锁骨下静脉径路的技巧

锁骨下静脉穿刺置管技术锁骨下静脉穿刺置管技术是一项重要的临床操作，广泛应用于重症监护、麻醉和外科手术等领域。

该技术不仅用于血液透析、中心静脉输液和药物治疗，还可用于监测中心静脉压。

由于其相对复杂的解剖位置和潜在并发症，了解该技术的相关知识和操作技巧至关重要。

一、锁骨下静脉的解剖学特征1.1 解剖位置锁骨下静脉位于锁骨下方，紧邻第一肋骨和锁骨，通常与锁骨下动脉并行。

它的起始点是从腋静脉处延伸而来，流入胸腔的上腔静脉。

该静脉的直径约为1-2厘米，且在不同个体间存在一定的变异。

这一位置的解剖特征使得穿刺时必须谨慎，以避免损伤周围的血管和神经。

1.2 解剖变异在进行穿刺之前，了解个体解剖变异是非常重要的。

一些患者可能存在左侧锁骨下静脉的异常，例如右侧锁骨下静脉和左侧锁骨下静脉的大小差异，或是血管的弯曲程度。

使用超声引导技术可以提高穿刺的成功率和安全性，帮助医生识别静脉位置及周围结构。

二、穿刺置管技术2.1 准备工作在进行锁骨下静脉穿刺前，医生需要做好充分的准备。

首先，选择合适的穿刺设备，包括穿刺针、导管和相关消毒器械。

其次，患者应平躺在床上，头部稍微抬高，以增强静脉的显现。

此外，术区要进行严格的消毒处理，以降低感染风险。

2.2 穿刺操作穿刺的具体操作步骤包括：在锁骨下静脉的适当位置，用无菌的手术刀轻轻划开皮肤，随后将穿刺针以30-45度的角度刺入。

此时，医师需注意感觉到“穿刺感”，即针头进入静脉腔的感觉。

确认静脉穿刺成功后，及时插入导管并固定。

2.3 并发症及其预防锁骨下静脉穿刺可能导致多种并发症，包括气胸、血肿、感染和导管位置不当等。

为了预防这些并发症，医生需严格遵循操作规范，选择合适的穿刺点并运用超声引导技术。

此外，术后应密切观察患者的生命体征和穿刺部位，以便及时发现和处理并发症。

三、临床应用与前景3.1 临床应用锁骨下静脉穿刺置管技术在临床上有着广泛的应用。

例如，在重症监护室，常用于中心静脉输液和监测中心静脉压，能够有效提高液体管理和药物输注的精确性。

锁骨下静脉穿刺技巧我是心内的，装起搏器的时候行锁骨下静脉穿刺40余例，有几例不成功，但从来没有误穿动脉和导致气胸，解剖知识当然是最重要的，书本上有的就不说了，来谈一下自己的实践心得，进针部位锁骨中点或稍偏内，方向指向胸骨上凹或喉结，开始进针较平（与平面约成15度角），进针顶住锁骨后（我习惯上一定要有这步骤），后撤约半公分，抬高注射器尾部（与平面约成30度角），再进针使之进入锁骨和胸骨间隙，只要已进入此间隙，就压底注射器尾部，在能继续进针的情况下尽量以最小的角度进针（这样误穿动脉的可能性就非常小了）！！！一般都能穿到静脉，当然不同的人后撤的幅度和进针角度不同。

我本人的锁骨下静脉穿刺成功率在90%左右，几例不成功的换手后是在针尖指向胸锁关节的方向穿到，位置很低，可能血管走行有变异。

经验有限，请大家补充。

如果穿刺针误穿动脉一般不会有严重的后果，但要注意在锁骨上下同时进行压迫止血；如果已置入鞘管（我们用的是7F 以上的鞘管）就比较麻烦了，报道有逐步更换小一号的鞘管，最后成功压迫的经验，真的不行就只能外科解决了。

