新内科护理查房流程及记录

心脏病护理查房教程一、查房目的1. 评估患者病情变化，及时调整治疗方案。

2. 确保护理措施的落实，提高护理质量。

3. 加强医护沟通，促进患者康复。

二、查房对象1. 急性心肌梗死患者2. 心力衰竭患者3. 心脏瓣膜疾病患者4. 高血压心脏病患者5. 冠心病患者三、查房时间1. 每日早晨9:00-9:302. 每周五下午3:00-3:30进行重点查房四、查房内容1. 患者一般情况：生命体征、意识、面色、体位等。

2. 病情观察：心率、心律、血压、呼吸、肺部啰音、水肿等情况。

3. 治疗方案及药物应用：了解患者当前用药情况，评估药物疗效及副作用。

4. 护理措施：生活护理、饮食护理、心理护理、康复护理等方面。

5. 并发症的预防及处理：观察患者是否有并发症的风险，如心律失常、肺水肿等。

6. 患者及家属满意度：了解患者及家属对医护工作的评价，及时改进。

五、查房流程1. 提前准备：查看患者病历，了解患者病情，准备好查房所需资料。

2. 床边查房：逐个患者进行床边查看，了解患者病情，与患者及家属沟通。

3. 集中讨论：回到护士站，对查房过程中发现的问题进行讨论，制定改进措施。

4. 记录整理：将查房情况进行记录，整理查房报告，反馈给相关部门。

六、查房注意事项1. 查房过程中注意保护患者隐私，尊重患者及家属。

2. 查房时注意观察患者病情变化，及时发现并处理问题。

3. 加强医护沟通，确保治疗和护理工作的顺利进行。

4. 不断提高自身业务水平，为患者提供优质的服务。

通过以上教程，希望能够帮助您更好地开展心脏病护理查房工作，为患者提供高质量的护理服务。

护理查房流程及记录要求一、查房流程1、主持人护士长或护师及以上人员说明查房的目的;2、到床边查看病人,询问病人有关问题;3、汇报及讨论办公室或病房1责任护士汇报病人情况：一般资料、现病史、既往健康状况、心理状态、社会文化状况等,说明病人现存、潜在的护理诊断问题、诊断依据、护理措施、护理效果等;可使用PPT 2主持人运用护理程序的方法,有导向地组织参会人员进行讨论、提问责任护士、低年资护士、护生;3老师补充回答;4主持人：简要评价此次查房的效果,并予护理指导,包括病人现阶段需要解决的护理问题,需要病人和家属共同参与的活动,查房中对护士的要求及需要改进的做法等;4、主持人邀请上级人员点评;二、书写内容及要求：一楣栏：1、查房日期：年、月、日、时间2、地点：3、主持人：4、参加人员的姓名二内容：按查房流程各发言人所说内容简要记录三、内科一例个案查房的记录模板脑出血的教学查房记录时间：2013-08-22 15:00地点：内科医办室参加人员：、等主持人：内容：护士长：今天我们内科进行一次护理查房,查房的内容是“脑出血”;查房目的是使大家掌握神经系统护理评估及康复期的护理;今天到场的人员有……,下面由责任护士介绍该病人住院经过及实施的护理计划;护师：6床,男,65岁,患者因右侧肢体乏力10h于08-13入院,CT显示“左侧基底节出血”,护理体检示：……,患者既往有……,入院后给予……,入院后患者存在护理问题有：1……2……3……4……,制定如下护理计划略;患者目前一般情况护理级别、体位、饮食、大小便、疼痛等,专科情况……,还存在护理问题有…….;徐先凤护士长：文由静提出的护理问题就是这些,请大家指正和补充;护师：因为该病人是脑出血,所以要及时准确的执行医嘱,给予脱水剂,严密观察疗效及副作用,避免药液外渗和空气栓塞;护师：查体时应该介绍病人的肾功能和电解质的情况;因为该病人用脱水剂后可能导致肾功能损害和电解质的紊乱;该病人还存在自理缺陷和知识缺乏;因为病人对疾病不了解,小学文化,应具体指导或教会家属如何对患者进行康复锻炼;护师：该病人查了几次肾功能,各项指标正常;电解质中钾离子 3.2mmol/L,遵医嘱给予补钾,并指导患者进食含钾丰富的食物;护士长：大家还有问题要补充吗如果没有我们就进行提问;护士长：康复期护理目前是病人的主要工作,其目的是促进病人自理能力部分恢复,降低伤残度,哪位回答康复期护理主要要求是什么护士：…….护师:……..主管护师:我来示范一下略护士长：总结一下,该病人病人康复目标……,措施包括………,在以后工作中各班次需加强对病人康复训练并指导病人家属,使病人早日出院;请各位护士长定评;护士长：……总护士长：……护士长：感谢专家点评,今天护理查房到此结束,谢谢。

