第十节肝性脑病评估病人【病例】男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血2年。
一周前出现夜间失眠，白天昏睡。
昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。
体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。
消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。
初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。
【启发思考】肝硬化和肝性脑病有什么联系？如何护理？概念：肝性脑病（肝昏迷），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。
一、病因与发病机制（一）病因1.病毒性肝炎后肝硬化（最常见）。
2.门-体分流手术后。
3.重症病毒性、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。
4.原发性肝癌、急性脂肪肝（较少见）。
（二）常见诱因【启发思考】：为什么可以诱发肝脑？――联系后面的发病机制。
1.上消化道出血。
2.高蛋白饮食。
3.大量排钾利尿和放腹水。
4.催眠镇静药和麻醉药。
5.便秘。
6.感染，尿毒症，低血糖，外科手术等。
（三）发病机制1.氨中毒学说血氨升高是肝脑的临床特征之一，氨对CNS有毒性作用。
（1）氨产生：主要在肠道产生。
尿素经肠道细菌的尿素酶分解产生氨。
食物蛋白质被肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生氨。
（2）毒性：NH3+有毒，能透过血-脑屏障。
NH4+无毒，不能透过血-脑屏障。
（3）氨转移：（4）降血氨途径：表4-10-1 各脏器降血氨功能（5）脑内血氨升高原因：见幻灯片图示。
（6）氨对中枢的毒性作用：干扰脑能量代谢，使脑细胞不能维持正常功能。
2．假神经递质学说二、临床表现临床上根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为四期以上各期的分界常不清楚，前后期临床表现可有重叠，其程度可因病情发展或治疗好转而变化。
扑翼（击）样震颤―――是肝性脑病中最具特征的体征，嘱病人两臂平伸，手掌背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节甚至肘与肩关节的急促而不规则地扑翼样抖动。
▲举例：某病人，男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血2年。
一周前出现夜间失眠，白天昏睡。
昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。
体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。
▲提问：该病人的可能诊断，处于哪一期，可能诱因？三、检查及诊断（一）检查1．血氨正常空腹静脉40～70ug/dl，动脉血氨是静脉血氨的0.5～2倍。
慢性肝性脑病特别是门体分流性脑病多增高；急性肝功能衰竭所致脑病多正常。
2．脑电图检查可有特征性节律改变。
3．简易智力测验对于诊断早期肝性脑病最有意义。
制定计划四、治疗要点目前尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。
（一）消除诱因（结合已学诱因）（二）减少肠内毒物的生成和吸收1.饮食：开始数天禁食蛋白质，食物以碳水化合物为主，神志清楚后，逐渐增加蛋白质。
2.灌肠、导泻：清除肠内积食、积血或其他含氮物质。
可用生理盐水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌肠，或口服或鼻饲25％硫酸镁30～60ml 导泻。
对急性门体分流性脑病昏迷者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首选治疗。
3.抑制肠道细菌生长1）口服新霉素、甲硝唑均有良效。
2）含有双歧杆菌的微生态制剂：可起到维护肠道正常菌群、减少毒素吸收的作用。
3）乳果糖：口服后在结肠中被分解为乳糖和醋酸，使肠腔呈酸性，促使氨排泄。
此外乳果糖还有渗透性腹泻作用。
对忌用新霉素或需长期治疗的病人，乳果糖为首选药物。
（三）促进有毒物质的代谢清除1.降氨药物1）鸟氨酸-门冬氨酸：鸟氨酸能促进尿素合成。
门冬氨酸能促进脑、肝、肾利用和消耗氨。
2）谷氨酸钾和谷氨酸钠：谷氨酸与氨结合生成谷氨酰胺，经肾脏排出。
谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。
3）精氨酸：可促进尿素合成，间接参与氨的清除。
该药呈酸性，适用于血pH偏高的病人。
2.GABA／Bz复合受体拮抗剂荷包牡丹碱为GABA受体的拮抗剂，氟马西尼为Bz受体的拮抗剂。
3.减少和拮抗假神经递质支链氨基酸。
