神经内科护理查房(1)

• 3.23 19;15 T38.5 OC，诉畏冷，寒战，予保暧，布 洛芬混悬液10ml鼻饲。之后有出汗，体温降到38 OC。
• 3.24 11:30 言语清晰，四肢仍无力，指导肢体功 能锻炼，按医嘱改为二级护理。1600拔鼻饲管， 指导低盐饮食。1730进食后无呛咳，量尚可。
• 复查头颅CT及肺部CT。
预后有一定程度的了解，对诊治充满信心，安全感增强。 • 3、向病人或家属解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。 • 4、进行相关操作前，给予解释说明，以取得病人及家属的配合，利于操
作的顺利进行 9. 护理措施： • (1)卧床休息，头部制动。 • (2)遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。 7. 饮食护理:根据病情给予肠内营养或肠外营养保证机体的需要,不能进食者
昏迷病人如何判断偏瘫？
• （1）：观察面颊：瘫痪侧面颊肌张力弛缓、 常随呼吸而起伏,呈吸烟斗动作。
• （2）：疼痛刺激：压迫眶上切迹或捏挟肢 体，观察病人肢体活动状况，瘫痪侧少动 或不动。
• （3）：胸骨反射：针刺胸骨柄部，引起一 侧或双侧上肢的屈曲反应，手移向胸骨部， 当刺激加重，可波及下肢，瘫痪侧肢体反 射消失或运动不良。
（2）病因： 高血压和动脉粥样硬化．其次为颅内动脉瘤，脑 动静脉畸形，脑动脉炎，血液病，抗凝剂溶栓治 疗等。
（3）诱因： 情绪激动，精神紧张，酗酒，用力活动及排便等。
（4）临床表现：
①多在白天活动中或情绪激动时突然发生，可出现 头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大 小便失禁等；
②内囊出血最多见，主要表现为“三偏”，出血灶 对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲；
• 5 .控制出入量,控制输液速度,以免加重心脏负担,留置尿 管 。记录出人量。
11.防止压疮的护理：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶 尾部持续受压。
• （2）保持床铺干净、整洁，防止皮肤受摩擦。
脑出血的定义，病因，诱因及临床 症状。
（1）脑出血的定义： 指原发性脑实质出血，多在活动状态下发病，发 病前多无先兆。
6. 防止便秘的护理措施： (1)多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。
• (2)用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。 (3)必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高， 诱发脑疝或再次出血。
8. 知识缺乏 缺乏脑出血伴昏迷疾病的相关知识 • 1、安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。 • 2、向病人或家属讲解有关疾病的知识，以使其对疾病的治疗、护理、
• 失写 即书写不能。病人没有手部肌肉瘫痪，但不 能书写，抄写能力尚存在 ．
• 失读 病人不失明但对视觉性符号的认识能力丧失， 因而不识词句和图画。失读和失写常同时存在。 病人既不能阅读又不能书写。
• 命名性失语 病人称呼物体名称的能力丧失。但能 表达如何使用该种物件。失用症，即运用不能， 病人的肢体无瘫痪，也没有感觉障碍和共济失调。 但不能准确完成有目的的动作。对所出示的物品 虽然能认识，但不能按检查者的要求做用头梳梳 头、用牙刷刷牙、用钥匙开门、用钢笔写字等动 作。
出血
（11）有皮肤完整性受损的危险
护理措施
1. 病情监测：绝对卧床休息，动态评估病人的生命体征，意识状态， 瞳孔，肢体活动情况，肌力，语言能力等。
2. 做好病人的生活护理，床边予床栏保护，防止坠床，跌倒。定时翻 身，拍背。保持床单位清洁，干燥。口腔护理Bid，昏迷时注意保 持肢体功能位，被动活动肢体，一日二次。清醒后指导病人主动肢 体功能锻炼的方法。
• （4）：上肢坠落试验：将病人双上肢抬起， 使与躯干成垂直位，突然放手，瘫痪侧肢 体立即坠落,健侧则向外倾倒，缓慢坠落。
• （5）：下肢坠落试验：将病人下肢膝部屈 曲提高，足跟着床，突然松手时，则瘫痪 肢体不能自动，并向外倾倒，无瘫痪侧足 仍能维持垂直位．
• （6）：足外旋试验：先将病人的两下肢 伸直放平，再把双足扶直并拢，突然松开 时，则瘫痪侧足立即外旋倾倒，无瘫痪侧 足仍能维持垂直位。
• 3.2914:00 T37.1OC P78次∕分，R 19次∕分 BP160∕90mmhg
护理问题
（1）急性意识障碍 （2）生活自理缺陷 （3）体温过高 （4）清理呼吸道无效 （5）排尿模式改变 （6）便秘 （7）营养失调-低于机体需要量 （8）知识缺乏 （9）舒适的改变-头痛 （10）潜在并发症：脑疝，消化道
• 3.10 06:00T39.5 OC,予冰枕物理降温及大动脉冰敷, 必要时吸痰。
• 3.11 22:00 T3布洛芬混悬液
10ml鼻饲，吸痰后T有所下降。 • 3.14 07:00 T40.2OC,予酒精擦浴,.8:00T39.7 OC • 3.15 09:00意识障碍减轻,呈昏睡状态，便秘，予富
根据意识障碍的程度可分为哪些类 型？
• 意识障碍的程度可分为哪些类型？ （1）嗜睡 ： 是意识障碍的早期表现，为最轻的意识障碍。 病人嗜睡，能被唤醒，醒后能基本交谈和配合 检查，刺激停止后又入睡。（2）意识模糊：或 称朦胧状态，意识轻度障碍，表现意识范围缩 小，常有定向力障碍，突出表现是错觉，幻觉 较少见，情感反应与错觉相关，可见于癔症发 作。
• （2）：控制脑水肿，降低颅内压，常选 用20%甘露醇快速静脉滴注。
• （3）根据具体病情选用止血药物，如6— 氨基乙酸等。
• （4）酌情采用手术疗法。
脑出血的主要辅助检查。
• （1）头CT及MRI. • （2） 脑积液检查。
脑疝的前期症状有哪些？如何处理？
• 脑疝的症状:意识障碍加重或躁动不安，双 瞳孔不等大，对光反应迟钝，脉搏缓慢， 血压升高.
