锁骨下静脉穿刺置管术课件

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锁骨下静脉穿刺置管术ppt课件

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锁骨下途径操作方法（一）
1、做好环境、物品、病人准备。 2、洗手戴口罩，备齐用物携至病人床前，再次
向病人解释取得合作。并取合适体位。 3、选取穿刺点：（如选右侧）锁骨与第一肋骨
相交处，即，第三标示点：锁骨中1/3段与外1/3 段的交接点下方1~2cm处，用1%龙胆紫标记进针点及胸锁关节。
3、第三标示点：锁骨中1/3段与外1/3段的交接点下方。
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环境准备
1、最好进手术室； 2、床边操作时，操作前清洁病室，移除不
必要的家具，挡屏风。 3、不留陪人。
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用物准备（一）
治疗盘内放： ①两付无菌手套； 1个透明敷贴； ② 1个静脉切开包； 1只穿刺针； ③ 2个5ml注射器、2支2%普鲁卡因或利多卡因； ④ 1套单腔静脉导管； 1套（里外2个）导管固定夹子、锁骨下穿刺导引钢丝； ⑤1%龙胆紫及生理盐水连接穿刺针。
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操作方法（三）
6、换穿刺针同法进入锁骨下静脉，见回血后再进0.1~0.2cm，使导针的斜面整个在静脉腔内，斜面冲下便于导引钢丝等进入。
7、左手固定穿刺针，右手将导丝从穿刺针后小孔内缓慢导入，拔出穿刺针，将导丝留在深静脉内，一般右侧导入≤12 cm，左侧≤ 15cm。使管端达上腔静脉。令患者吸气后屏息，将穿刺针退出，退到皮肤下，左手固定导引钢丝，右手将穿刺针轻轻抽出。
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用物准备（二）
备好穿刺针，抽吸肝素生理盐水3～5ml(每ml 含肝素5 ～10u)，连接穿刺针头。
局麻药：2%普鲁卡因或利多卡因
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病人准备
1、向病人解释操作目的与大体过程，取得合作。
2、询问有无药物麻醉药过敏史。 3、体位：平卧，最好床脚抬高15～25°，

锁骨下静脉穿刺置管术

锁骨下静脉穿刺置管术
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
深静脉置管相关概念
• 深静脉置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺置留
于深静脉（股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉）腔内，经此输入高渗性液、高营养液（全肠肠外营养），同时可测量中心静脉压的方法。
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
锁骨下静脉穿刺并发症
• 血栓性静脉炎、感染：
• 需长时间留置静脉导管治疗的患者,可能出现血栓性静脉炎;此
外,由于操作中反复穿刺,或未严格执行无菌操作,可发生感染。
• 当患者临床上出现原有疾病无法解释的寒战、发热、白细胞增
高、穿刺部位压痛或红肿等炎症反应时,应拔除导管并留取导管标本送细菌培养。
谢谢聆听
• 锁骨下静脉因为有结缔组织包绕，即使是血容量不足的
患者，锁骨下静脉都很明显，而且锁骨下静脉的行径，位置均较为恒定。
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
锁骨下静脉解剖结构
• 锁骨下静脉左右两侧均可选用，左右两侧的解剖区别——锁骨
下静脉的曲率和胸膜顶高度就决定了锁骨下静脉穿刺还是右侧较好。
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
锁骨下静脉穿刺入路的选择
• 锁骨上入路：
• 病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突
肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。
• 针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水
平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5～2.0cm即可进入静脉。
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划
锁骨下静脉穿刺入路的选择 • 锁骨上入路：
工图作形制重绘点完成情况工作不足明年计划

锁骨下静脉穿刺置管术PPT课件

心力衰竭，加重心脏负担。严重凝血障碍者，易引起出血感染。上腔静脉梗阻。锁骨上淋巴结转移。穿刺部位感染。严重胸廓畸形。严重肺气肿、剧烈咳嗽及极度衰竭者。意识不清，燥动不合作者。
导管选择及器具准备

