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锁骨下静脉穿刺误入动脉1例报告自查报告：
近日，我在进行锁骨下静脉穿刺时，不慎误入动脉，导致了一
例不良事件。
在此，我对此次事件进行了自查和总结，以期能够避
免类似事件再次发生。
首先，我对这次事件进行了详细的回顾和分析。
在穿刺过程中，我可能没有准确地定位锁骨下静脉，导致了针头误入动脉的情况发生。
这是我在日常工作中的一个失误，也是我需要深刻反思和改进
的地方。
其次，我对相关的操作规范进行了再次学习和强化。
我查阅了
相关的文献资料，加强了对锁骨下静脉穿刺的技术要点和注意事项
的理解。
我还向资深的同事请教了相关经验，希望能够从他们的经
验中吸取教训，提高自己的技术水平。
最后，我对自己进行了严格的要求。
我意识到医疗工作的重要
性和责任性，因此我决心要不断地提高自己的专业水平，以确保患
者的安全和健康。
在今后的工作中，我将严格遵守操作规范，不断加强学习和实践，提高自己的技术水平，以避免类似事件再次发生。
同时，我也会积极参与团队讨论和交流，与同事共同提高医疗质量，为患者提供更加安全和有效的医疗服务。
希望通过这次自查和总结，我能够成长为一个更加优秀的医务工作者。
锁骨下静脉穿刺置管常见问题及处理一、导丝放置困难在置管过程中最为常见，超过1/4。
1、穿刺针进入血管，抽推血液进出顺畅，但却不能推送导丝进入血管,多因为穿刺针头的落点不一定正巧在血管的中央，而是偏向一侧，血管壁堵住针头造成，遇到这种情况不能用暴力强行推进，可调整针尖方向，再放置导丝。
通过压低穿刺针杆使之靠近胸壁，此时针头则上抬，可解决血管后壁堵住针头使导丝不能放置的情况。
同样可分别通过上抬针杆、左偏、右偏解决相应问题。
送入导丝时可同时轻微捻转J型头导丝使之前进，如此几次应能成功。
2、针尖只部分进入血管内，虽可抽得回血，但导丝送入会有困难，此时可稍推进注射器，边推边抽，若仍可抽出血液，即可顺利置入导丝；若稍推进注射器则无血液抽出，说明针头穿破血管，可稍退针管即可见血液涌入，证明针头完全在血管内。
3、导丝已进入血管①导丝推也推不动,拨也拨不出,多考虑导丝在血管内打折造成,可连同针管稍退出一点,多能解决问题,若仍不行则只有连同穿刺针与导丝一同拨出,重新穿刺。
②导丝进入血管3~ 125px时,不能继续推进,但能后退,多考虑锁骨下静脉迂曲及静脉内膜嵴形成之故,静脉内膜嵴是指颈内静脉与锁骨下静脉交界处在静脉腔内出现向头臂静脉入口方向的嵴状内膜突起,其形态大多呈月芽状,游离缘较基底部为薄。
在静脉角内有19%的可见到内膜嵴,28%的颈内静脉出口瓣膜降入静脉角的腔内,这两种情况均可影响颈内静脉和锁骨下静脉的有效出口径及静脉血的回流,也增加了静脉置管时操作损伤瓣膜和内膜嵴的可能。
在向血管内插送导引钢丝时,一旦遇到阻力决不能再往前送,应首先拔出导丝,观察导丝是否有损伤,再抽吸穿刺针验证针头是否在血管里,对弯曲血管应使用小弯或大弯J形导丝。
如果仍有阻力,可通过穿刺针注射少量造影剂在透视下观察,这有助于正确判断血管走向以及血管弯曲的部位和范围。
确定插入导丝或导管困难的原因后,可采用锁骨下静脉远端穿刺、锁骨上静脉穿刺、导丝导管塑形等措施[3]。
锁骨下静脉穿刺操作中常见问题及处理锁骨下静脉穿刺是急诊医生需重点掌握的一项急救和诊疗技术，目前关于锁骨下静脉穿刺的论述较多，但往往关注于进针点的选择和常见并发症的处理，而对操作过程中遇到的具体问题和应对方法却论述较少，不利于新学者掌握，进而导致穿刺置管失败。
锁骨下静脉穿刺操作步骤可概括为：①消毒铺巾、局部麻醉；②穿刺；③导丝置入；④扩皮；⑤导管置入；⑥连接并检查静脉液路通畅。
现将锁骨下静脉穿刺置管过程中的常见问题和处理方法介绍如下。
1. 穿刺过程中的常见问题和处理1.1 误入锁骨下动脉：因术者进针过深或患者过于消瘦，可误入锁骨下动脉。
因动脉压力较大，血液（多为鲜红色）可自动进入注射器内。
此时如判断为动脉血应撤针，并局部压迫数分钟。
