锁骨下静脉穿刺术的方法和内容

静脉穿刺置管术文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-静脉穿刺置管术护理体会经皮中心静脉穿刺置管术目前正在被越来越广泛的应用，在急、危、重症患者的抢救治疗过程中，静脉高能营养的支持、血容量的监测、快速输血补液、血液净化治疗、长期输液治疗等方面都具有重要的作用。

其中，锁骨下静脉穿刺置管术又因为操作方便、护理便利、不易感染、容易固定等优点得到人们的重视。

近3年来笔者进行了120例锁骨下静脉穿刺置管术，经过顺利，效果满意，现报告如下。

1资料与方法1.1一般资料我科2002年5月～2005年5月间共行锁骨下静脉穿刺术120例，男88例，女32例，平均年龄(42±10.6)岁，均为神志清醒能配合者。

其中手术108例，非手术12例。

置管目的：监测心功能，长期输液、输血。

1.2穿刺部位及方法锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。

我们通常采用的是锁骨下路进针法。

穿刺点位于锁骨中点下缘0.5～1cm处。

(1)为患者去枕平卧，头偏向一侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂，术者站在穿刺部位对侧。

从胸锁关节向外三横指处(约5cm，即锁骨下缘中内1/3交界处)锁骨下缘为进针点。

(2)颈、胸、肩部常规皮肤消毒，打开无菌包，戴手套，铺洞巾，抽取1%利多卡因5ml作局部浸润麻醉。

(3)用5ml注射器抽取生理盐水3～4ml后与穿刺针相连，排尽空气。

(4)针头与皮肤成30°～40°角进针，针梗紧贴锁骨下缘。

进针过程中，嘱患者不要咳嗽，如有咳嗽应停止进针，以免刺破胸腔或损伤肺组织而引起气胸。

(5)进针时，针头向后内上方进针，深度为3～4cm，边进针，边抽回血，见有暗红色血液通畅抽出即停止进针，置入导丝，退出穿刺针，再用扩张器扩张皮下组织退出，最后置入中心静脉导管，深度为12～15cm。

(6)皮肤进针处以75%酒精再次消毒，局部进行固定，外表覆盖纱布，封闭成功后用一次性贴膜封闭。

中心静脉穿刺术[适应证]1．需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。

2．需要多腔同时输注几种不相容药物者。

3．需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。

4．需要血流动力学监测的危重患者。

5．需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。

[禁忌证]一般禁忌证包括穿刺静脉局部感神或血栓形成。

相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。

[操作方法及程序]目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法(Seldinger法)。

常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。

一、锁骨下静脉穿刺技术穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。

1．锁骨下路(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15°～25°，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。

在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。

患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。

(2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘1～2cm处，也可怕锁骨中点附近进行穿刺。

如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3～1/4处，沿锁骨下缘进针。

(3)操作步骤①术野常规消毒、铺巾。

②局部麻醉后，用穿刺针与皮肤呈30～45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血(深度与患者的体形有关)。

如果以此方向进针已达4～5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。

应慢慢向后撤针并边退边抽回血。

在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。

③一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1～0.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。

锁骨下静脉穿刺解剖基础、体位影响、穿刺过程、穿刺方法和并发症深静脉穿刺置管是危重症医学的一项基本操作，用于血流动力学的监测和治疗，肠外营养的执行以及肾脏替代治疗等。

在各种深静脉穿刺中，锁骨下静脉（以下统称SCV）因其位置固定，直径较大且不随血压变化，便于各种体位穿刺和利于导管固定以及更少的血流感染和血栓形成而成为深静脉穿刺之首选。

常用穿刺方法如下：解剖基础SCV是腋静脉的延续，位于胸廓上口和颈根部。

以前斜角肌下端内、外侧缘为标志，SCV分为三段。

第一段位于前斜角肌下端内侧缘与静脉角之间，静脉角后方为胸膜顶和肺尖，后上方为臂丛神经，后下方为锁骨下动脉；第二段位于前斜角肌前方，与锁骨下动脉由前斜角肌隔开，此处二者间距最大，与胸膜顶、臂丛神经毗邻；第三段贴行于第一肋骨上面、锁骨下动脉前方，位于前斜角肌外侧缘至SCV与第一肋骨外侧缘交点之间，与下后方的胸膜相距仅5mm。

