不应期与心电图详解

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心脏各部位不应期测定方法

心脏各部位不应期测定方法心脏组织根据期前刺激产生不同的反应，可形成三种类型不应期。

①相对不应期（RRP）：指心脏某组织在应激后一段时间内，虽然能够再次应激，但传导速度显著减慢的时期，以该组织传导发生延缓时的最长期前刺激偶联间期表示；②有效不应期（ERP）：指心脏某组织在应激以后的一段时间内不能再次应激的时期，以该组织发生传导阻滞时的最长期前刺激偶联间期表示；③功能不应期（FRP）：指激动能连续两次有效通过心脏某组织的最短时距，以能引起该组织连续两次应激时的最短期前剌激偶联间期表示。

常采用心房S1S2程控期前刺激的方法检测不应期，应保证每次刺激脉冲均能有效起搏心房，避免因无效起搏造成P波脱漏影响不应期测定。

基础刺激周期长度应尽量接近窦性周期长度，以保证获得的数据接近正常生理范围。

因受到选择患者不同、基础起搏周长不同、自主神经张力改变等诸多因素影响，各电生理检查室所测心脏各部位不应期的正常范围可略有差异。

•窦房结不应期：只能间接测定窦房结有效不应期（SNERP），相对不应期和功能不应期无法测出。

出现P2呈插入型房早时（P1P3=P0P0）最长的S1S2间期即为SNERP。

正常范围＜360ms，如＞500ms可提示病态窦房结综合征。

•心房肌不应期：1.相对不应期：出现P2波时限＞P1波时限时最长的S1S2间期；2.有效不应期：S2后不再出现P2波时的最长S1S2间期；3.功能不应期：能出现P2波时的最短的S1S2（P1P2）间期；4.正常范围：心房RRP240-370ms；ERP230-360ms；FRP240-270ms。

•房室交接区前向不应期：1.相对不应期：出现P2-R2＞P1-R1或P2-R2延长时最长的P1-P2间期；2.有效不应期：P2波后不再出现R2波时最长的P1-P2间期；3.功能不应期：P1-P2能连续下传时产生的最短R1-R2间期；4.正常范围：房室交接区RRP400-650ms；ERP220-450ms；FRP210-500ms。

不应期与心电图

心肌细胞不应期的特点
具有兴奋性的不同组织的不应期不同，粗大的神经纤维，其有效不应期0.3ms，骨骼肌的不应期为25-40ms，从而能够引起收缩的融合，形成强直性收缩。而心肌的不应期长达几百毫秒，比神经纤维和骨骼肌明显延长，这可避免心肌发生强直收缩。
分类
绝对不应期有效不应期相对不应期易损期超常期
相对不应期
应用比阈刺激值高出2-4倍强度的刺激，能够引发扩布性激动反应的间期称为相对不应期。在相对不应期中，兴奋性逐渐从0开始恢复，因此，时间越早兴奋性越低，引起激动反应需要的刺激强度则越高。
相对不应期持续时间较短，约50-l00ms。与单细胞动作电位的关系：相对不应期相当于
单细胞动作电价3相的后半部分。与体表心电闻的关系：相对不应朗相当于T波的
房室结双径路：房室结内存在快径路和慢径路时，多数快径路传导速度快、不应期长，易发生前向阻滞，结果发生慢径路前传，快径路逆传的慢快型房室结折返性心动过速(约占90％)。少数的情况下，快径路传导的速度快、不应期短，而发生快慢型房室结折返性心动过速。
顺向型房室折返性心动过速
抗心律失常药物终止折返的示意图
心肌组织不同部位的影响神经因素的影响心率的影响
不应期的影响因素
普通的心肌细胞及传导组织：心房肌不应期最短，房室结不应期最长，心室肌居中。右束支与左束支相比，右束支不应期明显比左束支长，临床心电图中，右柬支阻滞的发生车明显高于左束支阻滞与此有关。左束文的两个分支中，左前分支不应期比左后分支不应期长．使左前分支阻滞的心电图远比左后分支阻滞多见。
旁道不应期的变化
不应期的影响因素
心率：房室结不应期在心率增快的情况下反而延长，这一特点使房室结能对过快的室上性激动起到“过筛”作用，避免过多的室上性激动下传心室，起到保护心室的作用。

常见异常心电图(附详解图片)

常见异常心电图（附详解图片）房室传导阻滞，又称房室阻滞，指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。

