2018脑梗塞指南解读

医院康复医学科诊疗指南（2018年修订）一、脑梗死康复诊断（一）参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010年版）。

（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。

（3）症状和体征持续数小时以上。

（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。

（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（二）疾病分期1.急性期：发病2周以内。

2.恢复期：发病2周至6个月。

3.后遗症期：发病6个月以后。

（三）临床检查规范（1）一般检查1、三大常规检查。

2、常规血液生化检查、降钙素原、心梗三项、白介素、血乳酸、凝血常规、血栓弹力图、微量元素。

3、心电图检查、头颅CT、头颈部MRA+SWI、经颅多普勒（TCD）检查。

（2）选择性检查1、心脏彩超、颈部彩超检查。

适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。

临床治疗规范（一）临床常规治疗1、基础病治疗：高血压、高脂症、糖尿病、心脏病等治疗。

常规使用药物为坎地沙坦、乐卡地平、硝苯地平缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、普罗布考、瑞舒伐他汀钙片、二甲双胍缓释片、美托洛尔片。

2、延续性临床治疗：抗凝、抗聚、改善脑供血、脑神经营养及对症支持治疗等。

常规使用药物为阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、那曲肝素钙、低分子肝素钙、脑心通、奥拉西坦胶囊、胞磷胆碱钠胶囊、艾地苯醌、脑得生、鼠神经生长因子。

3、中医中药治疗针灸及口服中药，针灸取穴三阴交、手三里、手吴丽、曲池、阴陵泉、阳陵泉、血海、足三里、丰隆、肩井、下廉等穴位，中药以补阳还五汤为基础方加减。

4、高压氧治疗。

常见并发症的处理1、感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的防治。

常用药物为哌拉西林舒巴坦钠、左氧氟沙星、氨溴索、溴己新、肺力咳、羧甲司坦口服液等。

2、痉挛：去除诱因；各类抗痉挛口服药，常用药物巴氯芬。

3、精神障碍：选用精神药物及行为心理治疗等。

氟西汀、黛力新、氟哌啶醇、氯普噻吨等4、压疮：体位处理、换药，必要时手术治疗等。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》更新要点如下：1.新增了对无症状脑梗死的诊疗建议：建议通过MRI来对腔隙性梗死灶与陈旧性脑出血软化灶、扩大的血管周围间隙、白质病变进行鉴别。

治疗方面对于无危险因素的单纯腔隙性梗死患者不建议采用抗血小板及他汀等二级预防，建议对存在血管危险因素的患者参照一、二级预防原则积极进行危险因素的控制。

要避免过度诊断、过度治疗。

2.新增了对脑卒中急诊救治体系的建议：建议组建区域脑卒中分级救治系统，建立急救转运系统、脑卒中绿色通道、远程卒中诊治系统。

3.提高了急诊室处理速度的要求：将上一版中的尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT 检查等基本评估并“做出治疗决定”改为了“开始治疗”。

4.诊断流程中新增考虑是否可进行血管内机械取栓治疗。

5.卒中急性期血糖控制目标值由7.7~10mmol/L改为7.8~10mmol/L。

（不知有何意义…）6.3h内rt-PA静脉溶栓禁忌证稍有变动：将上版“可疑蛛网膜下腔出血”改为了“颅内出血（包括脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血等）”；将“近2周内有大型外科手术”、“近3周内有胃肠或泌尿系统出血”由相对禁忌改为绝对禁忌；新增禁忌“主动脉弓夹层”；将“48h接受过肝素治疗”改为了“24小时内接受过低分子肝素治疗”；将血糖禁忌由“＜2.7mmol/L”改为“＜2.8或＞22.22mmol/L”；将梗死面积的禁忌由“＞1/3大脑半球”改为“＞1/3大脑中动脉供血区”。

新增相对禁忌证：颅外段颈部动脉夹层，2周内严重外伤（未伤及头部），痴呆，既往较重残疾，动静脉畸形、小动脉瘤（＜10mm），少量微出血（1-10个），使用违禁药物，类卒中。

7.3~4.5h内rt-PA溶栓相对禁忌证：删除了“年龄＞80岁”，删除了“有糖尿病和缺血性卒中病史”。

8.新增关于小剂量阿替普酶（0.6mg/kg）的建议，可根据病情制定个体化方案。

9.关于发病时间不明或超过静脉溶栓时间窗的患者，可考虑血管内取栓治疗或结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗。

