多巴胺和去甲肾上腺素

多巴胺和去甲肾上腺素
✓ 当使用20μg/(kg·min)剂量的多巴胺或 0.19μg/(kg·min)剂量的去甲肾上腺素仍不能维 持患者的血压时，则可增加开放标签的去甲肾上 腺素、肾上腺素或加压素。
多巴胺和去甲肾上腺素
✓ 主要转归是随机分组后28天的死亡率，次要终点 包括不需要器官支持的天数和不良事件的发生率。
对肾脏等内脏血供的影响
✓ 去甲肾上腺素对感染性休克血流动力学影响的研 究是近年来重症领域的热点研究，相继发表的研 究证明去甲肾上腺素比多巴胺在治疗感染性休克 方面有很大的优势，尤其是去甲肾上腺素在提高 平均动脉压、增加外周血管阻力和改善肾功能方 面表现了较强的作用［18～20］，应用去甲肾上腺素 [21]能够改善内脏的灌注和氧合，可使局部氧代谢 改善，氧摄取率增加，满足了微循环对氧的需求。
✓ 另有研究显示，小剂量多巴胺可能导致肾血流重 新分布，增加肾皮质和内髓血流，而减少外髓血 流。这对急性肾衰竭可能是有害的，因为外髓层 是代谢活跃区，血流减少容易引起缺血[7]。
对肾脏等内脏血供的影响
✓ 即多巴胺增加利尿同时增加髓质氧耗 ,因此增加髓 质缺血的危险而不是改善髓质缺血。
✓ “2008年治疗严重感染和感染性休克国际指导方 针”中提出：低剂量的多巴胺对感染性休克患者 肾脏没有保护作用。
多巴胺和去甲肾上腺素
✓ 中等剂量[5～10 μg/（kg·min）]主要兴奋β受 体，正性肌力作用使心肌的收缩力加强及增加了 心排血量，并收缩外周血管，从而既能维持血压 水平，又能改善心脏功能。
✓ 大剂量多巴胺[>10 μg/（kg·min）]使用时， α1受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血 管床动、静脉收缩，全身血管阻力增高，就会出 现微循环障碍。
对肾脏等内脏血供的影响
✓ 对于去甲肾上腺素，过去一直认为会导致内脏血 管收缩，减少血液灌注。
✓ Ruodonen等[16]报道 ,去甲肾上腺素使感染性休 克患者动静脉短路的血管收缩 ,分流减少 ,增加内 脏血流 ,内脏缺血缺氧得到改善 ,乳酸产生减少。 内脏血供改善后 ,流经肝脏血液增加 ,肝脏摄取、 代谢乳酸功能增强 ,血乳酸浓度下降。
✓ 按体重乘以0.03mg或0.3mg的总去甲肾上腺素 剂量配于50ml液体中，以1ml/h的速度滴注，其 给药量即为0.01μg/（kg·min）或0.1μg/ （kg·min），2ml/h速度滴注给药量即为 0.02μg/（kg·min）或0.2μg/（kg·min），以 此类推。临床为重酒石酸去甲肾上腺素，其去甲 肾上腺素的实际含量为约1/2）。
✓ [卡普兰-迈耶（Kaplan-Meier）分析显示，心源
性休克P=0.03，感染性休克P=0.19，低血容量 性休克P=0.84]。
多巴胺和去甲肾上腺素
✓ 结论，在使用多巴胺作为一线升压药物治疗的休 克病人与接受去甲肾上腺素治疗的病人之间，尽 管死亡率没有显著差异，但使用多巴胺与不良事 件数较多相关。
休克的治疗－多巴胺和去甲肾上腺素 如何选择
薛继可 温州医学院附属第一医院急诊科
多巴胺和去甲肾上腺素
✓ 近期，《新英格兰医学杂志》发表了一项多中心 随机试验，多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比 较。
✓ 1679例休克患者随机分组，多巴胺组858例和去 甲肾上腺素组821例。
✓ 分别使用多巴胺20μg/（kg·min）或去甲肾上腺 素0.19μg/（kg·min）作为恢复和维持血压的一 线升压疗法。
多巴胺和去甲肾上腺素
✓ 多巴胺是去甲肾上腺素的前体，Gard在1937年 首先发现多巴胺具有独特的血管扩张作用，与熟 知的血管升压药如去甲肾上腺素的作用正好相反。 多巴胺药理作用复杂 ,对心血管的作用呈剂量依赖 性。
✓ 小剂量[3～5μg/（kg·min）]兴奋多巴胺受体， 扩张肾血管，增加肾血流量，增加尿量；
对肾脏等内脏血供的影响