正常房室传导系统的结构，从上至下依次为房室结、希氏束及左右束支，房室传导阻滞可发生于上述传导通路的任何部位。

按阻滞的严重程度分为：一度、二度、三度，P 波能下传至心室，称为一度房室传导阻滞，部分 P 波不能下传心室，称为二度房室传导阻滞；所有 P 波均不能下传心室者，此时房室分离，P 波和 QRS 波之间没有任何传导和被传导的关系，被称为三度房室传导阻滞。

临床工作中一度和三度的房室传导阻滞比较好鉴别，所以我们简单描述一下后，重点来辨别二度房室传导阻滞。

一度房室传导阻滞心电图特征：1.PR 间期延长大于 0.20 秒；2.每个 P 波后都有 QRS 波群，房室始终保持 1:1 的关系；3. 病人多无不适症状。

三度房室传导阻滞心电图特征：1.心房与心室活动，各自独立互不相关，即（心电图中有 P 波，有 QRS 波，但P 波和 QRS 波之间没有关系) ；2.心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律；3.心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。

当阻滞部位较高时，心室率约为 40～60 次每分，QRS 波群正常，心律较稳定，当组织部为较低时，心室率可在40 次每分以下，QRS 波群增宽，心室率常不稳定。

如下图 (A 为阻滞部位较高时，B 为阻滞部位较低时)：二度房室传导阻滞分为二度 1 型房室传导阻滞 (常见于健康人，阻滞部位多在房室结，且预后良好)；二度 2 型房室传导阻滞 (阻滞部位多在房室结下，预后不良)，高度房室传导阻滞 (容易变为三度房室传导阻滞)，下面我们来依次介绍。

二度 1 型房室传导阻滞的心电图特点是：1.一定是窦性心律；2.PR 间期逐渐延长，直至脱落一次 QRS 波群，造成心室脱落，每次仅有一个 P 波无波下传；3.心室脱落后的第 1 个下传 P 波的 PR 间期通常缩短。

5方炳森：如何解读体表心电图上的不应期(1)

SMART 图D
5 图A P波（包括PAS）与其后R波都有相关性，有的因干扰，导致 P'-R间期异常延长，故不可诊断为AVB。需要说明的是这种以Q-T间期作为划分不应期的方法是粗略的，在各种病理生理状态下，Q-T间期会有一定的变异，此时必须先判定Q-T间期是否在正常范围。
因此，先确定P'(含P')、再按照ERP、RRP、NP的划分，根据P波所在位点，便可得出结论。图D为恢复正常窦性心律(仍伴CLBBB)的描记。图A实际上是房性P' 波及PAS的P''3 位于心动周期内的不同 RP时段，因RP 不同引致对应的PR间期也不同；符合“RP/PR间期反比规律”。
图A
SMART
图A中QRS波宽达0.12s呈完全性左束支阻滞(CLBBB,R) 型，其前虽都有 P′ 波和 P′′ 波；但 P-R 距离并不固定。 R-R 却相对整齐，仅 R8～R9、R9～R10略有变短。这种因R-R相对整齐而P′-P′不规整、 P′-R不固定的特征，很容易使人疑有“房室分离”，更因QRS波宽大畸变，进而考虑为室性心律。又因R-R基本规整（75 bpm）并较房率为高( 75 VS 71 bpm)，P 波与R波距离又不固定，解读重点依然是P波与R波的传导相关性，成为分析此图的关键。仅凭P-R 数值无法判定P波与R波有否相关性，相似的R-R间距却有不同的PR（如 R1～R2与 R3～ R4）。整条记录除 R8～ R9、 R9～ R10外，各个 R- R的间距基本相等。全图 P′1 、2、10、11后继的P′-R间期相似且较短，P′4～ P′9的 P′-R间期明显变长。如何解读这种“P-R数值不同而呈现R-R间距相近”的表現?

不应期和心电图课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
心电发生原理
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心肌细胞静止时（复极状态）
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不应期过度延长时，各部分心室肌之间则可能延长的不均衡，出现心室肌的兴奋性、不应期、传导性的明显差异，易发生恶性室性心律失常。临床通过同步记录的 12导联心电图测定QT间期离散度，实际也是各部位心室肌不应期的离散度。正常时，该离散度一般小于30ms，大于50ms时可视为异常。
因心肌缺血、心功能不全等病因，心室肌离散度可以增加到100～200ms以上。
动有关。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
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心肌静息膜电位的形成
-80～95mv
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细胞内外的电位差就这样测量
Nernst方程
跨膜电位相当于
Ｋ+的平衡电位
一、不应期的基本概念
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
心肌细胞和组织的兴奋性指心肌细胞或组织对附近组织传导来的兴奋或外来的刺激能够发生反应而产生激动的特性。