目前选用一次性中心静脉导管，由聚尿胺酯材料制成，与组织相容性强，光滑不致血栓形成。规格有单腔、双腔、三腔、抗感染及小儿中心静脉导管。临床较常用单腔，对需要同时输注几种不同药物患者可选择双腔或三腔，其特点导管上开口相距2㎝，药物不相混淆。锁穿包一个；备皮包，一次性中心静脉导管一套；其他。
操作步骤

（1）常规消毒皮肤，带手套，铺孔巾。（2）准备好中心静脉穿刺装置（3）在预定进针点做局部浸麻醉，并试穿静脉，角度35°-45°，深度为2-3厘米，边进针边抽回血，回血通畅既到血管。（4）用特定穿刺针连配套注射器沿试穿刺方向，穿刺角度，成功后将导管沿导丝送入血管 15cm 。冲净回血后关闭水止，连接肝素帽。（5）缝合，固定。
锁骨下静脉解剖
•
•
其位于锁骨后下方，后上方有动脉伴行。始于第一肋骨外侧缘，向内侧走行通过前斜角肌前方至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉后，向下行至右第二肋软骨上缘，左右头臂静脉汇合成上腔静脉入右心房。较浅，长，粗大，变异小，位置恒定，成人直径2㎝。适合临床反复穿刺置管。距心房近，血流量大，更适合输入高浓度或刺激性药物，可减少刺激，保护血管。
合并症的预防及护理

气胸气胸多见于肺尖部，其原因主要是病人体位不当，进针角度大，或方向向肺尖偏移刺破胸膜或肺脏引起。尤其有肺部疾病患者，进针角度不超过40°。少量气胸可自行吸收，气体量大或张力气胸需行闭式引流。

锁骨下静脉穿刺置管术【PPT课件】

合并症的预防及护理
感染导管相关性感染主要有局部蜂窝组织炎，菌血症。其发生率为2%-4%。前者表现局部皮肤红、肿、热、疼，加强观察，定期换药。菌血症再使用过程中突然寒战、高热。预防严格无菌操作，处理果断拔管必要时空气培养。判断感染标准。
导管堵塞其主要原因封管后剧烈运动咳嗽，便秘，其次为药物沉淀于导管壁上。预防措施主要选择合适封管液及采用正确的封管方法（脉冲式正压）。
• 静脉角分别有左胸导管右淋巴短干（出现率20%）注入。
锁穿的适应症
1. 肠外营养者。 2. 接受化疗等刺激性药物，及放疗引起严重胃肠
道反应。 3. 各种原因引起大出血，休克需迅速大量液体输
入和纠正血容量不足。 4. 外周血管穿刺困难。 5. 肿瘤晚期静脉止痛泵者。 6. 测量中心静脉压。 7. 送入心电起搏器电极。
合并症的预防及护理
空气栓塞后果严重，如20ml空气可导致 50%死亡。穿刺时各环节要衔接严密。导管护理时要防止接头脱开，输液时严禁液体走空，拔管后穿刺点处要密封24小时。
合并症的预防及护理
淋巴管损伤穿刺过程中偶有发生刺入淋巴导管，可见有混浊白色液吸出，要重新调整进针方向。少数置管成功后有无色或淡黄色液渗出，更换敷料加压固定；渗出多时应拔管避免感染。穿刺部位最好为右侧，淋巴管短 80%缺如。
距心房近，血流量大，更适合输入高浓度或刺激性药物，可减少刺激，保护血管。
锁骨下静脉解剖
• 据测量左右锁骨下静脉与头臂静脉和上腔静脉的总长度，右侧为14㎝，左侧 16㎝。临床常选右侧。右侧头臂静脉与上腔静脉夹角小，且可以避免对胸导管的损伤。
• 斜角肌后面，有锁骨下动脉及臂丛神经。
• 前斜角肌的后内侧，有胸膜顶及肺尖。

