完整版 颈淋巴结清扫术

选择性颈清扫术是基于患者颈淋巴结转移规律制定的局限性颈清扫术，只清扫颈内静脉淋巴链，即Ⅱ-Ⅳ区淋巴结。

该手术特点是：保留传统颈清扫手术要切除的胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉和颈丛神经及Ⅰ区、Ⅴ区淋巴结，颈清扫范围缩小。

肿瘤切除不因缩小手术范围而影响治疗效果，但患者的功能明显改善。

经典性颈全清扫术后患者的生存质量出现不同程度下降，任何形式的颈全清扫术，包括颈功能性或改良性颈清扫由于手术范围太大，创伤多，后遗症多，治疗效果并不是最佳。

国外多个肿瘤治疗中心研究证明选择性颈清扫术治疗头颈鳞癌患者，术后颈部复发率、5年生存率与经典性颈全清扫术、颈功能性或改良性颈清扫无明显差别。

恰当的应用选择性颈清扫术不管是从颈部复发率或是从远期生存率指标判断，均可以取得与传统颈清扫术（包括功能性或改良性颈清扫）相当的效果，可达到最大限度降低死亡率和避免过度治疗的目的。

不仅如此，与传统颈清扫术相比，选择性颈清扫术保留了患者的肩关节功能和外观，从而提高了生活质量。

分区性（选择性）颈清术的手术适应证：判定患者是否有颈淋巴结转移及范围，是决定分区性颈淋纠结清扫术术式选择的关键。

本组患者术前均常规检查B超或颈部CT、MRI。

如术前检查未发现有颈淋巴结肿大，只需行中央区探查，如探查阴性，则不行预防性选择性颈淋巴结清扫术。

如术前检查颈淋巴结阴性，而术中探查Ⅵ区有转移淋巴结，如<4枚，则仅行Ⅵ区清扫。

如Ⅵ区探查有较多转移淋巴结（>4枚），进一步探查清扫胸锁乳突肌后方和颈血管鞘周围（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区）即行中央区及颈后区清扫术。

如颈部有广泛多发成串甚至融合肿大淋巴结，则应行改良颈淋巴结清扫术。

该部分患者未归入本组资料讨论。

颈淋巴结包括颏下淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结，根据颈清扫术的需要，第Ⅰ区(Level 1)包括颏下及颌下淋巴结。

第Ⅱ区(Level Ⅱ)为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘。

颈淋巴结清扫术护理常规
【护理常规】
1.术前
（1）仔细观察患者的全身情况，保持口腔清洁，遵医嘱给予漱口水漱口，每日数次。

（2）术前1d备皮，备皮范围包括颈部从乳突尖上2cm，下颌骨下缘至第三肋骨及肩部，男患者剃胡须。

（3）需气管切开者，按气管切开术前护理常规。

2.术后
（1）气管切开者，按气管切开术后护理常规。

（2）严格交接注意事项，严密观察输血、输液是否通畅及有无反应，加强巡视。

（3）全身麻醉患者清醒后可采取半卧位，以利静脉回流，减轻局部肿胀。

（4）保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，以防喉水肿的发生。

（5）密切观察负压引流的情况，保持引流通畅，记录引流量、颜色和性状。

（6）注意颈部敷料包扎情况，严密观察颈部皮瓣的血供情况。

（7）鼻饲者，按鼻饲护理常规，给予高蛋白质、高维生素、高营养和钠足量的流食，并记录出入量。

（8）如有胸闷、气促、心慌等应考虑气胸的发生，须协助医师
检查处理。

颈清扫术(分区和分类)根治性性颈清扫术(radical neck dissection)是由Crile(1906年)提出来的，手术切除范围包括副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌在内的颈部Ⅰ区至V区的所有颈淋巴结。

随着对肿瘤手术保存功能的重视，Suarez(1944)提出了改良性颈清扫术的概念，主张在彻底切除颈淋巴结的前提下，保存胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经，以尽量减少对病人的功能损害。

20世纪80年代以来人们在积累大量的临床经验的基础上，进一步合理地缩小切除范围，提出了选择性或分区性颈清扫术，达到既要根治肿瘤又要减少手术创伤的目的，目前这种手术已广泛应用于临床。

颈淋巴结的分区颈淋巴结包括颏下淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结，根据颈清扫术的需要，1991美国耳鼻咽头颈外科基金学会将颈部淋巴结分为6个区：第Ⅰ区(Level 1) 包括颏下及颌下淋巴结。

第Ⅱ区(Level Ⅱ) 为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘。

第Ⅲ区(LevelⅢ) 为颈内静脉淋巴结中组，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同Ⅱ区。

第Ⅳ区(LevelⅣ) 为颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同Ⅱ区。

第V区(Level V) 为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨。

第Ⅵ区(LevelⅥ) 为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。

两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。

颈清扫术的分类颈清扫术分类方法较多，按手术适应证分为选择性颈清扫术及治疗性颈清扫术；按手术切除组织分为全颈清扫术及改良性颈清扫术；按手术切除区域分为全颈清扫术、分区性颈清扫术及扩大颈清扫术。

目前临床应用多趋向如下分类：1．根治性颈清扫术(radical neck dissection) 切除包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉和副神经、颈外静脉等在内的颈部Ⅰ～V区的所有淋巴结及结缔组织。