一般来说,锁骨下静脉穿刺仅穿刺针或导丝进入动脉极少引起严重出血,只需局部压迫止血即可,而无需外科手术处理。
但部分患者可出现纵隔血肿而危及生命。
因此如条件允许可采用透视等方法，于穿刺前充分了解患者血管大体走形，估计穿刺深度及高度，尽量减少该类情况的发生。
1.2 穿刺回抽所得液体的来源判断困难：当患者因存在血容量不足、心跳停止等情况时，中心静脉压力降低甚至为零。
若于建立有外周静脉液路的患者同侧，行锁骨下静脉穿刺时，因外周液路流入而产生的液体压，可高于中心静脉压力。
此时回抽所得可为同侧输注液体，而非静脉血。
此时，应重点判断液体来源，考虑有无胸腔积液等情况的存在，如确定穿刺针在锁骨下静脉而非胸腔内，可尝试置入导丝并再次确定。
当穿刺完成后，需重点监测循环压力指标。
2．导丝置入困难的常见原因和处理2.1 导丝未经润滑：一般而言，导丝与穿刺针内壁和血管内壁摩擦阻力较小，不是造成导丝置入困难的主要原因。
但由于部分国产导丝制造技术欠佳，材质较硬、缺乏柔韧度，与穿刺针内壁摩擦时可明显感觉到阻力。
因此，术前使用生理盐水浸泡导丝和穿刺针，有助于操作的顺利完成。
2.2 穿刺针斜面未全部进入血管：此时可顺利回抽得到静脉血，但导丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处（图1）。
CVC相关的并发症的预防及处理一、置管时相关的并发症（一）血肿略。
（二）气胸、血气胸1.发生原因（1）锁骨下静脉穿刺时进针的角度和针尖的方向不当误伤肺组织所致。
如用锁骨下路进针时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。
（2）行颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。
（3）对意识不清或躁动的病人进行穿刺时，病人躁动不安，穿刺针刺破胸膜或肺，使气体和血液流到胸膜腔内，形成血气胸。
（4）肺气肿和使用呼吸机正压通气者，肺尖位置上移，即使在正常穿刺部位正确穿刺，有时也可伤及肺。
2.临床表现伤侧肺部分萎陷，萎陷在30%以下者，多无明显症状。
超过30%可出现胸闷、气急、干咳；大量积气时可发生呼吸困难；体检可见患侧胸部隆起，气管向健侧移位，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；X线检查显示患侧肺萎缩，其外缘可见一条细线为肺组织与气胸的分界线，无肺纹理可见，呼气时肺体积缩小。
伴有血胸时，少量出血多无明显症状；中等量以上的血胸（出血量超过500～1000mL）可表现为失血性休克及呼吸循环功能紊乱的症状，如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸急促、发绀、贫血。
X线检查可见伤侧胸腔积液阴影及液平面，纵隔向健侧移位。
化验检查见血红蛋白、红细胞计数及压积减低。
3.预防及处理（1）严格掌握穿刺适应证，穿刺定位要准确。
熟练操作技术，对于躁动不安的病人暂停穿刺，或操作前使用镇静药，待病人安静后方可施行。
（2）穿刺完应密切观察病人呼吸及胸部情况，必要时摄胸片以确定有无气胸。
（3）若为闭合性气胸：气体量小时无须特殊处理，气体可在2～3周自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气1次，每次抽气量不超过1L，直至肺大部分复张，余下的气体可自行吸收。
（4）若为张力性气胸：可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出；如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重形成张力性气胸，这时应提醒外科医生早行剖胸探查，处理肺部破裂口。
锁骨下静脉解剖基础、体位影响、穿刺过程、方法及并发症总结深静脉穿刺置管是危重症医学的一项基本操作，用于血流动力学的监测和治疗，肠外营养的执行以及肾脏替代治疗等。