急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。

自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（以下简称“2014年指南”）发布之后，国内外指南也随之进行了更新或编写，如2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》及《2015年美国急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》。

今年，脑卒中指南更是有重大进展，3月份美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。

基于此背景，我国专家结合国内外相关领域进展，对2014年指南进行了更新，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（以下简称“2018年指南”）重磅出炉。

医脉通小编对两版指南进行了对比，让大家几分钟快速了解新版指南。

急性期时间划分2014年指南指出，急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。

2018年指南对轻型和重型脑卒中进一步划分，指轻型1周内，重型1个月内。

脑卒中急诊救治体系2014年指南未给出相关推荐，2018年指南新增推荐意见如下：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（I级推荐，C级证据）。

（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（I级推荐，B级证据）。

急诊室处理2014年指南推荐：按指南中的诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并作出治疗决定（I级推荐）。

而2018年新版指南推荐按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，并添加B级证据。

评估和诊断2014年指南的推荐意见只有推荐级别，2018年指南增加证据等级C级。

重要修改内容包括：在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（II级推荐，C级证据）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐，A级证据）。

专家述评：《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读自2015年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（以下简称《指南2014》）发布以来，急性缺血性卒中的诊断与治疗有了较大进展，随着急性期血管再通治疗的大型随机对照临床试验及高质量Meta 分析，以及轻型脑卒中与短暂性脑缺血发作（TIA）双联抗血小板治疗的随机对照临床试验结果的公布，产生了许多改变临床实践的新的循证医学证据，特别是在静脉溶栓和血管内治疗扩大适应证方面取得了长足进步。

2018年，美国和欧洲相继更新缺血性卒中急性期管理指南，对血管再通治疗进行修订。

在此背景下，我国于2018年9月发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（以下简称《指南2018》），分别对静脉溶栓治疗、血管内治疗、急性期轻型脑卒中与短暂性脑缺血发作双联抗血小板治疗及其他内容进行修订和增补，同时写入急性缺血性卒中急救救治体系建设、脑卒中后情感障碍及早期康复治疗等内容。

本文通过回顾相关临床研究证据对《指南2018》修订与增补的内容进行解读。

修订与增补内容一、血管再通治疗1. 静脉溶栓治疗适应证的扩大在《指南2014》中，发病3-4.5小时时间窗内、年龄>80岁的患者为静脉溶栓治疗的相对禁忌证。

《指南2018》删除了相关内容，修订为发病3-4.5小时时间窗内、年龄＞80岁的患者，经详细评估风险与获益后，在做好医患沟通的情况下，推荐静脉溶栓治疗。

同时新增了对超静脉溶栓时间窗的处理方法，如果超静脉溶栓时间窗的患者符合血管内治疗条件，应尽快施行血管内治疗；不符合血管内治疗条件者，则应结合多模态影像学检查结果，决定是否进行静脉溶栓治疗（II 级推荐，B级证据）。

2. 血管内治疗推荐强度的增加在《指南2018》中，对于符合静脉溶栓治疗条件的患者，阿替普酶静脉溶栓仍是首选方法，但是对于发病6小时内能够完成动脉穿刺的颈内动脉和大脑中动脉M1段闭塞患者，经严格的临床和影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗，推荐等级从原来的I级推荐、B级证据上升为I级推荐、A级证据；对于同时满足静脉溶栓和动脉取栓的患者，推荐静脉溶栓桥接动脉取栓治疗，推荐等级为I级推荐、A级证据。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018是中国神经内科学会神经血管病学组专家组根据最新研究成果、临床经验和国际规范，结合我国急性缺血性脑卒中的流行情况，制定的针对性强、操作性高的诊治指南。

该指南对诊断、评估、治疗和预后评估等方面均做出了详细规定，旨在提高我国急性缺血性脑卒中的诊治水平和疗效。

一、概述急性缺血性脑卒中是指由于血管阻塞导致脑缺血、缺氧、能量代谢紊乱等病理生理损害，引发的神经功能障碍和神经系统的局部或全身性病理变化的一种急性疾病。

该病发病率高，病死率和致残率也很高，对人类社会和患者家庭均产生严重影响。

因此，对急性缺血性脑卒中的诊治十分重要。

二、诊断1. 临床表现急性缺血性脑卒中的临床表现根据不同的脑动脉供血区可分为以下几种类型：大脑动脉分布区缺血（半侧或两个侧半侧）、脑干缺血、小脑缺血、上动脉分支缺血、下动脉分支缺血等。