我做过数百例深静脉穿刺，大多数是锁骨下深静脉穿刺。

除了刚开始学习的时候有过两次穿到动脉外，其余基本都成功。

个人认为如果严格按照操作常规，出意外的可能性很小。

下面介绍粗浅的经验：1、颈部尽量过伸位，我们一般是在病人的肩胛下垫一个枕头；2、有的病人比较紧张，肩膀会耸起来，这时候一定要让病人放松，否则也会影响穿刺；3、进针点在锁骨中线外侧，锁骨下缘一横指；针头朝向胸锁乳突肌外支与锁骨交界处；4、进针时针与皮肤的夹角15度，待触到锁骨后后退一公分（不可让针头在组织深部直接变动角度，那样锋利的针头会在组织内形成切割）然后让针头在锁骨后紧贴锁骨滑入，基本可穿到锁骨下静脉。

个人认为锁骨下深静脉穿刺比较安全，关键是掌握解剖和操作常规。

颈部活动较多，皮肤相对松弛，尤其在ICU，很多病人有气管插管，颈部有固定带，这些都会影响颈内静脉导管的固定和清洁无菌，因此锁骨下深静脉穿刺在ICU是不可缺少的。

医院手术室锁骨下静脉穿刺置管技术1.适应证（1）与“颈内静脉穿刺置管技术”相同。

（2）颈内静脉穿刺困难者。

2.禁忌证与"颈内静脉穿刺置管技术"相同。

3.解剖特点（1）锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方、跨过第1肋骨，成人长3～4cm，直径1～2cm。

（2）静脉在锁骨下内1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌内缘与胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，分别形成左、右头臂静脉。

（3）锁骨下静脉的后侧有胸膜顶。

（4）锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方，其间有前斜角肌分隔，成人厚达1.0～1.5cm。

4.用物准备与"颈内静脉穿刺置管技术"相同。

5.穿刺路径的选择（1）锁骨下径路：在锁骨中，内1/3交界处下方1cm 处进针。

针尖向内偏向头端，针杆与平面呈25°～30°，进针3～5cm。

（2）锁骨上径路：在胸锁乳突肌和锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm进针，针尖与锁骨或矢状切面呈45°角，在冠状面针杆呈水平或略前偏15°，朝向胸锁关节，进针1.5～2.0cm。

6.操作步骤（1）体位：选择锁骨下径路，上肢垂于体侧并略外展，头位高15°，肩后垫小枕（背屈），使锁肋间隙张开，头转向对侧；选择锁骨上径路，肩部垫小枕即可。

（2）常规消毒铺巾及局部浸润麻醉。

（3）锁骨下法最常用。

右手持连接注射器之穿刺针，保持针与额面平行，左手示指放在胸骨上凹处定位，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，一般进针3～5cm，即可抽到回血（4）抽到回血后，旋转针头，斜面朝向尾侧，固定外套管。

（5）拔除针芯，插入导引钢丝及导管等，以后操作步骤同“颈内静脉穿刺置管技术”。

7.注意事项（1）因解剖位置的缘故，操作时易穿破胸膜，故应准确掌握进针位置及深度。

（2）因本方法并发症较多，出血和血肿不易压迫止血，建议尽量少选用此方法穿刺置管，而在其他静脉穿刺困难时选用。

一、经锁骨上凹切迹颈内静脉穿刺，颈内静脉正好经锁骨内侧缘小切迹处下行与锁骨下静脉汇合,穿刺点、穿刺针与颈内静脉平行,距颈内静脉很近,周围的解剖结构并不复杂。

二、经皮右锁骨下静脉穿刺路径，锁骨下静脉的位置和毗邻锁骨下静脉位于锁骨内侧份后方,呈弓状。

其管壁与周围筋膜融合。

静脉弓平面从后方与冠状面的夹角为9.65±2.80°。

三、一种新的颈内静脉穿刺置管方法，患者取平卧位,保持颈部近中位(左转45°),并予颈部放松,择胸锁乳突肌内二头肌构成的角平分线与环状软骨水平线之交点,作为穿刺点。

四、1,颈内静脉穿刺点及进针方向;2,锁骨下静脉穿刺点及进针方向。

穿刺时头转向左侧,穿刺点定位于胸锁乳突肌中点的侧后壁,颈外静脉与胸锁乳突肌交叉点头侧1cm处。

五、股静脉穿刺
六、锁骨下静脉穿刺在三维图象上的投影，虚拟三维图像指导锁骨下静脉穿刺，以胸骨上切迹为原点引出X、Y、Z坐标轴,建立水平、冠状、矢状切面的虚拟三维图象。