临床心脏不应期检测

４．基础刺激周期长度变化临床研究已证实刺激周期长度的改变对心脏组织兴奋性有较大影响，大部分心脏组织的不应期与前心动周期或基础刺激周期长度直接相关。通常心房、心室肌和希－浦系统的不应期随刺激周期长度的缩短而缩短（图１～图３），窦房结与房室结不应期则随着刺激周期的缩短而延长。为使检测结果更接近正常生理情况，一般采用比窦性周期长度略短的刺激周长作为基础刺激。尤其在观察治疗前后的不应期改变，需采用相同的基础刺激周期，以免得出错误的结论。
一、不应期种类根据心脏组织对程控期前刺激产生的不同反应，可分为３种类型。１．相对不应期（ｒｅｌａｔｉｖｅｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｐｅｒｉｏｄ，ＲＲＰ）程控期前刺激后，心脏某部位在应激后一段时间内，虽然能够再次应激，但传导速度显著减慢的时期，以该部位传导发生延缓时的最长期前刺激偶联间期表示，此时体表和心腔内均可记录到延迟出现的远端心电波形。心电生理特征主要表现为缓慢传导和不均匀性传导，是形成折返、裂隙、蝉联等电生理现象的基础。２．有效不应期（ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｐｅｒｉｏｄ，ＥＲＰ）程控期前刺激后，心脏某部位在应激后一段时间内不能再次应激的时期，以该部位发生传导中断时的最长期前刺激偶联间期表示，此时体表和心腔内均不能记录到远端心电波形。有效不应期延长易引起传导阻滞。３．功能不应期（ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｐｅｒｉｏｄ，ＦＲＰ）程控期前刺激后，激动能连续两次有效通过心脏某部位的最短时距，以能引起该部位连续两次应激时的最短期前剌激偶联间期表示。功能不应期在临床心脏电生理及心电图中应用较少。二、常见检测方法由于心脏传导系统具有双向传导功能，即存在着顺向和逆向不应期，因此心脏传导系统各部位的

不应期与心电图-精选文档

心肌组织不同部位的影响神经因素的影响心率的影响
不应期的影响因素
普通的心肌细胞及传导组织：心房肌不应期最短，房室结不应期最长，心室肌居中。右束支与左束支相比，右束支不应期明显比左束支长，临床心电图中，右柬支阻滞的发生车明显高于左束支阻滞与此有关。左束文的两个分支中，左前分支不应期比左后分支不应期长．使左前分支阻滞的心电图远比左后分支阻滞多见。
利用程序刺激测定不应期
不应期的测定与粗估
利用体表心电图测定不应期：以房室结不应期为例，房室结不应期大致与QT间期等同或略长。在心电图记录中，凡是引起后面PR间期延长的RP间期都可看成其落在房室结的相对不应期范围内。同样，能够引起P放下传中断的RP间期可以看成是在房室结有效不应期范围内。
旁道：预激综合征患者的旁道与房室结相比，90％的患者旁道不应期比房室结不应期长。适时房早出现时，旁道先进入不应期，出现功能性单向阻滞，引发房室结前传，旁道逆传的顺向型房室折返性心动过速。而另外10％的情况与此相反，房室结有效不应期相对较长，易进入不应期而出现前传的功能性阻滞，使折返激动沿旁道前传、房室结逆传而发生逆向型房室折返性心动过速，此型心动过速发生时，心室激动顺序异常，使QRS波宽大畸形，时限＞120ms。
抗心律失常药物终止折返的示意图
与体表心电图的关系：超常期可持续几十毫秒，相当于心电图T波之后的u波初期。
临床心电图的超常传导现象与此有关。
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超常期：超常传导
不应期与心电图的关系
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不应期的影响因素
性别：在其他因素等同的情况下，女性的不应期比男性的稍长。
年龄：心脏组织的不应期随年龄的增长而增加。年轻时，心率快，不应期短，反之亦然。

心电图心率失常

6
窦性心动过缓符合窦性心律条件心率<60次/min
II
心率：43次/分
3、窦性心律不齐（1）符合窦性心律条件（2）同一导联中最长与最短P-P间期相差>0.12s
II
0.68s
1.12s
同一导联P-P间期相差：1.12-0.68 =0.44s
4、窦性静止（1）符合窦性心律条件（2）在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期 (>1.5s) （3）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系
心电图诊断
心律失常 I 激动起源异常
一、心律失常分类
（一）自律性：
二、心肌电生理特性
0
+20
+40
-20
-40
-60
-80
-100
mV
0
1
2
3
4
（二）兴奋性：心肌细胞受到刺激时产生兴奋的能力。
1、绝对不应期
绝对不应期
0
+20
+40
-20
概述：
期前收缩
心肌中存在着异位兴奋灶
神经功能性因素多数患者尽管发作的诱因不一，但期前收缩的形态却相同，甚至多年反复检查心电图其形态不变，说明起自同一部位。可见在心肌中存在严格定位的异位兴奋灶。
期前收缩产生的原因
普遍认可的有以下三种，在具体病例中，可能由一种机理发生作用，也可能是两种或者三种同时起作用
室性早搏
04
05
01
03
02单源性室性早搏 Nhomakorabea多源性室性早搏
成对出现的室性早搏
02
心得安：
洋地黄类药物：
03
01