锁骨下静脉穿刺置管术PPT课件

•严重时出现休克体处理。
1.严格无菌操作技术；
2.无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换；
3.及时拨除导管； 4.使用抗感染导管； 5.有效固定导管；
6.注意输液器材和液体未受污染。
导管相关栓塞
•导管不通畅；
•穿刺部位水肿；
•栓塞症状如疼痛、水肿、皮肤颜色和温度改变
1.拨除导管；
1.避免使用过硬的导管
2.对不熟练的术者应
分下垂，眼球内陷。
有人指导。
急性并发症的预防及处理（4）
并发症
导管位置放置错误或导管头端异位
表现
处理
•输液时耳或颈部有
疼痛感；
重置导管。
•中心静脉压不正常；最常见
•穿刺点有液体漏出；
•可能导致心律失常。
气胸血胸
•呼吸时疼痛，胸壁 1.给氧；
运动幅度变小； 2.胸腔引流；
留置期并发症的处理和预放（1）
并发症
表现
处理
预防
导管相关性感染
•局部皮肤红斑、触 1.对可疑病例行导
痛，有渗出物
管细菌培养，阳
•渗出物、导管或血性者更换导管；
细菌培养呈阳性； 2.直接更换导管
•无明显原因的发热、3.用感染菌敏感的
寒战、头痛、恶心、抗菌素治疗
高通气等；
4.根据个案情况具
固定于胸壁上，
穿刺步骤（1~4）
中心静脉插管并发症
急性并发症
空气栓塞心包填塞导管断裂形成栓子穿刺进入动脉心律失常神经损伤导管位置放置错误气胸、血胸
留置期并发症
导管相关性感染导管相关性血栓形成胸腔积液、血管损伤
急性并发症的预防及处理（1）

锁骨下静脉穿刺置管术PPT课件

（4）按试穿的方位将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，抽吸见静脉血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。
（5）将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性贴膜覆盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。
编辑版ppt
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注意事项
5、为了防止血液在导管内凝聚，在输液完毕，用肝素盐水3ml (125U/ml)或0.4%的枸橼酸钠溶液冲注导管后封管。
6、留置导管末端接肝素锁，因肝素锁可防止导管内血液凝固，使细菌介入的可能性减少。
7、每日在接上头皮针时，注意回抽血液，以确定导管是否通畅，若未见回血，应判断是否脱管或是管内回血凝固。
编辑版ppt
8
方法及内容
二.经锁骨下穿刺术
（1）体位及准备同上。
（2）取锁骨中点内侧1－2cm处（或锁骨中点与内1/3之间）锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。
（3）局部用普鲁卡因浸润麻醉，在选定之穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈 45°，与皮肤呈10°－30°角。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为4－5cm。若通畅抽出暗红色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。按上述锁骨上穿刺法插入深静脉留置导管。
（2）常规消毒皮肤，铺消毒巾。
（3）用2ml注射器抽吸1%普鲁卡因于事先标记的进针点作皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度约30°－40°，边进针边抽回血，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。一般进针2.5－4cm即达锁骨下静脉。