七、
、
八、
三中点法锁骨下静脉穿刺
方法：患者取舒适体位，锁骨中点缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A和B点的联线中点为穿刺进针点为C点，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者可以用该处胸大肌肌腱定位，与胸壁呈30~40。

角，朝锁骨中点方向进针，浅可在2~3CM，深可在4~5CM处即可刺入锁骨下静脉。

此法称为“三中点法”。

附图：常规锁骨下静脉穿刺。

锁骨下静脉穿刺插管术操作规范
【目的】
锁骨下静脉穿刺插管术是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液、中心静脉压测定、放置Swan-Ganz导管、输入胃肠外营养、临时安装起搏器。

该静脉口径大，位置恒定，为深静脉穿刺之首选静脉。

【操作】
1．患者取舒适体位，选锁骨中点下缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A点与B点的连线中点为穿刺进针点(C点)，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者，可以用该处胸大肌肌腱定位。

2．与胸壁呈30～40度角，朝锁骨中点方向进针，浅可在2～3cm、深可在4～5cm处即可刺入锁骨下静脉，Seldinger 法依次置入导丝，拔出穿刺针，扩张穿刺局部皮肤后即可沿导丝插入静脉导管。

抽吸导管仍有回血，插管即告成功。

3．拔去导丝，固定导管。

“三中点法”锁骨下静脉通路技术与其他的静脉穿刺方法相比，有其独特的优势：
①解剖位置相对固定，部位易显露，穿刺成功率高。

②容易保持穿刺针口清洁，换药固定，并发症少。

③输液间期用肝素封闭，患者可自由活动，立卧位均可
携带。

④导管视病情发展，可作长期留置。

“三中点法”定位准确、操作快速、容易掌握、成功率高、各种并发症少，是目前抢救急诊危重患者值得推荐的一种安全、快速、有效的静脉通路新技术和好方法。

锁骨下深静脉穿刺置管术技巧一、操作要领。

1.进行手卫生，将患者以仰卧位进行准备。

在穿刺前需要对穿刺部位进行消毒，并准备好穿刺器材和静脉穿刺置管所需的地方。

2.术者先确定患者的锁骨位置，然后用左手的拇指和食指握住锁骨，右手持针缓缓斜向锁骨粗隆突处穿刺。

穿刺时要注意正确的角度和深度，避免误伤周围的重要结构。

3.穿刺成功后，要注意抽回血液以确保已进入静脉，然后将导管推入静脉并取下穿刺针。

将静脉穿刺置管器材连接好，拴好固定带、胶布等，定时更换穿刺位置上的消毒膜。

4.置管结束后，要注意及时缝合创口，给予患者适当的止痛药物和抗感染药物，避免感染和出现疼痛等不适反应。

二、穿刺位置。

锁骨下深静脉是一种较为深在的静脉，位置在颈锁部的下面。

在正常情况下，肘窝静脉可以被用作穿刺的位置，但是如果患者存在肝功能不全等情况时，则需要选择更深的锁骨下静脉进行穿刺，且如果要穿刺锁骨下静脉，则需要松开穿刺侧的胸带，并将颈椎向反侧以增加穿刺的深度和精度。