在各种深静脉穿刺中，锁骨下静脉（以下统称SCV）因其位置固定，直径较大且不随血压变化，便于各种体位穿刺和利于导管固定以及更少的血流感染和血栓形成而成为深静脉穿刺之首选。
解剖基础SCV是腋静脉的延续，位于胸廓上口和颈根部。
以前斜角肌下端内、外侧缘为标志，SCV分为三段。
第一段位于前斜角肌下端内侧缘与静脉角之间，静脉角后方为胸膜顶和肺尖，后上方为臂丛神经，后下方为锁骨下动脉；第二段位于前斜角肌前方，与锁骨下动脉由前斜角肌隔开，此处二者间距最大，与胸膜顶、臂丛神经毗邻；第三段贴行于第一肋骨上面、锁骨下动脉前方，位于前斜角肌外侧缘至SCV与第一肋骨外侧缘交点之间，与下后方的胸膜相距仅5mm。
SCV全长约3~4厘米，宽约1~2厘米，前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处为SCV穿出点，胸锁关节上缘为SCV与颈内静脉汇合成头臂静脉点。
SCV穿刺常以锁骨为体表标志和定位穿刺点。
锁骨全程呈“S”型弯曲，于体表扪及到的最突出点多为锁骨中、内1/3界点，锁骨与SCV在肩部处于低位时重叠率最高，SCV呈轻度向上的弓形与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。
SCV走行于锁骨内1/3段后方时,不超出锁骨内1/3的上下缘。
根据锁骨走形进行SCV穿刺，可以提高穿刺成功率，减少并发症。
SCV的走向决定穿刺的部位和方向。
SCV与第一肋外侧缘交点、前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处、胸锁关节上缘三点连成一条凸向上的宽带状轨迹即为SCV的体表投影，呈现前陡后平的弧线。
SCV与水平线的夹角约为10.1±8.5°（图1），性别差异不大，提示SCV在锁骨后方形成的拱形不大。
从解剖上看其在前斜角肌间隙时已达最高点，穿刺时如果针尖过度向上、向后有可能损伤胸膜及误穿动脉。
SCV与锁骨伴行段的弯曲度左侧大于右侧，导致左侧穿刺置管时难度高于右侧并容易产生静脉血栓。
锁骨下静脉穿刺操作中常见问题及处理
锁骨下静脉穿刺是急诊医生需重点掌握的一项急救和诊疗技术，目前关于锁骨下静脉穿刺的论述较多，但往往关注于进针点的选择和常见并发症的处理，而对操作过程中遇到的具体问题和应对方法却论述较少，不利于新学者掌握，进而导致穿刺置管失败。
锁骨下静脉穿刺操作步骤可概括为：①消毒铺巾、局部麻醉；②穿刺；③导丝置入；④扩皮；⑤导管置入；⑥连接并检查静脉液路通畅。
现将锁骨下静脉穿刺置管过程中的常见问题和处理方法介绍如下。
1. 穿刺过程中的常见问题和处理
1.1 误入锁骨下动脉：因术者进针过深或患者过于消瘦，可误入锁骨下动脉。
因动脉压力较大，血液（多为鲜红色）可自动进入注射器内。
此时如判断为动脉血应撤针，并局部压迫数分钟。
一般来说,锁骨下静脉穿刺仅穿刺针或导丝进入动脉极少引起严重出血,只需局部压迫止血即可,而无需外科手术处理。
但部分患者可出现纵隔血肿而危及生命。
因此如条件允许可采用透视等方法，于穿刺前充分了解患者血管大体走形，估计穿刺深度及高度，尽量减少该类情况的发生。
1.2 穿刺回抽所得液体的来源判断困难：当患者因存在血容量不足、心跳停止等情况时，中心静脉压力降低甚至为零。
若于建立有外周静脉液路的患者同侧，行锁骨下静脉穿刺时，因外周液路流入而产生的液体压，可高于中心静脉压力。
此时回抽所得可为同侧输注液体，而非静脉血。
此时，应重点判断液体来源，考虑有无胸腔积液等情况的存在，如确定穿刺针在锁骨下静脉而非胸腔内，可尝试置入导丝并再次确定。
当穿刺完成后，需重点监测循环压力指标。
2．导丝置入困难的常见原因和处理
2.1 导丝未经润滑：一般而言，导丝与穿刺针内壁和血管内壁摩擦阻力较小，不是造成导丝置入困难的主要原因。
但由于部分国产导丝制造技术欠佳，材质较硬、缺乏柔韧度，与穿刺针内壁摩擦时可明显感觉到阻力。