锁骨下静脉穿刺置管术PPT课件

合并症的预防及护理
空气栓塞后果严重，如20ml空气可导致 50%死亡。穿刺时各环节要衔接严密。导管护理时要防止接头脱开，输液时严禁液体走空，拔管后穿刺点处要密封24小时。
合并症的预防及护理
淋巴管损伤穿刺过程中偶有发生刺入淋巴导管，可见有混浊白色液吸出，要重新调整进针方向。少数置管成功后有无色或淡黄色液渗出，更换敷料加压固定；渗出多时应拔管避免感染。穿刺部位最好为右侧，淋巴管短 80%缺如。
操作方法
向患者做好解释，并询问有无麻药过敏史，观察有无畸形、锁骨上有无转移淋巴结及手术瘢痕，同时听肺呼吸音
体位：去枕平卧头侧向操作者对面或头低肩高位（肩下垫枕），必要时可以半卧位。
定位：用1%龙胆紫标记胸锁关节，再沿胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘各画一条线，两线形成一夹角，将该角顶点沿角平分线后移0.5-1㎝画一点为进针点，胸锁关节为穿刺方向。
合并症的预防及护理
心律失常置管过程中患者突感心前区不适，心跳加快，心率不齐，早搏或过缓；原因是置管时导丝固定不好，或导管置入深达右心房，刺激上腔静脉及心脏感受器所致（上腔静脉与右心房交界处）。注意固定导丝，严格掌握深度，一般为15厘米为宜。
一般不需特殊处理，不缓解者可拔出导管。
锁穿的禁忌症
1. 心力衰竭，加重心脏负担。 2. 严重凝血障碍者，易引起出血感染。 3. 上腔静脉梗阻。 4. 锁骨上淋巴结转移。 5. 穿刺部位感染。 6. 严重胸廓畸形。 7. 严重肺气肿、剧烈咳嗽及极度衰竭者。 8. 意识不清，燥动不合作者。
导管选择及器具准备
目前选用一次性中心静脉导管，由聚尿胺酯材料制成，与组织相容性强，光滑不致血栓形成。规格有单腔、双腔、三腔、抗感染及小儿中心静脉导管。临床较常用单腔，对需要同时输注几种不同药物患者可选择双腔或三腔，其特点导管上开口相距2㎝，药物不相混淆。锁穿包一个；备皮包，一次性中心静脉导管一套；其他。

锁骨下静脉穿刺置管术

锁骨下静脉穿刺置管术
锁骨下静脉的解剖
△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm
△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌
△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉
△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。

锁骨下静脉穿刺方法
一、锁骨下径路
△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15° 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧
△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm
△皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤
上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可
△穿刺：
先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻
右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。

针干与平面呈25~30°，进针3~5cm。

要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位
2.贴近锁骨后缘
原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm
二、锁骨上径路
△体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝△穿刺点定位
胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm
△消毒铺巾
△穿刺：
针干与锁骨或矢状切面呈45°角
在冠状面针干呈水平或略前偏15°
朝向胸锁关节
进针1.5~2.0cm。

锁骨下静脉穿刺置管手术

02
手术流程
术前准备
患者评估
对患者进行全面的身体检查，评估患者的身体状况是否适合进行手术，以及确定手术方案。
器械准备
患者准备
告知患者手术过程、注意事项和风险，让患者签署知情同意书。同时，要求患者进行必要的术前准备，如禁食、备皮等。
准备手术所需的各种器械，如穿刺针、导管、导丝等，确保手术过程顺利进行。
握适应症和操作规范。
研究进展与展望
研究进展
随着医学技术的不断进步，锁骨下静脉穿刺置管手术在材料、技术和方法等方面不断改进和完善，提高了手术的安全性和有效性。
展望
未来锁骨下静脉穿刺置管手术将进一步向微创化、智能化和个性化方向发展，为患者提供更加安全、舒适和高效的治疗方式。同时，随着研究的深入，该手术的适应症和应用范围也将进一步扩大。
方便患者活动
锁骨下静脉穿刺置管手术通常在患者清醒状态下进行，术后患者可以自由活动，不影响日常生活和工作。
降低感染风险
与周围浅表静脉相比，锁骨下静脉位置较深，不易受到外界细菌污染，从而降低了感染的风险。
局限性
手术难度较高
锁骨下静脉位置较深，操作难度较大，需要经验丰富的医生进行手术操作。
及时处理并发症
一旦出现并发症，应及时诊断并采取相应的治疗措施，如使用抗生素、引流胸腔气体或血液等。
05
手术优势与局限性
手术优势
快速建立静脉通道
锁骨下静脉穿刺置管手术能够迅速建立长期或临时的静脉通道，便于药物的输注和营养支持。
减少血管损伤
由于锁骨下静脉位置相对较深，不易受到外界损伤，因此置管后能够减少血管损伤的风险。
可能导致导管堵塞。