✓ Chamorro等[15]报道，多巴胺可引起胃肠道黏膜 的血流向肌层分布，增加胃肠内分流,使胃肠黏膜 实际血供减少,不能改善内脏的缺血缺氧和降低动 脉血乳酸浓度，使内脏氧摄取减少，从而减小了 胃肠道对氧的利用，使胃黏膜下pH值下降，同时 伴随氧耗的下降。
✓ 因此，多巴胺保护内脏血供的观点受到置疑。
✓ 小剂量每分钟0.4μg/kg时，β受体激动为主；用 较大剂量时，以a受体激动为主。一般采用静脉滴 注（外渗易发生局部组织坏死），静脉给药后起 效迅速，停止滴注后作用时效维持1～2分钟。
多巴胺和去甲肾上腺素
✓ 小剂量开始使用，可以以0.02～0.1μg/ （kg·min）速度滴注，按需要调节滴速（最好是 用注射泵滴注。
✓ 黏膜缺血缺氧是导致 MODS的启动因子。
对肾脏等内脏血供的影响
✓ 多年来认为,多巴胺具有增强心肌收缩力、收缩皮 肤和肌肉的小动脉、扩张胃肠小动脉及肾脏血管 的作用 ,是理想的抗休克药物。
✓ 但进一步研究发现多巴胺可能减少胃肠道供血， 进而导致内毒素进入血液循环，损害肠系膜屏障 而启动多器官衰竭发病机制的始发和重要环节。
✓ 临床研究资料也显示患者应用去甲肾上腺素后肾 小球滤过率升高和尿量增加。静脉注射去甲肾上 腺素升高血压，通过压力感受器反射性降低肾交 感活性，引起肾血管扩张。
对肾脏等内脏血供的影响
✓ 动物研究表明［11］，去甲肾上腺素对肾血流量的 影响主要是引起入球小动脉和出球小动脉收缩， 而对后者的影响大于前者，提高肾小球灌注压和 有效滤过压，使尿量增加［12］。
对肾脏等内脏血供的影响
✓ 1956年Hecher首先使用去甲肾上腺素治疗感染 性休克。
✓ 但人们一直认为去甲肾上腺素是一个强烈的α受 体激动剂, 尽管它能迅速改善休克的血流动力学状 态, 但由于其强大的缩血管效应, 仍然有可能减少 内脏血流,导致灌注下降。
✓ 因此许多临床医生对在休克期间应用去甲肾上腺 素一直顾虑重重。
P<0.001] ,多巴胺组和去甲肾上腺素组分别有52 例和13例患者因严重心律失常而退出研究（P＜
0.001）。
多巴胺和去甲肾上腺素
✓ 亚组分析显示，与去甲肾上腺素相比，多巴胺与 280例心源性休克病人中的28天死亡率增加相关， 但在1044例感染性休克病人或263例低血容量性 休克病人中无此相关性
对肾脏等内脏血供的影响
✓ 无论在早期疗效(血肌酐峰值、是否需要人工肾代 替治疗、尿量、恢复正常肾功能的时间)还是后期 疗效(ICU或医院生存率、ICU住院天数、 住院天 数、心律失常)。
✓ 说明单独应用小剂量多巴胺并不能维护肾脏功能， 也不能降低病死率。
对肾脏等内脏血供的影响
✓ 多巴胺的利尿机制可能与抑制肾小管上皮细胞 Na+-K+ATP酶和抑制醛固酮的释放有关 ,减少肾 小管对钠的重吸收，使小管液中的钠离子浓度明 显增加 ,减少水重吸收 ,从而导致利尿和促进钠排 泄有关[6]。
对肾脏等内脏血供的影响
✓ 实验研究发现，中等剂量NE[0.4mg/ （kg·min）]显著增加冠状动脉和肾脏血流，对 肠道血流无明显影响，只有在平均动脉压（MAP） 超过150mmHg时应用NE才能减少内脏血流。
✓ 血管扩张性休克时，去甲肾上腺素对外周血管的 α效应使平均动脉压升高，有利于增加脏器血流。 去甲肾上腺素还有部分β受体作用，加上冠状动脉 灌注增加，引起心输出量轻度增加，进一步增加 内脏灌注[8.17]。
对肾脏等内脏血供的影响
✓ 理论上，去甲肾上腺素作为强效血管收缩药，在 升压的同时可增加血管阻力，减少组织灌注，然 而，与正常循环状态下不同，在休克及感染性休 克等血管扩张情况下，去甲肾上腺素可通过增加 外周循环阻力升高血压，从而增加脏器血流。
对肾脏等内脏血供的影响
✓ 实验研究显示，去甲肾上腺素增加肾小球灌注压， 提高肾小球滤过率，增加肾血流量[8～10]。
✓ 研究者认为，多巴胺和去甲肾上腺素抗休克的总 体死亡率无显著差异，但多巴胺导致更多不良反 应，尤其是房颤。多巴胺作为一线抗休克药物的 地位或因此动摇[1]（N Engl J Med，
2010,362:779）。
休克
✓ 休克是机体受到各种有害因子侵袭时所发生的以 低血压和血流动力学紊乱为主要表现、以微循环 灌注不足和器官功能障碍为本质特征的临床综合 征。
危重病领域应用最广泛的血管活性药物。
