心内科护理查房精编版

心血管内科护理查房时间：2011年9月2日地点：心血管内科病房主管护士：责任护士：参加人员：病人姓名：何~~ 性别：女年龄：64 职业：务农文化程度：小学科别：心血管内科床号：72 住院号：1119612诊断：充血性心力衰竭查房内容：充血性心力衰竭的护理责任护士汇报病史：患者何进英于入院前8年，无明显诱因出现心悸、气急、尤以活动时加重，经过休息后可以缓解，双下肢间断性水肿，曾在院外治疗，具体诊治情况不祥，长期在院外不正规服药，病情时好时坏，有逐渐加重的趋势。

有高血压史5~6年，2型糖尿病病史3~4年。

10天前患者受凉感冒后心悸，气急症加重，出现下肢轻度水肿，伴头晕，头痛，伴食欲差，伴咳嗽、咳痰。

患者于2011年8月31日10时53分，来我院就诊，步入病房。

入院查体：T：36.5℃P：105次/min R:23次/min BP:160/70mmHg 查血常规：白细胞10.34↑床旁心电图显示：窦性心律过速。

左室肥大伴劳损。

护士长发言：请根据患者存在护理问题做出护理措施。

责任护士汇报：通过和患者交谈和观察了解到病人存在的需要。

P1：气体交换受损与心力衰竭，心肌收缩力下降有关。

I1：根据病情给予吸氧，取半卧位，床头抬高15°~30°。

P2：体液过多与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。

I2：记录24小时出入量，控制钠、水的入量。

给予低盐饮食，控制静脉补液的滴速。

P3：有皮肤完整性受损的危险与被迫卧床，躯体活动受限，水肿部位受压及循环不良有关。

I3：保持床单和病人内衣的清洁、干燥，协助患者翻身、做下肢运动和肌肉按摩。

P4：活动无耐力与心排血量下降，氧的供需失调有关。

I4：提高活动的耐力，给予易消化、营养丰富食物。

改善气体交换以提高活动耐力。

P5:潜在并发症强心苷中毒I5:给药前，若静脉滴注，配药时用1ml的注射器准确抽取药液。

每次注射前先测患者1min的脉搏。

给药时，不与其他药物混合注射。

心内科护理查房记录一、汇报病史（）：一般情况：床号姓名 年龄 岁性别现病史：主诉胸痛16h余，于2012年12月25日入院，患者入院当日晨6时无无明显诱因情况下出现胸痛，位于胸骨下偏左侧处，呈压榨性、持续性疼痛。

伴出汗，无气急、心悸，无头晕，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻，无黑蒙晕厥，无四肢抽搐，无大小便失禁，夜间可平卧，双下肢无水肿，既往无胸痛发作性病史，在当地医院就诊，心电图示：窦性心动过缓，ST-T动态改变，CK-MB84 /L,诊断为“急性心肌梗死”，给予阿司匹林、氯吡格雷（波立维）、辛伐他汀(降舒之)等药物对症治疗后，症状未明显改善。

为进一步治疗，入住我院。

患者至发病以来，精神良好，食欲、睡眠好，二便正常。

因症状不明显，自觉良好，加之对心肌梗死缺乏了解，于入院第二天要求回家，经耐心劝解后安心住院、入院后予心电监护，抗血小板、抗凝、扩管、调脂、营养心肌等对症治疗。

于2012年12月28日行冠脉造影及支架植入术，术后恢复良好。

于2013年1月5日出院，出院时精神良好，无胸痛、胸闷情况。

患者家庭经济状况良好，家人较关心，医疗费用有医保保障。

患者既往无高血压、糖尿病病史，无传染性疾病，无食物药物、过敏史。

既往史：患者无高血压、糖尿病病史，无传染性疾病，无食物、药物过敏史。

检查资料：心肌肌钙蛋白 12月25日4.36 /L12月28日15.88 /L血生化 12月25日肌酸激酶1787U/L总胆固醇8.5mmol/L低密度脂蛋白3.11mmol/L高密度脂蛋白1.10mmol/L甘油三酯1.38mmol/L凝血功能 12月25日凝血酶原时间11.0s国际标准化比例0.97部分凝血活酶时间25.3s血常规 12月25日白细胞计数 10.35中性粒细胞0.87淋巴细胞 0.08血红蛋白 131g/L胸片心、肺、膈未见明显异常。