锁骨下静脉穿刺置管输液术pptPPT课件

主要原因:
穿刺时污染用具污染液体污染接口处污染
表现:
局部红肿、有分泌物寒战、高热等
处理:
及时拔除导管并加用抗生素导管头端剪下做培养
并发症
颈外静脉穿刺置管输液术 ( transfusion after external jugular vein intubation )
⑶动脉损伤:
锁骨下动脉损伤
并发症
⑷空气栓塞:
突发胸痛、呼吸困难缩短管口开放时间
⑸导管尖端位置不当:
误入其它静脉:
进入心房──心律失常严重时引起心肌穿破──心包填塞
置管不易导管穿破静脉引起血胸、胸水等
置管过深:
⑹导管断裂或全部进入血管
⑺长期置管者:可出现导管堵塞、导管脱出等
⑻长期置管者──感染:
置入导管及固定较困难患者活动受限长期留置时更易感染
优点:
行径表浅,暴露充分位置较恒定,易于穿刺并发症出现少
缺点:
穿刺部位:下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处颈外静脉外缘 Leabharlann ⑴选择正确的穿刺部位及体位
⑵防感染:
⑶防意外:
• 确保穿刺针在颈外静脉内方可送入导管、接备用液体 • 妥善固定以防脱出 • 导管送入不畅时应改变方向或回退少许, 严禁盲目插入──刺破血管
锁骨下静脉穿刺置管输液术ppt
锁骨下静脉穿刺置管输液术 (transfusion after subclavian vein intubation)
(1)经锁骨上穿刺:胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨所形成的夹角平分线上距顶点0.5~1cm 处,向胸锁关节方向与皮肤成300角穿刺;
⑷防凝血:
护理要点
• 严格遵守无菌原则 • 每天更换穿刺点敷料并常规消毒

锁骨下静脉穿刺置管CVC

如出现发热、红肿、疼痛等症状，应及时就医处理。
避免接触腐蚀性物质
避免将导管接触腐蚀性物质，如化学试剂、消毒剂等。
定期更换导管
根据医生建议定期更换导管，避免长期使用导致并发症。
定期检查与维护
定期X光检查
定期进行X光检查，确保导管位置正确，无移位或脱落。
维护与保养
根据制造商的推荐，对导管进行维护与保养，延长使用寿命。
03
CVC的并发症与处理
常见并发症
01
02
03
04
导管相关感染
由于导管插入后，外界细菌可通过导管进入血液，引发感染
。
导管堵塞
由于血液在导管内凝固，导致导管堵塞，影响输液效果。
导管脱落
由于固定不牢固或患者活动过度，导致导管脱落。
气胸
在穿刺过程中，可能损伤胸膜，导致气体进入胸膜腔，引发
气胸。
并发症的预防与处理
严格消毒
在插管前，应对穿刺部位进行严格消毒，减少
感染的风险。
定期更换导管
定期更换导管，避免长期使用导致堵塞或感染
。
牢固固定
对导管进行牢固固定，防止患者活动时导致导
管脱落。
严密观察
在插管后，应严密观察患者情况，如出现气胸等并发症，应及时处理
。
04
CVC的护理与注意事项
日常护理
保持清洁
每天清洁穿刺部位周围皮肤，保持干燥，避免感染。
观察导管
定期检查导管是否通畅，有无弯曲、打折或脱落。
防止导管堵塞
定期用生理盐水冲洗导管，防止血液或其他物质堵塞导管。
避免剧烈运动
避免剧烈运动，以免导管受到牵拉或移位。
注意事项