4.人工肝用活性炭，树脂等进行血液灌流可清除血氨。
（三）对症治疗1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
2.保护脑细胞功能、防治脑水肿：用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能；静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。
3.保持呼吸道通畅。
4.抗感染。
5.防止出血与休克。
6.预防和治疗肾功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭等。
实施护理五、护理诊断及措施（一）护理诊断1．意识障碍：昏迷与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关。
2．营养失调：低于机体需要量与肝功能衰竭，限制蛋白质摄入有关。
3. 活动无耐力与肝功能减退、营养摄入不足有关。
（二）护理措施1.消除诱因（1）避免用催眠镇静药，麻醉药。
（2）避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。
（3）防止感染。
（4）防止大量输液。
（5）保持大便通畅，防止便秘。
保持大便通畅，灌肠或导泻可清除肠道内积存血液、食物或其他含氮物质。
用生理盐水或弱酸性溶液 (如稀醋酸溶液或生理盐水加1/5食醋)灌肠。
临床上禁用肥皂水灌肠。
（6）积极预防和控制上消化道出血。
（7）禁食或限食者应避免发生低血糖。
2.饮食护理减少饮食中蛋白质的供给量。
（1）蛋白质的摄入意识障碍者应禁食蛋白质。
神志清醒后，可从小量逐渐恢复。
以用植物蛋白为最好。
（2）足够热量和维生素以碳水化合物为主，每日供给总热能1200～1600kcal和足量维生素。
昏迷病人可采用鼻饲或静脉注射25％的葡萄糖溶液，以减少蛋白质的分解，有利于降低血氨；脂肪可延缓胃的排空，宜少用。
在大量滴注葡萄糖的过程中，须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。
不宜用维生素B6，因其可使多巴在周围神经处转化为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质。
3.病情观察：（1）注意观察病人的性格和行为，若有异常应予重视，及时报告，协助医生及早诊断。
【举例】：一平时修养较高的，有肝硬化病史病人，近期在家经常出现异常现象：当众小便，衣冠不整，来院完善检查后被初步考虑诊断为肝脑。
（2）加强对病人生命体征、意识及瞳孔等的监测并做好记录。
（3）定期抽血，复查肝、肾功能及电解质的变化，及时处理以控制病情的恶化。
4.心理护理：提供情感支持，尽量安排专人护理，尊重病人人格，切忌嘲笑病人的异常行为。
5.用药护理（1）灌肠和导泻急性门体分流性脑病昏迷病人应首先选用66.7%乳果糖500ml灌肠。
可口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻。
导泻时应注意观察血压、脉搏，记录尿量、排便量和粪便颜色，加强肛周皮肤护理。
血容量不足、血压不稳定者不能导泻，以防大量脱水而进一步影响循环血量。
（2）降氨药物常用的有谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸等。
一般根据病人血钠、血钾情况混合使用。
●病人有肝肾综合征、少尿、无尿时慎用或禁用谷氨酸钾，以防血钾过高。
●严重水肿、腹水、心力衰竭、脑水肿的病人需慎用谷氨酸钠。
应用这些药物时。
●精氨酸：滴速不宜过快，否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应。
不宜与碱性溶液配伍。
（3）乳果糖：在肠道内产气较多，易出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐，也可引起电解质素乱。
应用时从小剂量开始。
（4）抗生素新霉素可引起听力或肾功能损害，故使用不宜超过一个月，并定期监测听力和肾脏功能。
（5）支链氨基酸静脉注射支链氨基酸输液速度不宜过快。
（6）大量输注葡萄糖：警惕低血钾，心衰，脑水肿。
6.昏迷病人护理：（1）体位：仰卧，头偏一侧。
（2）保持呼吸道通畅。
（3）口腔，眼的护理。
（5）防止压疮。
（6）尿潴留：留置导尿护理。
（7）给病人做肢体的被动运动。
7.健康教育避免诱因＋用药指导＋照顾者指导效果评价评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。
【小结】治疗、护理主要是去除诱因，降血氨。
护理重点是：病人昏迷时禁食蛋白质，非昏迷时低蛋白饮食，以植物蛋白为佳、禁止肥皂液灌肠。
【比较】【布置作业】1.治疗肝性脑病，灌肠时应禁用：A、清水B、肥皂水C、生理盐水D、新霉素液E、弱酸性溶液2.对肝性脑病病人的护理不妥的是：A、禁蛋白饮食B、用弱酸溶液灌肠C、保持大便通畅D、烦躁不安时给予巴比妥类药物镇静E、注意观察生命体征改变。