③脑桥出血较少见，意识障碍轻，一侧出血时表现 为交叉瘫；
④小脑出血也较少见，表现为不能站立、步态不稳、 共济失调、构音障碍等。
脑出血急性期主要的护理措施。
• (１) 应绝对卧床休息(4—6周)，不宜长途 运送及过多搬动；翻身时应保护头部，动 作轻柔得体，以免加重出血 。(2) 神志不 清、躁动及 精神症状者加护栏并适当约束， 防止跌伤。(3) 抬高床头15—30。，减少 脑血流量，减轻脑水肿． (4) 昏迷病人平 卧头侧位，取下假牙，以防误吸，确保呼 吸道通畅。(5) 密切观察生命体征的变化， 特别注意意识、瞳孔的变化。及时了解病 情变化。
神经内科护理查房
————脑出血
病史介绍
• 患者李新连，女，52岁，以“突发行走不稳后人事不省两 天”为代诉于2011.3.9.16:20 急诊平车入院。诊断：脑干 出血，高血压病，肺部感染。有“高血压病”史10年 ,未 规律服药及监测。缘于入院前2天无明显诱因出现行走不 稳，半小时后家人发现其呼之不应，人事不省，伴恶心呕 吐胃内容物数次，无发热、呼吸困难，无大汗、胡言乱语， 急诊当地医院，查颅脑CT提示脑干出血，予支持、对症 等处理。体温升高，可达39OC以上，病情未见好转，为 进一步诊治，转入我院。门诊拟“脑干出血”收住院。查 体：T：38.3OC P:92次|分 R：25次|分 BP119|67mmHg 全身皮肤黏膜未见黄染，出血点，浅表 淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音。 心律齐、无杂音，双下肢无水肿。
• ⑥病人在发病24小时内，应暂禁食，病人 生命征平稳，无颅内压增高症状及严重消 化道出血时，可进食高蛋白质、丰富维生 素、低盐、低脂及富含纤维素的半流质食 物。
• ⑦保持大便通畅
脑出血的主要治疗措施
• 脑出血急性期的治疗原则是防止再出血， 控制脑水肿，维持生命功能和防止并发症。 （1）：如果血压明显升高，可选用温和 降压药物，如硫酸镁等。
• （3）昏睡 ：是比嗜睡更为加重的意识障碍，病 人处于熟睡状态。较重的痛觉或较响的言语刺激 方可唤醒，能简单、模糊且不完整的答话，自发 性言语少，当外界停止刺激立即进入熟睡。（4） 浅昏迷：对强烈刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表 情及躲避反应，无语言应答，并不能执行简单的 命令。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、角 膜反射及生命体征无明显改变。 （5）深昏迷： 自发动作完全消失，对任何刺激均无反应，各种 反射消失，生命体征也常有改变。
• 4.结合CT检查,确定出血的部位和量.降低颅内血压是防止进 一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防脑部供 血不足.迅速建立静脉通道,遵医嘱应用脱水剂, 降低颅内压 和控制脑水肿以防止脑疝形成,颅内压高者预防脑疝首选20% 甘露醇等脱水剂快速静脉滴入,或静推速尿. 20％甘露醇 125ml静脉滴注，每4～6小时一次，可和速尿40mg静推交替 使用。输入后4小时内如尿量少于250ml，要慎用或停用，检 查肾脏情况。
• 专科情况：神志为昏迷状态，双侧瞳孔等圆等大， 直径1.5mm，对光反射迟钝，查体不能合作，头 眼反射消失，四肢肌张力稍低，压眶四肢未见活 动，双侧病理征未引出，颈部无抵抗，克氏征阳 性。予病危通知，一级护理，心电监护，中心给 氧，予完善血常规，血生化等相关检查，插胃管 鼻饲低盐流质饮食，记24小时出入量，绝对卧床 休息。给予脱水，利尿，醒脑，营养神经，抗炎， 保胃等治疗。注意观察神志瞳孔变化。
3. 定时监测T，P，R，BP，高热时予冰枕物理降温或使用冰帽。必要时 按医嘱使用退热药。
4. 保持呼吸道通畅:意识不清,呼吸道分泌物多时及时给予吸痰,必要时 行气管插管或气管切开。清醒患者嘱其多饮水，鼓励其咳嗽促进排 痰。
5. 做好导尿管的护理,每日会阴擦洗二次,抗返流尿袋每周更换一次.定 时夹闭尿管以训练膀胱功能。
给予鼻饲流质饮食.如发现呃逆,腹部饱胀，胃液呈咖啡色或解黑便，应立 即停止鼻饲，通知医生给予处理。 10. 潜在并发症 脑疝 与颅内出血所致的占位性病变有关 • 主要的护理: • 1. 保持病室安静,绝对卧床休息, 抬高头部 15-30 度。尽量减少搬动， 应在当地进行抢救，不宜长途运送及过多搬动，以免加重出血. • 2. 保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或呕吐物, 必要时给予负压抽 吸痰液。并给予高流量面罩吸氧,防止脑缺氧. • 3. 监测血压瞳孔和意识及呼吸的变化, 每1～2小时1次，或遵医嘱监测并 记录。 有异常及时告知医生进行处理.