心肌细胞不应期变化对心电图的影响共37页文档

心肌细胞不应期变化对心电图的影响
1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到抵抗。 ——塞 ·约翰逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感；权力不易确定之处始终存在着危险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金子可以拉着它的鼻子走。— —莎士比
பைடு நூலகம்
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克

心肌细胞不应期变化对心电图的影响共37页

拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。 ——左
心肌细胞不应期变化对心电图的影响ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。 ——查·埃利奥特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域—— 生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。— —马卡连柯(名言网)
13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。—— 马卡连柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。—— 列宁摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。 ——库法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。— —吕凯特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。 ——笛卡儿

心肌细胞的不应期(共10张PPT)

如此时给予一个较强的刺激，则容易形成许多折返环路，如同时出现许多微折返，便使心房或心室的兴奋和收缩失去协调一致性，造成纤维性颤
动。初期，心肌细胞之间兴奋性恢复的速度和程度不一致，呈现在兴奋性，
如此时给予一个较强的刺激，则容易形成许多折返环路，如同时出现许多微折返，便使心房或心室的兴奋和收缩失去协调一致性，造成纤维性颤
动。不应期和传导性不均匀的电异步状态。如此时给予一个较强的刺激，同目时前这已些证部实位，则也至容少容易有发三易生个传部形导位成阻的滞有许。效不多应期折较长返，环即房路室交，界区如、浦同肯时野纤出维远现端和许窦房多结微周围折组织返。，便使心房或心室心（动三周）期心的脏长部的短位常兴不用应来奋期解的释和长某短收些因差缩心异脏性失部传位导去的产不生协同的而调原异理一。。致性，造成纤维性颤动。
在相对不应期内所产生的兴奋称为期前兴奋(过早搏动或过早搏动)。
T波升肢达到顶峰前约30MS （二）心动周心期的电长短图在心律不规则的情况下，心肌动作电位的时间与前一心动的周期时的时间间成内正，比。心房易颤期在心电
二、影响不应期长短的因素
图的R波降肢中。易颤期形成的机制，目前认为可能是在兴奋性恢复影响不应期长短的因素主要有心率的快慢、心动周期的长短和心脏部位的不同等。
第4页，共10页。
• （三）相对不应期从有效不应期完毕(膜电位约－60mV时)到复极化大部完成(约达－80mV)的期间内，特别强大的阈上刺激可以使膜产生扩布性兴奋(动作电位)，此期称为相对不应期。在相对不应期内所产生的兴奋称为期前兴奋(过早搏动或过早搏动)。由于此时膜电位水平较低(－60～－80mV)，其动作电位“0”时
心肌细胞的不应期
第1页，共10页。
一、心肌细胞不应期分类