因此，在实际操作中需要根据患者的实际情况和需要选择正确的穿刺位置。

三、操作步骤。

1.准备好所需的穿刺器材和静脉穿刺置管所需的地方。

2.进行手卫生，将患者以仰卧位进行准备。

在穿刺前要对穿刺部位进行消毒，并准备好穿刺器材和静脉穿刺置管所需的地方。

3.术者先确定患者的锁骨位置，然后用左手的拇指和食指握住锁骨，右手持针缓缓斜向锁骨粗隆突处穿刺。

4.穿刺成功后，要注意抽回血液以确保已进入静脉，然后将导管推入静脉并取下穿刺针。

将静脉穿刺置管器材连接好，拴好固定带、胶布等，定时更换穿刺位置上的消毒膜。

5.置管结束后，要注意及时缝合创口，给予患者适当的止痛药物和抗感染药物，避免感染和出现疼痛等不适反应。

四、注意事项。

1.在进行锁骨下深静脉穿刺置管时，手术者需要注意正确的穿刺位置和深度，以避免损伤周围组织和器官。

2.在进行手卫生、消毒、穿刺、置管等操作时要注意严格遵守规范性操作流程，避免出现感染和其他风险。

锁骨下静脉穿刺技巧Revised on November 25, 2020锁骨下静脉穿刺技巧我是心内的，装起搏器的时候行锁骨下静脉穿刺40余例，有几例不成功，但从来没有误穿动脉和导致气胸，解剖知识当然是最重要的，书本上有的就不说了，来谈一下自己的实践心得，进针部位锁骨中点或稍偏内，方向指向胸骨上凹或喉结，开始进针较平（与平面约成15度角），进针顶住锁骨后（我习惯上一定要有这步骤），后撤约半公分，抬高注射器尾部（与平面约成30度角），再进针使之进入锁骨和胸骨间隙，只要已进入此间隙，就压底注射器尾部，在能继续进针的情况下尽量以最小的角度进针（这样误穿动脉的可能性就非常小了）！！！一般都能穿到静脉，当然不同的人后撤的幅度和进针角度不同。

我本人的锁骨下静脉穿刺成功率在90%左右，几例不成功的换手后是在针尖指向胸锁关节的方向穿到，位置很低，可能血管走行有变异。

经验有限，请大家补充。

如果穿刺针误穿动脉一般不会有严重的后果，但要注意在锁骨上下同时进行压迫止血；如果已置入鞘管（我们用的是7F 以上的鞘管）就比较麻烦了，报道有逐步更换小一号的鞘管，最后成功压迫的经验，真的不行就只能外科解决了。

我做过数百例深静脉穿刺，大多数是锁骨下深静脉穿刺。

除了刚开始学习的时候有过两次穿到动脉外，其余基本都成功。

个人认为如果严格按照操作常规，出意外的可能性很小。

下面介绍粗浅的经验：1、颈部尽量过伸位，我们一般是在病人的肩胛下垫一个枕头；2、有的病人比较紧张，肩膀会耸起来，这时候一定要让病人放松，否则也会影响穿刺；3、进针点在锁骨中线外侧，锁骨下缘一横指；针头朝向胸锁乳突肌外支与锁骨交界处；4、进针时针与皮肤的夹角15度，待触到锁骨后后退一公分（不可让针头在组织深部直接变动角度，那样锋利的针头会在组织内形成切割）然后让针头在锁骨后紧贴锁骨滑入，基本可穿到锁骨下静脉。

个人认为锁骨下深静脉穿刺比较安全，关键是掌握解剖和操作常规。

颈部活动较多，皮肤相对松弛，尤其在icu，很多病人有气管插管，颈部有固定带，这些都会影响颈内静脉导管的固定和清洁无菌，因此锁骨下深静脉穿刺在icu是不可缺少的。

笔记---锁骨下静脉和颈内静脉穿刺锁骨下静脉和颈内静脉穿刺锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成ren长约3~4cm。

前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。

通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。

穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。

⑴ 锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。

在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。

经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。

送管方法有两种：①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成ren16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。

当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。

②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。

穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。

如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。

导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。

退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。

用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。

锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。

此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。

锁骨下静脉穿刺技巧任何体腔内穿刺都应包括摆放病人的体位、穿刺部位的定位和进针方向的选择三个步骤。

锁骨下静脉穿刺（锁穿）是一种血管腔内穿刺，同样包括这三个过程。

下面就这三个方面谈谈其技巧。

1体位以往认为病人取平卧位，在肩背部垫一小枕使肩部背展，有两种目的：①可以使锁骨下静脉突出,②能使锁骨中段抬高,借此分开锁骨下静脉与肺尖。

由于锁骨下静脉壁与第1肋骨膜、锁骨下肌和前斜角肌表面的筋膜结合紧密，位置固定，因此垫高肩背部是很难做到上述两点的，却使锁骨与第1肋骨之间的距离明显变小，进针时只有加大针杆与胸壁的角度才能进入二者间隙，结果是更难进入血管腔和更易损伤胸膜造成气胸。