SCV全长约3~4厘米，宽约1~2厘米，前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处为SCV穿出点，胸锁关节上缘为SCV与颈内静脉汇合成头臂静脉点。

SCV穿刺常以锁骨为体表标志和定位穿刺点。

锁骨全程呈“S”型弯曲，于体表扪及到的最突出点多为锁骨中、内1/3界点，锁骨与SCV在肩部处于低位时重叠率最高，SCV呈轻度向上的弓形与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。

SCV走行于锁骨内1/3段后方时,不超出锁骨内1/3的上下缘。

根据锁骨走形进行SCV穿刺，可以提高穿刺成功率，减少并发症。

SCV的走向决定穿刺的部位和方向。

SCV与第一肋外侧缘交点、前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处、胸锁关节上缘三点连成一条凸向上的宽带状轨迹即为SCV的体表投影，呈现前陡后平的弧线。

研究发现SCV与水平线的夹角约为10.1±8.5°（图1），性别差异不大，提示SCV在锁骨后方形成的拱形不大。

从解剖上看其在前斜角肌间隙时已达最高点，穿刺时如果针尖过度向上、向后有可能损伤胸膜及误穿动脉。

锁骨下静脉穿刺随着科技的不断发展以及医学护理技术的日益提高，在锁骨下静脉穿刺技术的完善与成熟的情况下，我院开始引进并大范围临床应用锁骨下静脉穿刺技术。

经过多年的临床治疗可以明显发现，锁骨下静脉穿刺技术的应用为长期输液而周围静脉不易穿刺、测量中心静脉压、长期输入刺激性药物以及长期肠外营养的患者减轻了反复穿刺的痛苦，与此同时也为护理人员抽取血液标本提供了方便。

1、临床资料我院自应用迄今，先后对胰腺炎、腹外伤、大手术后及各种癌症化疗患者临床应用锁骨下静脉穿刺术。

治疗过程中无突发呼吸困难、血氧饱和度下降、胸闷、气急以及清醒患者出现烦躁，血压下降的现象。

2、穿刺并发症2.1 局部出血、血肿因多次多方向进针以及锁骨下静脉穿刺与插管会对静脉壁和皮下小血管有一定损伤。

2.2 气胸如观察到患者穿刺后不久出现胸闷，听诊同侧呼吸音减弱或消失，透视同侧胸腔积气，多为患者胸部畸形，穿刺角度不当或有出血倾向者粗针反复穿刺所致。

2.3 空气栓塞锁骨下静脉的压力较低在吸气时可能形成负压，液体滴空或者导管断裂可使空气进入血管内，引起空气栓塞。

2.4 导管阻塞引起导管阻塞的常见原因有封管方法不当，导管扭曲、打折。

停止输液时间过长，液体输入速度过慢。

采血时间过长，在导管腔内形成血栓或血凝块所致。

2.5 感染局部感染多因操作时消毒不严格和术后护理不当所引起，导管留置时间长短也与感染发生有密切关系。

2.6 导管折曲导管折曲是因在穿刺成功后针尖斜面未向下方扭转造成。

3、临床护理措施3.1 留置管的固定穿刺成功后，缝线接扎固定导管，采用3Ｍ无菌透明贴膜覆盖保护穿刺处。

一般置管长度左侧为12～16cm，如置管过长管尖刺激心脏和大血管壁，部分患者会出现心悸、气急、胸闷等不适。

3.2 防止导管滑出妥善固定导管，及时更换无菌敷贴，各连接处必须牢固。

保持导管的通畅，注意防止导管脱出、扭曲、受压等，对于躁动不安的患者应适当约束双手，加强护理。

尤其是患者在更衣时避免过度牵拉导管，以免导管移位或脱出，如导管脱出不可将脱出部分再送入血管。