2. 影像学检查目前，经典的急性脑卒中影像学检查包括计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。

CT扫描可快速查明是否出现脑卒中、脑卒中部位、是否有出血，以便作出急性治疗决策。

MRI检查则可对脑组织微血管的变化更加敏感，同时还可检测到水肿和灰白质分界异常等。

三、评估急性脑卒中评估内容包括脑卒中发病程度、卒中性病变部位、术前评估、低血糖干预评价、锻炼评估等方面。

其中，脑卒中发病程度评估可通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行，对预后评估具有重要参考价值。

四、治疗急性缺血性脑卒中的治疗目标主要是保证脑组织的血流灌注、限制脑卒中扩展范围、恢复神经系统功能、防止脑梗死重复发作等。

治疗措施包括以下几方面：1. 血栓溶解和急诊介入治疗。

急性缺血性脑卒中早期出现急性脑血管闭塞，血栓溶解和急诊介入治疗已成为治疗该病的两大主要手段。

血栓溶解治疗主要包括经静脉溶栓和经动脉溶栓两种方式，介入治疗则是血管阻塞缩窄的病变部位经过血管造影后，通过介入手段对血栓进行取出或者破碎引流等治疗。

2018 中国急性缺血性脑卒中指南： 6 小时内可溶栓，介入治疗地位提升原创：岱西中国循环杂志近日，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了 2018 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。

指南结合国内外最新进展，对指南进行了更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规范。

相较于2014 年旧版指南，2018 年新指南主要更新之处体现在以下几个方面：1. 对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整，比如新指南对2014 版指南中发病3~4.5h 内关于年龄的相对禁忌证进行了调整，取消了“年龄大于 80 岁”这一条目。

此外，《指南 2018 》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。

3 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证（1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状；（2）症状出现 <3h；（3）年龄≥ 18 岁；（4）患者或家属签署知情同意书。

在相对禁忌证中列入了：未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)；少量脑内微出血 (1 ～ 10 个 ) ；类卒中。

3~4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证（1）缺血性卒中导致的神经功能缺损；（2）症状持续 3-4.5 h ；（3）年龄≥ 18 岁；（3）患者或家属签署知情同意书；在 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了：使用抗凝药物，INR≤ 1.7 ， PT≤ 15 s ；严重卒中（ NIHSS 评分 >25 分）。

6 h 内尿激酶静脉溶栓的适应证（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；（2）症状出现 <6 h ；（3）年龄 18～ 80 岁；（4）意识清楚或嗜睡；（5）脑 CT无明显早期脑梗死低密度改变；（6）患者或家属签署知情同意书；2. 血管内取栓治疗推荐级别提升为（ I A ）。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南
2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018是一份旨在规范中
国地区急性缺血性脑卒中的诊疗标准、指导医生和患者治疗以及科学研究的指南。

脑卒中是一种常见的急性神经系统疾病，其主要表现是大脑内血管突然发生阻塞或破裂引起的脑组织毁坏和功能障碍。

据WHO的统计数据显示，脑卒中是全球首要死亡原因之一，
在中国已经成为第一大死亡原因。

根据国内的流行病学调查，缺血性脑卒中是脑卒中的主要类型，占总脑卒中病例的80%以上。

因此，对中国地区的控制和管理缺血性脑卒中起到至关重要的作用。

指南对于急性缺血性脑卒中的定义、分类和危险因素等进行了详细的描述。

其中最为重要的内容是指南对脑卒中的诊治，引导医生通过各种途径，如临床表现、CT/MRI检查、脑电图、经颅多普勒和脑血管造影等方式实现对这种疾病的快速准确的诊断。

指南中也详细介绍了药物治疗、神经介入治疗和手术治疗等常见治疗措施，并针对不同患者病情程度和身体状况提出具体的治疗建议。

同时，该指南还侧重于对预防和康复的措施进行详细说明，并针对不同阶段的康复提出了相应的建议和方法。

除此之外，指南还着重从救护到院前急救、院内急救、综合治疗和转归管理等重点环节提出了合理科学的治疗措施和管理方案。

指南还特别对儿童缺血性脑卒中做出了详细的介绍和治疗建议，针对儿童特殊的生理和心理，提出了针对性的治疗方案。

总之，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018是一篇非常重要的文档，对于医生和患者及其他相关专业人士具有重要的参考价值，将为缺血性脑卒中的规范诊治、防治和康复提供重要的指导和帮助。