且进行锁穿的病人往往都是危重病人，有的戴冰帽、有的有脑室引流管、有的是机械通气的病人，在肩胛下放置物品相当困难。

还有的颈椎骨折根本不能后仰。

而心肺功能不全的病人平卧都是不可能的，则须半卧位操作。

因此我们认为，在进行锁穿时，只要病人的后枕部与背部在同一平面即可，头部可稍转向对侧，肩背部无须垫任何物件。

双腿伸直，双臂放于躯干两侧，保持去枕自然平卧位。

2定位一般选右锁骨下静脉。

对穿刺的定位一直没有明确的解剖标志。

有人为在锁骨中内1/3交界处的，也有在锁骨中点的，其实这在实际操作中是很难判断的！经过反复摸索，我们把穿刺点定在锁骨角处，即锁骨与第一肋骨分开明显处。

其具体定位方法是：沿锁骨下缘从胸骨向外侧触摸，当突然有“下陷感”时，其由上到下变化的交界处就是穿刺点。

这就有了明确的解剖标志，使定位更准确、更容易操作。

3进针进针时右手持肝素针管，左手拇指在锁骨角处稍用力下压，使其周围皮肤下陷，针头沿着拇指顶端刺向皮肤。

按压皮肤下陷的目的是这样可避免针头碰到锁骨造成进针困难。

针管与锁骨夹角在30度到60度之间，夹角的大小随进针点离胸锁关节的距离的不同而不同，距离稍远者针杆与锁骨的夹角应偏小，反之偏大。

针管与皮肤的夹角小于15度，一般都应紧帖皮肤，若首次不能进入血管可适当抬高针管。

锁骨下静脉穿刺术，一文详解！深静脉置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺置留于深静脉（股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉）腔内，经此输入高渗性液、高营养液（全肠肠外营养），同时可测量中心静脉压的方法，说白了就是建立一条静脉高速公路。

PICC导管是一种经外周静脉穿刺置入上腔静脉处的导管，最长可在体内留置一年，操作快捷，无严重并发症。

能将各种药物直接输注到中心静脉处，迅速稀释药物浓度，避免刺激性药物对血管的损伤。

PICC常选择的静脉有：贵要静脉、头静脉、肱静脉。

深静脉置管主要是指颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺为主。

重点介绍锁骨下静脉置管。

【适应症】1、监测血流动力学变化（测量中心静脉压）2、严重创伤，各类休克的液体复苏及急性循环功能衰竭等危重病人；3、各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部大手术术中术后监护；4、需长期输液或接受完全肠外营养的病人；5、需接受大量快速输血补液病人；6、外周静脉置管困难。

7、血液透析。

【禁忌症】绝对禁忌：穿刺部位感染；解剖或标志物异常；同侧锁骨、近端前肋、锁骨下血管或上腔静脉损伤。

相对禁忌：病态肥胖；COPD、高度肺气肿，呼吸困难病人小于2岁的儿童（并发症发生率高）；凝血病（这种情况下，超声引导下颈内静脉穿刺可以做）躁动不安的病人；颈静脉和锁骨下：不能耐受潜在的同侧胸腔气脑对侧胸腔气胸或血胸；接受正压辅助通气的患者（暂时减压）。

一、颈部解剖结构（图源：太帅图库）锁骨下静脉是自第1 肋骨外缘由腋静脉延续而成，全长约3～4 cm，宽约 1～2 cm，呈轻度向上的弓形结构，与锁骨内 1/3 段几乎呈平行走行。

锁骨下静脉因为有结缔组织包绕，即使是血容量不足的患者，锁骨下静脉都很明显，而且锁骨下静脉的行径，位置均较为恒定，起于第一肋的外侧缘，在行径锁骨内侧份后面时，恰位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间，并借此肌和锁骨下动脉隔开，至胸锁关节后面于颈内静脉汇合形成无名静脉。

二、锁骨下静脉穿刺位置和入路的选择锁骨下静脉左右两侧均可选用，而大多数专家倾向于右侧。