护理查房记录范文您好！我来说上几句.一、护理业务查房：1、临床临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。

时间在20分钟内。

2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。

目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。

时间应在30—40分钟。

3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。

目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。

二、护理行政查房：1、院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。

2、科级护理行政查房；科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。

3、护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除安全隐患的过程。

下面列举一个查房记录，供您参考：护理查房记录时间：2008.3.27参加人员：10人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1、分管护士简述病情经过。

2、分管护士汇报病人存在的护理问题。

3、脑室体外引流护理要点。

4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。

5、为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。

6、瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。

7、健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。

就这样了希望能够帮助到你！主治医师查房记录怎样写随***主治医师查房，患者诉咳嗽****未好转，伴发热*****一般情况怎么样体格检查辅助检查血常规WBC*******主治医师指出目前诊断 1肺炎 2高血压*****诊断依据患者男 57岁因咳嗽咳痰9天入院既往史高BP 体格检查阳性体征和做鉴别的阴性体征辅助检查血常规胸片****鉴别诊断肺脓肿继发性高血压治疗意见预防受凉低盐低脂饮食抗感染止咳祛痰降压（青霉素非洛地平等）大致意思。

心血管内科护理查房时间：2011年9月2日地点：心血管内科病房主管护士：责任护士：参加人员：病人姓名：何~~ 性别：女年龄：64 职业：务农文化程度：小学科别：心血管内科床号：72 住院号：1119612诊断：充血性心力衰竭查房内容：充血性心力衰竭的护理责任护士汇报病史：患者何进英于入院前8年，无明显诱因出现心悸、气急、尤以活动时加重，经过休息后可以缓解，双下肢间断性水肿，曾在院外治疗，具体诊治情况不祥，长期在院外不正规服药，病情时好时坏，有逐渐加重的趋势。

有高血压史5~6年，2型糖尿病病史3~4年。

10天前患者受凉感冒后心悸，气急症加重，出现下肢轻度水肿，伴头晕，头痛，伴食欲差，伴咳嗽、咳痰。

患者于2011年8月31日10时53分，来我院就诊，步入病房。

入院查体：T：36.5℃P：105次/min R:23次/min BP:160/70mmHg 查血常规：白细胞10.34↑床旁心电图显示：窦性心律过速。

左室肥大伴劳损。

护士长发言：请根据患者存在护理问题做出护理措施。

责任护士汇报：通过和患者交谈和观察了解到病人存在的需要。

P1：气体交换受损与心力衰竭，心肌收缩力下降有关。

I1：根据病情给予吸氧，取半卧位，床头抬高15°~30°。

P2：体液过多与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。

I2：记录24小时出入量，控制钠、水的入量。

给予低盐饮食，控制静脉补液的滴速。

P3：有皮肤完整性受损的危险与被迫卧床，躯体活动受限，水肿部位受压及循环不良有关。

I3：保持床单和病人内衣的清洁、干燥，协助患者翻身、做下肢运动和肌肉按摩。

P4：活动无耐力与心排血量下降，氧的供需失调有关。

I4：提高活动的耐力，给予易消化、营养丰富食物。

改善气体交换以提高活动耐力。

P5:潜在并发症强心苷中毒I5:给药前，若静脉滴注，配药时用1ml的注射器准确抽取药液。

每次注射前先测患者1min的脉搏。

给药时，不与其他药物混合注射。

心内科病房护理查房时间2012年4月30日查房题目：输注欣维宁病人的护理主查人：周艳参加人：护理部.全科护士查房经过及内容：一、查房目的：1 •通过对输注欣维宁病人的护理查房，学习有关欣维宁的相关知识。