对肾脏等内脏血供的影响
✓ 然而近年来人们发现，多巴胺并不改善急性肾衰 竭患者的生存率或降低肾衰竭的发生率。
✓ 一个大样本随机实验比较小剂量多巴胺和安慰剂 的Meta分析中[4]（收集33年58项研究，共2149 例急性肾衰竭患者资料）不支持小剂量多巴胺可 预防和治疗急性肾衰竭，没有发现两者有明显差 异。
✓ 结果显示，两组的基线特征相似。 ✓ 28天死亡率没有显著的组间差异(多巴胺组为
52.5%，去甲肾上腺素组为48.5%，多巴胺组的 比值比为1.17,95%可信区间为0.97～
1.42,P=0.10)。
多巴胺和去甲肾上腺素
✓ 然而，接受多巴胺治疗病人中的心律失常事件多 于接受去甲肾上腺素治疗的病人[207起事件 （24.1%）对102起事件（12.4%），
✓ ②周围组织低灌注状态:四肢湿冷、尿量少 (≤30ml/h)、神志改变。及其伴随着更严重的炎 症反应。血流动力学紊乱的严重程度与短期预后 有直接的关系。
✓ 急性心肌梗死致左心泵衰竭是心源性休克的最常 见原因。
休克治疗
✓ 鉴于休克的病因不同，病情各异，不同阶段的病 理过程也十分复杂，治疗关键是纠正血流动力学 紊乱；
✓ 由于肾灌注压的增加，减除了因灌注压不足对压 力感受器的刺激，而使抗利尿激素减少，亦产生 利尿作用［13］。
对肾脏等内脏血供的影响
✓ 肠道在机体缺氧时是第一个发生、最后一个恢复 灌注的器官, 因此被认为是多器官功能衰竭的始动 器官。
✓ 肠道组织在休克时缺氧、低灌注。黏膜的酸中毒、 黏膜的损伤必然增加黏膜的通透性, 增加肠道细菌 和毒素的移位, 最终可能导致多器官功能衰竭[14]。
✓ 因此治疗心源性休克，多巴胺剂量不宜超过10 μg/（kg·min）。
对肾脏等内脏血供的影响
✓ 休克时即使动脉血压正常, 胃肠道和肝脏等内脏器 官仍可能存在灌注不良。而内脏器官的缺血缺氧 与多器官功能障碍综合征的发生密切相关 。
✓ 因此, 改善器官组织灌注, 特别是内脏器官灌注, 逆转组织缺血, 是休克复苏和血管活性药应用的关 键。
对肾脏等内脏血供的影响
✓ 小剂量多巴胺用于肾功能保护已有20多年的历史。 Goldberg[3]的实验显示，小剂量多巴胺 〔<5μg/（kg·min）〕作用于健康志愿者引起 肾脏血管扩张，产生剂量依赖性的肾血流量增加 和尿量增加。并拮抗去甲肾上腺素所致的肾血管 收缩。
✓ 提出小剂量多巴胺对肾功能具有保护作用。 ✓ 此后多巴胺被广泛用于改善肾和内脏血运，成为
✓ 按病因分为：低血容量性休克，心源性休克，脓 毒性休克和神经源性休克。
✓ 按血流动力学分为：低血容量性休克，心源性休 克，梗阻性休克，分布性休克。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
心源性休克
✓ 心源性休克是由于心功能不全导致的周围脏器低 灌注状态，包括：
✓ ①血流动力学异常:收缩压<90 mmHg持续30分 钟，心脏指数≤2.2 L/(min·m2)，且肺毛细血管 楔压≥15mmHg；
✓ 治疗的主要目标是改善组织器官的血流灌流，恢 复细胞的功能与代谢。
✓ 理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心 脑的血液灌注，或增加肾脏和肠道等内脏器官的 血流灌注，纠正组织缺氧，防止MODS的发生。
✓ 多项指南推荐多巴胺和去甲肾上腺素作为休克治 疗一线血管活性药物。
多巴胺和去甲肾上腺素
✓ 早在20世纪50年代，去甲肾上腺素是休克治疗主 要升压药。具有肾上腺素α受体强烈激动作用， 引起血管极度收缩，血压升高，冠状动脉血流增 加；同时也激动β受体，使心肌收缩加强，心排血 量增加。
✓ 然而，近年来大量的基础与临床研究，使人们对 多巴胺和去甲肾上腺素药理特点有了新的认识， 其临床地位也有了很大转变。
对肾脏等内脏血供的影响
✓ 越来越多的研究表明，去甲肾上腺素并不会损害 肾功能，甚至可以改善肾功能。
✓ 大剂量去甲肾上腺素虽然可以诱发急性肾衰竭， 但只有直接注入肾动脉才会出现，且诱导所需剂 量是普通用量的2～3倍，而临床常规使用剂量的 去甲肾上腺素静脉注射并无此作用。