根治性颈淋巴组织清扫手术【适应症】1．甲状腺癌，无颈部重要血管、神经浸润，无气管、食管受累，无全身重要器官器质性病变。

2．颈部其他器官的恶性肿瘤，根据病变的情况，可以决定行根治性颈清扫术或改良性颈清扫术。

【术前准备】1．术前需行颈部、胸部摄片，了解气管有无移位，受压情况；了解肺有无转移。

2．术前了解心、肝、肾等重要器官的功能状况。

3．术前2～3天开始使用抗生素，以预防手术后继发感染。

4．准备好气管切开包，5．准备术区皮肤。

【麻醉】采用气管内插管全麻。

【体位】取平卧位，抬高床头15°，肩下加垫，头后仰，使颈前部充分暴露出来。

【手术步骤】1．切口：切口类型较多：甲状腺癌患者取“X”型切门；上支经乳突向前至颈中线颏隆凸下方作弧形切口；下支经斜方肌至对侧胸锁乳突肌止点作弧形切口；然后于两支之间作垂直切口(图1)。

2．分离皮瓣：沿切口切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。

于颈阔肌下以钝性和锐性分离相结合游离皮瓣，暴露颈深筋膜浅层颈外静脉和颈前静脉(图2)。

前部皮瓣游离至颈前中线；后部皮瓣游离至斜方肌前缘；上部皮瓣游离至下颌骨下缘稍上方；下部皮瓣游离至锁骨上面 (图2)。

游离上部皮瓣时，要注意保护面神经下颌缘支。

一般情况下，以神经沿下颌骨下缘由后向前越过面动、静脉的表面走行，为保护此神经，可于下颌骨下缘下方约2cm处分离并切断面动、静脉，将断端向上翻开与皮瓣缝合固定。

3．切断颈部肌肉和静脉：紧靠锁骨和胸骨柄上缘切开颈深筋膜浅层，将胸锁乳突肌起端切断(图3)，然后向上翻起，显露出颈动脉鞘下端(图4)。

沿斜方肌前缘切开颈筋膜浅层，暴露颈外静脉下端，于其注入锁骨下静脉处结扎并切断(图4、5)。

仔细清除颈后三角内的疏松结缔组织和淋巴结，切断走行于颈后三角的副神经和颈丛肌支(图6)。

继续向上钝性分离胸锁乳突肌，显露肩胛舌骨肌下腹和颈横动、静脉，结扎并切断颈横动、静脉。

靠近斜方肌前缘切断肩胛舌骨肌下腹，暴露出其深面的臂丛、前斜角肌和膈神经(图7)。

手术记录：颈淋巴结清扫术
术前及术后诊断：
术前诊断：患者因颈部肿块进行性增大，经影像学及病理学检查，诊断为N分期为N2的分化型甲状腺癌，伴有颈部淋巴结转移。

术后诊断：患者手术顺利，术后诊断与术前诊断一致，为N分期为N2的分化型甲状腺癌，伴有颈部淋巴结转移。

手术方式：
患者行颈淋巴结清扫术。

手术范围包括患侧甲状腺及峡部全切，同时清扫患侧中央区及颈侧区淋巴结。

麻醉方式：
患者采用全身麻醉方式进行手术。

手术经过：
1.麻醉生效后，患者取仰卧位，肩部垫高，头向后仰。

2.常规消毒铺巾，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，分离皮瓣，暴露患侧甲状腺及峡部。

3.切除患侧甲状腺及峡部，同时切除肿瘤周围淋巴结。

4.彻底止血后，放置引流管，逐层缝合切口。

术后注意事项：
1.术后常规给予抗生素预防感染，同时给予营养支持治疗。

2.密切观察伤口情况，尤其是引流管是否通畅，有无出血、渗液等异常情况。

3.患者术后需接受放射性碘治疗以降低复发风险。

4.患者术后需定期进行甲状腺功能及甲状腺球蛋白水平检测，以便及时调整治疗方案。

5.患者需终身随访，及时发现并处理可能的局部复发或远处转移。

颈淋巴结清扫术图解Figure 1-1 Triangles of the neck. The anterior triangle is divided from the posterior triangle by the sternocleidomastoid muscleFigure 1-2 Lymph node regions of the neck.传统淋巴结清扫Radical Neck Dissection手术过程包括清扫从下颌骨到锁骨下的同侧淋巴结，从胸骨舌骨肌、舌骨、对侧的二腹肌前腹外侧缘到斜方肌前缘，包括I到VI区所有淋巴结，副神经，颈内静脉以及周围的软组织（一般保留经总动脉、颈内动脉、颈外动脉、迷走神经、膈神经、舌下神经及舌神经）一并切除。

如图颈部切口（传统颈清与改良颈清）A, Hockey stick. B, Boomerang.AC, McFee. D, Modified Schobinger. E, Apron or bilateral hockey stick.传统颈清步骤第一，选好手术切口第二，游离皮瓣，皮肤切开包括颈阔肌，在颈阔肌下进行皮瓣分离（保留颈阔肌浅层血管网，以促进愈合），游离范围：上至下颌骨下缘，下至锁骨，后到斜方肌前缘，前方达颈中线，在下颌角区解剖时注意勿伤及从腮腺下级分出的面神经下颌缘支。

第三，颈清顺序一般为从下至上，由外到内。

（1）切断胸锁乳突肌锁骨端：沿锁骨上缘，边切边止血，将肌肉下脂肪组织分离即暴露颈内静脉。

（2）切断并结扎颈内静脉，切开颈动脉鞘，沿颈内静脉表面切开血管鞘，暴露迷走神经，距锁骨上1-2厘米处顺行钳夹颈内静脉，切断，结扎，缝合。

（3）游离锁骨上区：结扎、切断颈外静脉的近端和肩胛舌骨肌的下腹，继续游离，在颈深肌膜表面显露出颈横动静脉，保留或切断，横行切断锁骨上脂肪组织并暴露臂丛神经和膈神经。

在解剖此处时，勿触破脂肪组织中的胸导管终支，应在距锁骨上1厘米以上进行。