2•护士通过对本次查房的前期资料准备，以其达到拓展知识层面，从而使自己所掌握的知识应用于临床护理，整体提升护理水平。

3•促进护士学习，提高自学能力。

二、查房内容(―)责任护士对欣维宁的有关如识做介绍1、欣维宁的适应症2、欣维宁的不良反应3、欣维宁的性状、禁忌及垃藏4、输注欣维宁前的注岚事项5、用药过程观察(二) 责任护士做病例回顾1.报告病例2.主要辅助检查结果3.治疗三、提问1.如何保证患奢用药安全？2、针对该患该病输入欣维宁你是怎样做的?四、1、护士长总结2、护理部主任总结欣维宁说明书商品名】欣维宁【通用名】盐\酸替罗非班氯化钠注射液【成份】盐\酸替罗非班【性状】本品为无色澄明液体。

【适应症】与肝素联用于不稳定型心绞痛或非Q 波心梗，也适用于冠脉缺血综合征患者进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经三舍冠脉突然闭塞有关的，《脏缺血并发症【用法用量】不稳定型，《绞痛或非Q 波心梗起始卿滴速率为0・4ug/kg/分，30分钟后继续以0.1ug/kg/分的速率维持滴注。

可根摒，恿者体重调逑剂量。

与肝素联用一般至少対块48<J、时，并可达108 小时。

血管成形术/动脉内斑块切除术起始剂筈为10ug/kg,在3分钟内静脉推注完毕，而后以0.15ug/kg/分的速率维持滴注36小时。

可根据患者体重调整剂量。

肌肝清除率<30mL/分者剂量应减少50%o【禁忌】禁用于有活动性内出血.颅内出血史、颅内肿\瘤.动静脉畸形、动脉瘤，以及以前使用本品出现血小板减少的患者。

【不良反应】主要为出血、血小板下降、恶心. 发热和头痛【规格】100ml:5mg:0.9g/支【规格】210元【竝藏】室温，密封保存。

心内科护理查房记录一、汇报病史（）：一般情况：床号姓名 年龄 岁性别现病史：主诉胸痛16h余，于2012年12月25日入院，患者入院当日晨6时无无明显诱因情况下出现胸痛，位于胸骨下偏左侧处，呈压榨性、持续性疼痛。

伴出汗，无气急、心悸，无头晕，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻，无黑蒙晕厥，无四肢抽搐，无大小便失禁，夜间可平卧，双下肢无水肿，既往无胸痛发作性病史，在当地医院就诊，心电图示：窦性心动过缓，ST-T动态改变，CK-MB84 /L,诊断为“急性心肌梗死”，给予阿司匹林、氯吡格雷（波立维）、辛伐他汀(降舒之)等药物对症治疗后，症状未明显改善。

为进一步治疗，入住我院。

患者至发病以来，精神良好，食欲、睡眠好，二便正常。

因症状不明显，自觉良好，加之对心肌梗死缺乏了解，于入院第二天要求回家，经耐心劝解后安心住院、入院后予心电监护，抗血小板、抗凝、扩管、调脂、营养心肌等对症治疗。

于2012年12月28日行冠脉造影及支架植入术，术后恢复良好。

于2013年1月5日出院，出院时精神良好，无胸痛、胸闷情况。

患者家庭经济状况良好，家人较关心，医疗费用有医保保障。

患者既往无高血压、糖尿病病史，无传染性疾病，无食物药物、过敏史。

既往史：患者无高血压、糖尿病病史，无传染性疾病，无食物、药物过敏史。

检查资料：心肌肌钙蛋白 12月25日4.36 /L12月28日15.88 /L血生化 12月25日肌酸激酶1787U/L总胆固醇8.5mmol/L低密度脂蛋白3.11mmol/L高密度脂蛋白1.10mmol/L甘油三酯1.38mmol/L凝血功能 12月25日凝血酶原时间11.0s国际标准化比例0.97部分凝血活酶时间25.3s血常规 12月25日白细胞计数 10.35中性粒细胞0.87淋巴细胞 0.08血红蛋白 131g/L胸片心、肺、膈未见明显异常。