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1）锁骨下静脉
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm 由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇
合形成头臂静脉锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌后方则为锁骨下动脉前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开下方为第1肋,内后方为胸膜顶锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm
基本操作: Seldinger技术
插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过 12cm，以能进Hale Waihona Puke 上腔静脉为宜。置管注意事项
严格无菌操作，严防感染。应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，
以免造成局部组织的严重创伤和血肿。对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时
在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。
患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉
锁骨下路
穿刺点:锁骨中内1/3交界点下1cm处
进针:针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10° ,深度4 -5 cm
血液净化治疗、血浆置换术
(二)相对禁忌
有出血倾向者局部皮肤有感染者有躁动不能配合者重症肺气肿及呼吸急促者
（三）置管物品准备
穿刺包
穿剌针、扩张器、金属导丝、 CVP导管（单腔、双腔、多腔）
其他:局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水
穿刺的器材
穿刺针和导丝
单腔中心静脉导管
血液透析管道
锁骨下路
缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。
如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。
锁骨下路
体位
平卧，最好取头低足高位,床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。
锁骨下静脉穿刺置管术
内科五病区（呼吸与肿瘤）张占锋
2019.12.02
中心静脉置管术
中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技之一。
（一）适应症
给药和输液严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补
充液体需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物
1）置管时并发症
导管阻塞
防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。
2）导管留置期并发症
空气栓塞
除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。
导管固定要牢固，以防脱出。
术后常规行低心回血实验
置管后的并发症与处理
一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。
另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。
1）置管时并发症
心肌穿孔
由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁。
根据心脏压塞的征象如低血压，颈静脉扩张，心音低弱等，可确定诊断.
治疗：经导管吸出液体，心包穿刺
1）置管时并发症
折管
由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。
用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。
置管注意事项
导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。
穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。
导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。
导管败血症的发生率据文献报道为1%~30%不等
3）导管感染后败血症-2
患者因素:
导管因素:导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。
者无法建立外周静脉通道血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、
热稀释心输出量测定等）血液净化
（一）适应症
估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。
介入放射、治疗、化疗及栓塞、球囊止血、主动脉球囊反搏、冠脉成形、紧急心内膜起搏、射频消融
紧急抢救时
Swan-Ganz导管监测
空气栓塞-3
治疗取头低足高、左侧卧位，使空气停留于右心而逐
渐排出，也可经中心静脉导管吸引严重者应立即剖胸用针直接穿刺右心房抽出空气预防：在插管时用头低足高位，使插管部位处于
最低位
1）置管时并发症
导管位置异常
最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。
静脉导管有小的破口。经穿刺针在插入导管的瞬间在拔出导管后沿插管的窦道
1）置管时并发症
空气栓塞-2
早期诊断很重要突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、呼吸困难甚至脑缺血的征象
听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及搅拌液体的声音
1）置管时并发症
有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔闭式引流。
气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。
1）置管时并发症
血胸
在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸少量可予观察,大量须行胸腔闭试引流
1）置管时并发症
其他多腔中心静脉管道
（四）常用穿刺置管途径
锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路
颈内静脉前路中路后路
股静脉
（五）置管方法
外套管针直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用14~16号、儿童用18~20号）直接穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静脉后向前推进3~5mm，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入,再撤出针芯．
导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切断，并重复前面步骤
导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者体外
置管注意事项
中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。
患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能
处理:拔出导管，剪下头端1cm做细菌培养
其它并发症
输液外渗、动静脉瘘、静脉血栓,神经损伤,穿孔（气管、食管）,甲状腺损伤以及心律紊乱等。
谢谢
1）置管时并发症
气胸-1
气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸。
无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可能。一般均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。
在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X片检查，以排除临床不能发现的小量气胸。
1）置管时并发症
气胸-2
治疗：肺复张。小量气胸，可予以观察
在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少 20min，然后严密包扎24h。
3）导管感染后败血症-1
导管败血症:是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。
锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部，可出现胸痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿突然侵入纵隔造成心脏骤停。
1）置管时并发症胸导管损伤
左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。
1）置管时并发症
空气栓塞-1
穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。
锁骨下路
优点：临床应用较广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的
3）导管感染后败血症-3
病原菌进入血液在导管头端繁殖的途径:
穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端
营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入
全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖
3）导管感染后败血症-4
临床表现:发热、寒战、低血压、精神淡漠等
液胸
无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。
从此路给药均无效测量中心静脉压时出现负压此路输液通畅但抽不出回血拔管,引流
1）置管时并发症
动脉及静脉损伤
在锁骨下,颈内,股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤，可致穿刺局部出血，形成血肿,应立即拔除导针或导管，局部加压。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。
可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，

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