[ISC2018]重磅！2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南发布2018-01-25 来源：医脉通我要投稿缺血性脑卒中指南 ISC2018 AHA/ASA导读：2018年国际卒中大会（ISC2018）第一天，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）制定的2018年急性缺血性脑卒中早期管理指南正式发布。

本指南取代了2013年以来一直使用的旧版指南，为相关医疗人员提供了全新的指导。

医脉通第一时间为大家奉上本指南的推荐要点，供大家学习。

指南概览2018年版美国急性缺血性脑卒中早期管理指南（以下简称“本指南”）为成年急性动脉性缺血性卒中患者提供了最新最全面的建议。

指南内容涉及院前护理、紧急评估、静脉内和动脉内治疗、院内管理以及卒中事件发生两周内的二级预防措施。

由于关于脑静脉窦血栓形成的新证据不足，因此本指南中，此类患者的管理意见并未更新。

正如之前人们所预测的，本指南最重要的更新便是扩大了静脉溶栓和机械取栓患者的入选标准，特别是增加了特定患者卒中后6～24小时内进行机械取栓的指导建议。

除此之外，本指南还强调，有效的卒中治疗和预防措施应尽快开始，以及针对不同种族、年龄和性别的公共卒中教育计划的必要性。

推荐强度与证据等级指南重点推荐意见院前卒中管理和护理系统➤应创建区域性卒中护理系统，其中应包括提供初步紧急护理的医疗机构，包括静脉阿替普酶的治疗；以及能够进行血管内卒中治疗的中心，并提供全面围手术期护理，适当时可以安排快速运输。

（I，A）➤紧急医疗护理的领导者应当与地方部门协调，并与医疗机构和当地专家协商，制定分诊规范和协议，以确保可以快速确认可疑或已知的卒中患者，并通过经过验证和标准化的卒中筛查工具进行评估，如FAST量表、洛杉矶院前卒中筛查或辛辛那提院前卒中量表。

（I，B-NR）➤对于卒中筛查阳性和/或强烈怀疑卒中的患者，应迅速将其运送至能够接受静脉阿替普酶治疗的最近医疗机构。

（I，B-NR）机械取栓术➤即使正在考虑血管内治疗，符合静脉阿替普酶治疗的患者也应接受静脉阿替普酶治疗。

临沂市中心医院康复医学科诊疗指南（2018年修订）一、脑梗死康复诊断（一）参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010年版）。

（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。

（3）症状和体征持续数小时以上。

（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。

（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（二）疾病分期1.急性期：发病2周以内。

2.恢复期：发病2周至6个月。

3.后遗症期：发病6个月以后。

（三）临床检查规范（1）一般检查1、三大常规检查。

2、常规血液生化检查、降钙素原、心梗三项、白介素、血乳酸、凝血常规、血栓弹力图、微量元素。

3、心电图检查、头颅CT、头颈部MRA+SWI、经颅多普勒（TCD）检查。

（2）选择性检查1、心脏彩超、颈部彩超检查。

适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。

临床治疗规范（一）临床常规治疗1、基础病治疗：高血压、高脂症、糖尿病、心脏病等治疗。

常规使用药物为坎地沙坦、乐卡地平、硝苯地平缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、普罗布考、瑞舒伐他汀钙片、二甲双胍缓释片、美托洛尔片。

2、延续性临床治疗：抗凝、抗聚、改善脑供血、脑神经营养及对症支持治疗等。

常规使用药物为阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、那曲肝素钙、低分子肝素钙、脑心通、奥拉西坦胶囊、胞磷胆碱钠胶囊、艾地苯醌、脑得生、鼠神经生长因子。

3、中医中药治疗针灸及口服中药，针灸取穴三阴交、手三里、手吴丽、曲池、阴陵泉、阳陵泉、血海、足三里、丰隆、肩井、下廉等穴位，中药以补阳还五汤为基础方加减。

4、高压氧治疗。

常见并发症的处理1、感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的防治。

常用药物为哌拉西林舒巴坦钠、左氧氟沙星、氨溴索、溴己新、肺力咳、羧甲司坦口服液等。

2、痉挛：去除诱因；各类抗痉挛口服药，常用药物巴氯芬。

3、精神障碍：选用精神药物及行为心理治疗等。

氟西汀、黛力新、氟哌啶醇、氯普噻吨等4、压疮：体位处理、换药，必要时手术治疗等。