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复极状态
一、不应期的基本概念
心肌细胞和组织的兴奋性指心肌细胞或组织对附近组织传导来的兴奋或外来的刺激能够发生反应而产生激动的特性。
一旦心肌细胞或组织发生激动，则立即在很短的一段时间内，完全地或部分地丧失兴奋性，这一特性称为不应性，激动后不应性所持续的时间称为不应期。
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心肌细胞受刺激（除极过程）心肌细胞完成刺激（除极状态）
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除极状态
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复极过程
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3．持续时间及心电图相应部位:心房肌的易颤期约为lO～30ms，位于R波的降支或s波的升支。心室肌易颤期约为 0 ～ 10ms ，位于 T 波升支到达顶点前的 20 ～ 30ms的时间内。当患者心房或心室的易颤期病理性增宽时，易发生房颤或室颤。
4．易颤期的测定:图2是应用食管电生理检查s1S2程
因此，用药后QT间期大于500ms时需考虑减少药物剂量，大于550ms时则应考虑停药。
临床电生理检查时(心内或食管)，程序期前刺激 S2的联律间期常选择逐渐缩短，称为逆(反)扫描。结果在整个扫描中，S2刺激先落入兴奋期，然后进入相对不应期，最后进人有效不应期。多数情况下，相对不应期比有效不应期持续时间明显要短。
心肌的兴奋与收缩的耦联间期为40～60ms，不应期长达几百毫秒，比神经纤维和骨骼肌明显延长，可避免心肌强直收缩，引起循环骤然终止.
二、不应期的分类
绝对不应期
应用大于阈刺激值1000倍的刺激也不引起兴奋反应时，称为绝对不应期，
临床电生理检查时，不可能应用这么强的刺激检查病人，只能用于动物试验，称为生理学的绝对不应期。
• 4．与体表心电图的关系 :以心室肌为例，相当于从QRS波开始一直持续到T波的前支。
图1不应期示意图
心脏各处动作电位及激动顺序
(二)相对不应期(RRP)
• 1．定义:用比阈刺激高2～4倍的刺激，能够引发扩布性激动反应的间期称为相对不应期。
• 2．持续时间50～lOOms。在相对不应期中，兴奋性逐渐从0开始恢复，
临床心电生理学中几乎不用绝对不应期这一术语
(一)有效不应期(ERP)
• 1．定义:应用比阈刺激值高出2～4倍强度的刺激，不能引起兴奋反应的时期，称为有效不应期
• 2．持续时间200—300ms。在有效不应期中，一次兴奋反应刚刚发生后，兴奋从100％降为零。
• 3．与单细胞动作电位的关系:相当于单细胞动作电位的0相、1相、2相、3相的前部。
三、易颤期与超常期
(一)易颤期
1．定义:心房肌和心室肌在相对不应期开始之初有一个短暂的间期，在此期间应用较强的阈上刺激容易引发心房或心室颤动，称为易颤期(vulnerable period)。
2．发生机制:心房或心室肌的兴奋性在相对不应期恢复之初，不同部位的心肌组织或细胞群之间兴奋性恢复的快慢先后差别最大，兴奋性、不应期和传导性十分不均匀的电非同步状态(electrical asynchrony)。此时给予刺激，兴奋在某些部位易于通过，在另一些部位难以通过，发生传导延缓和单向阻滞，导致折返激动形成。如果许多折返同时出现，则形成纤维颤动。
• 此期中，时间越早兴奋性越低，引起激动反应需要的刺激强度越高。
• 3．与单细胞动作电位的关系 : 相当于3相的后半部分。
• 4．与体表心电图的关系以心室肌为例，相对不应期相当于T波的降支，即T波的顶峰到T波的结束
有效不应期与相对不应期之和称为总不应期。以心室肌为例，QT间期实际可以视为心室总不应期的同义语。先天性长QT综合征，可以看成是先天性心室不应期延长综合征。
动有关。
心肌静息膜电位的形成
-80～95mv
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细胞内外的电位差就这样测量
Nernst方程
跨膜电位相当于
Ｋ+的平衡电位
心电发生原理
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心肌细胞静止时（复极状态）
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优质文档精选不应期与心电图心脏的来自导系统心脏传导系统示意图
心肌细胞的5种类型与3种功能
窦房结房室结希-浦氏系统心房肌心室肌
起搏功能传导功能收缩功能
不应期
• 几乎所有心电图学的概念，现象，法则，以及复杂心电图的诊断都与不应期有关。
心肌的生理特性
• 自律性 • 兴奋性 • 传导性 • 收缩性 • 舒张性 • 前三项与电活动有关，后两项与机械活
服用抗心律失常药物时，要经常测定QT间期，实际是监测心室肌不应期的变化。
所有抗快速心律失常药物都要延长心脏各部位不应期。不应期延长的初期，药物对各部分心室肌不应期延长是均衡的，QT间期从基础值逐渐延长到500ms，如果QT间期进一步延长，则可能出现不同部位心室肌不应期延长不均衡，进而出现不同部位心肌不应期离散度加大。
从心肌的收缩性特点来说，一个心动周期是由收缩期和舒张期两部分组成。从心肌的兴奋性特点来说，一个心电周期是由兴奋期和不应期两部分组成。
不同组织不应期不同，粗大的神经纤维，其有效不应期O．3ms，而骨骼肌的兴奋与收缩的耦联间期约为 0．5ms,
腓肠肌的不应期为25～40ms，收缩次数25～40次／秒，最高达100次／秒，以至引起收缩的融合，形成强直性收缩。
不应期过度延长时，各部分心室肌之间则可能延长的不均衡，出现心室肌的兴奋性、不应期、传导性的明显差异，易发生恶性室性心律失常。临床通过同步记录的 12导联心电图测定QT间期离散度，实际也是各部位心室肌不应期的离散度。正常时，该离散度一般小于30ms，大于50ms时可视为异常。
因心肌缺血、心功能不全等病因，心室肌离散度可以增加到100～200ms以上。