心脏B超左房扩大，二尖瓣轻度返流，主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能减退。

护理查房时间：2012-2-23 15：00 地点：心内科病房参加人员：************* 等主持人：******* 病情介绍：*****护士长:今天查房内容是冠心病、全心功能衰竭、急性支气管炎病人的护理,先由责任护士介绍患者病情,然后请大家讨论。

病史摘要:患者*****男、70 岁住院号：1201105因“反复心慌胸闷三年，再发加重半天”入院。

患者在劳累或生气后出现反复心慌胸闷，平时夜眠呈高枕卧位，有夜间憋醒现象。

入院时查:T 38.2℃、P 102次/min、R 22次/min、BP 140/80mmHg。

患者神清、精神差、口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。

诉呼吸困难，不能平卧，阵发性咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，心电监测示：窦性心律、频发室早。

患者既往有冠心病史。

治疗给予强心利尿、扩冠、改善心脏供血、减轻心脏负荷、抗感染等对症治疗。

诊断：冠心病，全心功能衰竭、急性支气管炎护士长：左心衰的定义是什么？护士：#### 急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，是指因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和(或)心脏负荷明显增加，导致心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起的临床综合征。

护士长：左心衰的诱因及临床表现是什么？护士：#### 有高血压、肺炎、过度输液等诱因。

临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。

护士长：对，正确，下面我们来讨论一下急性左心衰的护理问题，谁来发言？护士：####我来试试！我建议患者安静卧床注意休息，避免精神紧张。

可采取坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

饮食低盐低脂，高维生素，高纤维素，适当控制水量，少食多餐，保持大便通畅，避免排便用力。

控制静脉补液速度一般在20~30滴/分。

给予高流量吸氧6-8升/分、加20—30%酒精湿化氧气吸入。

注意皮肤及口腔卫生。

【精品】心内科病人护理查房护理查房——张美容、肖淑娟、付霞、蒋萍艳目录1 简要病史2 治疗要点3 护理措施4 健康指导姓名周钊纯职业工人性别男年龄 76入院日期2011/08/04 籍贯湖南民族汉婚姻已婚病史陈述者本人可靠程度可靠主诉:因反复胸闷气促3月，加重5天入院。

现病史1、患者有高血压病史20余年，本次入院血压为118/60mmHg，T:36.4?，P:88次/分，R:20次/分，叩诊心脏扩大，有双下肢浮肿伴气促，夜间不能平卧，需端坐呼吸。

2、患者近三月来活动耐量明显降低，反复出现活动后胸闷气促，含硝酸甘油有效。

3、患者有明显咳嗽咳痰，咳白色黏痰，难以咳出。

双肺听诊呼吸音粗，双肺下可闻及明显的干湿啰音。

既往于2010年08月在本院既往史诊断为“肝癌合并转移，肾功能不全，肺部感染” 诊断1、高血压病(1级极高危)心脏扩大心功能?级双侧颈动脉硬化并混合斑形成高血压肾病(CKD2期)2、冠心病(缺血性心肌病型)3、肺部感染4、肝癌合并多处转移胸腔积液( 双侧) 贫血(中度)低蛋白血症主要检查结果05日结果回报:肌钙蛋白0.310、脑钠肽10924.26，血常规提示:WBC(11.74H109/L)，Hb76g/L，RBC3.021012/L，，L，g/L)，肾功能示尿素(12.26，H，mmol/L)肌N73.2L肝功能示白蛋白(31.8酐(101，H，mmol/L)尿酸(616，H ，mmol/L )。

于13日、19日复查，结果不明显变化。

提示:心肌受损、感染、肝肾功能下降、贫血心电图示:ST-T改变，心脏彩超示:左心增大，主动脉瓣轻度返流，心功能显著减弱，胸片结果示1:支气管疾患 2:右肺门正大，性质待查 3:心脏增大，结合临床考虑高血诊压所致 4:双依痰培养结果为鲍曼不动杆菌、近平滑念珠菌?据咽拭子示:侧少量胸腔积液。

断G球菌。

乙肝两对半、输血前检查未见明显异常。

肺部、肝脏CT示:1:肺部感染、双侧胸腔积液，2:肝脏、脾脏病灶较前无明显变化，胸膜后淋巴结肿大较前改善。