因此，术前使用生理盐水浸泡导丝和穿刺针，有助于操作的顺利完成。
2.2 穿刺针斜面未全部进入血管：此时可顺利回抽得到静脉血，但导丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处（图1）。
应继续进针0.3cm，使穿刺针斜面完全进入血管内，则可顺利置入导丝。
2.3 穿刺针的斜面及导丝方向错误，穿刺针过于贴近血管内壁：锁骨下静脉穿刺时，穿刺针斜面和导丝方向往往为初学者忽略，不但造成导丝置入困难，同时使导管进入锁骨上静脉的机会增加。
正确的穿刺针斜面方向应为内下方，而非外上方（图2），同时应尽量减少旋前、旋后所造成的角度差异。
导丝置入时，应使J头方向和穿刺针斜面方向一致。
穿刺过程中如已发生角度错误而置管困难时，不需重新穿刺，可旋
转穿刺针调整角度后顺利完成操作。
总之，在锁骨下静脉穿刺过程中，如发现导丝不易置入，应首先分析判断原因，切不可强行置入导丝，致使导丝折叠、打弯，给后续操作带来困难，并造成不必要的损伤。
3. 置管步骤中的常见问题和处理
3.1 导管不能顺利置入
3.1.1 未扩皮或扩皮过浅：部分年轻患者胸壁皮肤组织过于紧密，或部分老年患者胸壁皮肤过于松弛、皱褶过多。
未扩皮或扩皮过浅均不利于导管置入，而扩皮过深则使损伤、出血等几率加大，适宜深度约为1cm。
3.1.2 导丝折叠、打弯：暴力操作是造成导丝损害的主要原因。
沿导丝置入导管时需注意，导丝尾端应外露于导管末端，一般不少于0.5-1cm。
左手拇指及食指固定导丝尾端，右手持导管沿导丝置入。
当导丝尾端仍在导管内无外露时，盲目置管易造成导丝折叠、打弯，影响操作完成。
可撤出部分导丝，外露尾端后，按上述方法操作置管。
3.1.3 导管头未越过锁骨下缘：部分患者因体型等原因在置导管过程中，导管头部受阻于锁骨处，而无法顺利通过锁骨下缘。
可选择在穿刺点处，以左手拇指向下、向锁骨方向按压皮肤，使之下陷，协助导管通过。
3.2 导丝不易撤出及断裂
3.2.1 导丝不易撤出：主要原因是导丝形态发生改变，其折叠或打弯处，不易脱离导管内口。
此时应首先适度加力牵拉导丝，使导丝撤出。
如失败，切不可暴力拔取导丝，以免导丝断裂。
经数次牵拉后，导丝仍不能撤出者，可连同导丝一并拔除导管，并准备再次穿刺。
3.2.2 导丝断裂：因暴力操作或导丝质量原因而发生导丝断裂时，应首先观察导丝末端位置。
如外露于皮肤，可应用持针器等工具固定并缓慢牵拉导丝尾端，拔除导丝；如导丝尾端位于皮下，可在穿刺点处适当切开皮肤，暴露尾端后再以持针器牵拉；经上法仍不能取出导丝及导丝尾端位置过深者，需求助外科医生手术处理。
4. 液路不畅的常见问题和处理
4.1 导管质量不合格：穿刺置管前应检查导管是否通畅，用5ml注射器吸入生理盐水后冲试，如发现冲试不畅应及时更换导管，做好置管前准备。
4.2 导管内血栓形成：目前临床一般使用7F导管，内径小（≤2.4mm）。
当患者存在高凝因素、穿刺过程中未使用肝素或肝素使用不当时，容易形成导管内血栓并导致管腔封堵。
此时切不可使用注射器持续负压吸引或加以正压疏通管路，以免造成人造栓子（腔内血栓）脱落进入循环，产生肺栓塞等危及生命的
情况。
应拔出导管，压迫数分钟后重新置管，并应用12500-25000单位肝素经生理盐水稀释后浸润操作用具，在导管置入成功后迅速推注4000单位肝素钠，连接液体输注。
4.3 导管头紧贴血管壁或发生折叠：导丝的J头退出导管过程中，可影响导管头部向后弯曲，发生头部紧贴血管壁，甚至弯曲并折叠而影响液体输注速度。
此时，向后撤出导管0.5-1cm，可恢复导管头部自然形态（图3）
若继续前置导管，虽也可解决此类问题，但存在使导管折叠加剧的可能，不推荐使用（图4）。
4.4 误入动脉：无论何种原因，当术者已将导管置入动脉血管内时，因动脉血压力较高，可使液体输入困难，且多数情况下发生动脉血液倒流。
此时应停止液体进入，拔出导管并局部压迫。
可选择同时压迫穿刺点和锁骨上窝，该法更易止血，且血肿形成较小。
