰富、易于吸收的食物，增加患者的食欲，提高免疫力。

病例2：一位70岁的男性患者，因高血压引起的脑梗死住院治疗，术后情况稳定，但康复期间出现了睡眠障碍、焦虑、健忘等问题，导致康复效果不理想。

针对这个病例，需要针对患者的具体情况进行个性化的护理。

主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。

3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。

7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。

病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。

既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。

有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。

预防接种随社会程序进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。

25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形、压痛。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。

唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。

颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。

脑梗死病例报告模板背景介绍脑梗死是指由于脑血管中的一根或多根血管发生梗塞，导致供应该血管区域的脑部细胞因缺血而受损或坏死的一种疾病。

脑梗死是常见的脑血管疾病之一，具有发病率高、病死率高的特点。

本篇报告将详细介绍一名患有脑梗死的患者的临床资料、诊断与治疗情况。

病例资料基本信息- 姓名：张某某- 性别：男- 年龄：65岁- 诊断日期：2021年2月10日主要症状- 头痛：从上午开始出现持续性头痛，疼痛程度逐渐加重。

- 寻常型无力：双上肢及下肢出现无力、肌肉无力、行走困难等症状。

- 语言障碍：患者出现口语表达能力下降、语言理解受损等症状。

病史- 高血压：患者有10年高血压病史。

- 糖尿病：患者有5年糖尿病病史。

- 吸烟史：患者有30年吸烟史。

- 饮酒史：患者有20年酗酒史。

检查结果- 脑电图：显示左侧大脑半球电活动异常。

- 脑血管造影：显示左中动脉闭塞。

诊断与治疗诊断- 急性大面积脑梗死- 危险因素：高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史治疗方案- 药物治疗：给予患者抗血小板药物（如阿司匹林）以防止再次血栓形成，降低血液黏稠度；维持患者血压稳定。

- 综合护理：提供适当的休息，保持患者情绪稳定，并提供心理支持。

随访观察在治疗期间，通过定期的随访观察患者的病情变化，包括症状、体征及生化指标等。

1. 症状观察：密切观察患者头痛、无力、语言障碍等症状的变化情况。

2. 体征观察：检查患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征指标，也观察患者肢体活动度、心率、瞳孔等情况。

3. 生化指标观察：每周检查患者的血糖、血脂等生化指标，以评估患者的病情和治疗效果。

结果与讨论通过药物治疗和综合护理的综合干预，患者的病情得到了稳定与控制。

在随访期间，患者头痛、无力、语言障碍等症状逐渐减轻，患者的生活能力也逐渐恢复，能够进行日常生活活动。

该病例的诊断与治疗进一步验证了高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史等因素与脑梗死的关系。

及早发现危险因素以及积极控制危险因素对于预防脑梗死的发生具有重要意义。

脑梗死后遗症死亡病例讨论记录范文英文回答：After suffering from a stroke, I unfortunately developed several complications and ultimately succumbed to the consequences. The post-stroke sequelae that I experienced were debilitating and significantly affected my quality of life. One of the most prominent consequences was hemiplegia, which left me paralyzed on one side of my body. This made it extremely challenging for me to perform even the simplest tasks, such as dressing myself or holding a utensil to eat.In addition to the physical limitations, I also experienced cognitive impairments. I struggled with memory loss and had difficulty concentrating and processing information. This made it difficult for me to engage in conversations or carry out tasks that required mental effort. The cognitive impairments also affected my emotional well-being, as I often felt frustrated andoverwhelmed by my inability to perform tasks that were once effortless.Furthermore, I developed speech difficulties, known as aphasia. I found it challenging to express myself and communicate effectively. Simple conversations became a source of frustration as I struggled to find the right words or articulate my thoughts clearly. This led to a sense of isolation and hindered my ability to connect with others.The impact of these post-stroke complications on my daily life was immense. I required assistance with basic activities such as bathing, eating, and getting dressed. I also had to rely on assistive devices such as a wheelchair or cane to move around. The physical and cognitive limitations made it difficult for me to engage in social activities or maintain my independence.Despite receiving medical treatment and rehabilitation, the complications persisted and gradually worsened. The combination of physical, cognitive, and speech impairmentstook a toll on my overall health and well-being. Eventually, I succumbed to the consequences of the stroke and passed away.中文回答：脑梗死后，我不幸遭受了多种并发症，并最终不敌其后果。