心脏B超左房扩大，二尖瓣轻度返流，主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能减退。

护理查房时间：2012-2-23 15：00 地点：心内科病房参加人员：************* 等主持人：******* 病情介绍：*****护士长:今天查房内容是冠心病、全心功能衰竭、急性支气管炎病人的护理,先由责任护士介绍患者病情,然后请大家讨论。

病史摘要:患者*****男、70 岁住院号：1201105因“反复心慌胸闷三年，再发加重半天”入院。

患者在劳累或生气后出现反复心慌胸闷，平时夜眠呈高枕卧位，有夜间憋醒现象。

入院时查:T 38.2℃、P 102次/min、R 22次/min、BP 140/80mmHg。

患者神清、精神差、口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。

诉呼吸困难，不能平卧，阵发性咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，心电监测示：窦性心律、频发室早。

患者既往有冠心病史。

治疗给予强心利尿、扩冠、改善心脏供血、减轻心脏负荷、抗感染等对症治疗。

诊断：冠心病，全心功能衰竭、急性支气管炎护士长：左心衰的定义是什么？护士：#### 急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，是指因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和(或)心脏负荷明显增加，导致心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起的临床综合征。

护士长：左心衰的诱因及临床表现是什么？护士：#### 有高血压、肺炎、过度输液等诱因。

临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。

护士长：对，正确，下面我们来讨论一下急性左心衰的护理问题，谁来发言？护士：####我来试试！我建议患者安静卧床注意休息，避免精神紧张。

可采取坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

饮食低盐低脂，高维生素，高纤维素，适当控制水量，少食多餐，保持大便通畅，避免排便用力。

控制静脉补液速度一般在20~30滴/分。

给予高流量吸氧6-8升/分、加20—30%酒精湿化氧气吸入。

注意皮肤及口腔卫生。

心内科护理查房模板范文一、查房时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]二、查房地点。

心内科[病房号]病房。

三、参加人员。

1. 护士长：[护士长姓名]2. 责任护士：[责任护士姓名]3. 其他护士：[列出其他参与护士的姓名]四、查房目的。

1. 了解患者病情进展及护理措施的落实情况。

2. 针对患者现存的护理问题进行讨论，制定或调整护理计划。

3. 提高护士对心内科疾病护理的专业知识和技能。

五、病例介绍。

# （一）基本信息。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，住院号：[住院号]，床号：[床号]。

# （二）简要病史。

患者因“[主要症状，如心悸、胸闷、胸痛等] [持续时间]”入院。

既往有[列出既往病史，如高血压病史X年、冠心病病史X年等]，否认[与疾病相关的特殊病史，如过敏史等]。

患者日常生活习惯为[简单描述患者吸烟、饮酒、运动、饮食等方面的习惯]。

# （三）入院诊断。

1. [主要诊断，如冠心病、不稳定型心绞痛等]2. [其他诊断，如有则列出]# （四）治疗经过。

入院后，医生给予患者[列出主要治疗措施，如抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）、调脂（他汀类药物）、改善心肌供血（硝酸酯类药物）等治疗]。

同时完善了一系列检查，包括[列举检查项目，如心电图、心脏彩超、心肌酶谱等]，检查结果显示[简要说明检查结果中的关键信息]。

六、护理评估。

# （一）生命体征。

体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。

# （二）症状评估。

1. 胸痛。

疼痛部位：[描述疼痛具体部位，如心前区、胸骨后等]。

疼痛性质：[如压榨性、闷痛、刺痛等]。

疼痛程度：采用[疼痛评估工具，如数字评分法（NRS）]评估为[疼痛评分数值]。

疼痛发作频率：[多久发作一次]，每次持续时间：[具体时长]。

疼痛诱发因素：[如劳累、情绪激动等]，缓解因素：[如休息、含服硝酸甘油等]。