血栓风险因素评估表(Caprini模型)

Caprini血栓风险因素评估表

科别： 床号：

姓名： 性别： 年龄： 住院号：

1 每个危险因素1 分 B 每个危险因素2分

□年龄40~59岁 □年龄60~74岁

□计划小手术 □大手术（＜60 min）*

□近期大手术 □腹腔镜手术（＞60 min）*

□肥胖（BMI＞30 kg/m2） □关节镜手术（＞60 min）*

□卧床的内科患者 □既往恶性肿瘤

□炎症性肠病史 □肥胖（BMI＞40 kg/m2）

□下肢水肿

C 每个危险因素3 分

□静脉曲张 □年龄≥75岁

□严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内） □大手术持续2~3 h*

□肺功能异常（慢性阻塞性肺病症） □肥胖（BMI＞50 kg/m2）

□急性心肌梗死（1个月内） □浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史

□充血性心力衰竭（1个月内） □血栓家族史

□败血症（1个月内） □现患恶性肿瘤或化疗

□输血（1个月内） □肝素引起的血小板减少

□下肢石膏或肢具固定 □未列出的先天或后天血栓形成

□中心静脉置管 □抗心磷脂抗体阳性

□其他高危因素 □凝血酶原20210A阳性

□因子Vleiden阳性

□狼疮抗凝物阳性

□血清同型半胱氨酸酶升高

A2 仅针对女性（每项1 分） D 每个危险因素5 分

□口服避孕药或激素替代治疗 □脑卒中（1个月内）

□妊娠期或产后（1个月） □急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）

□原因不明的死胎史， □选择性下肢关节置换术

复发性自然流产（≥3次） □髋关节、骨盆或下肢骨折

由于毒血症或发育受限原因早产 □多发性创伤（1个月内）

□大手术（超过3 h）*

危险因素总分：

注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能选择1个手术因素。

VTE的预防方案（Caprini评分）

白细胞计数（WBC）

页脚内容

Caprini血栓风险因素评估表

科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：

A1 每个危险因素1 分 B 每个危险因素2分

□年龄40~59岁 □年龄60~74岁

□计划小手术 □大手术（＜60 min）*

□近期大手术 □腹腔镜手术（＞60 min）*

□肥胖（BMI＞30 kg/m2） □关节镜手术（＞60 min）*

□卧床的内科患者 □既往恶性肿瘤

□炎症性肠病史 □肥胖（BMI＞40 kg/m2）

□下肢水肿 C 每个危险因素3 分

□静脉曲张 □年龄≥75岁

□严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内） □大手术持续2~3 h*

□肺功能异常（慢性阻塞性肺病症） □肥胖（BMI＞50 kg/m2）

□急性心肌梗死（1个月内） □浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史

□充血性心力衰竭（1个月内） □血栓家族史

□败血症（1个月内） □现患恶性肿瘤或化疗

□输血（1个月内） □肝素引起的血小板减少

□下肢石膏或肢具固定 □未列出的先天或后天血栓形成

□中心静脉置管 □抗心磷脂抗体阳性

□其他高危因素 □凝血酶原20210A阳性

□因子Vleiden阳性

□狼疮抗凝物阳性

□血清同型半胱氨酸酶升高

A2 仅针对女性（每项1 分） D 每个危险因素5 分

□口服避孕药或激素替代治疗 □脑卒中（1个月内） 白细胞计数（WBC）

页脚内容 □妊娠期或产后（1个月） □急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）

□原因不明的死胎史， □选择性下肢关节置换术

复发性自然流产（≥3次） □髋关节、骨盆或下肢骨折

由于毒血症或发育受限原因早产 □多发性创伤（1个月内）

□大手术（超过3 h）*

危险因素总分：

赣州市立医院血栓风险因素评估表（Caprini模型）

科别：床号：姓名：性别：年龄：住院号：

□年龄40~59岁 □年龄60~74岁

□计划小手术 □大手术（＜60min）*

□近期大手术 □腹腔镜手术（＞60min）*

□肥胖（BMI＞30kg/m2） □关节镜手术（＞60min）*

□卧床的内科患者 □既往恶性肿瘤

□炎症性肠病史 □肥胖（BMI＞40kg/m2）

□下肢水肿

□静脉曲张 □年龄≥75岁

□严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内） □大手术持续2~3h*

□肺功能异常（慢性阻塞性肺病症） □肥胖（BMI＞50kg/m2）

□急性心肌梗死（1个月内） □浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史

□充血性心力衰竭（1个月内） □血栓家族史

□败血症（1个月内） □现患恶性肿瘤或化疗

□输血（1个月内） □肝素引起的血小板减少

□下肢石膏或肢具固定 □未列出的先天或后天血栓形成

□中心静脉置管 □抗心磷脂抗体阳性

□其他高危因素 □凝血酶原20210A阳性

□因子Vleiden阳性

□狼疮抗凝物阳性

□血清同型半胱氨酸酶升高

□口服避孕药或激素替代治疗 □脑卒中（1个月内）

□妊娠期或产后（1个月） □急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）

□原因不明的死胎史， □选择性下肢关节置换术

复发性自然流产（≥3次） □髋关节、骨盆或下肢骨折

由于毒血症或发育受限原因早产 □多发性创伤（1个月内）

□大手术（超过3h）*

危险因素总分：

注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能选择1个手术因素。

危险因素总分 风险等级 DVT发生风险 预防措施

0-1分 低危 ＜10% 尽早活动，物理预防（）

2分 中危 10-20% 抗凝同意书，药物预防或物理预防（）

3-4分 高危 20-40% 抗凝同意书，药物预防和物理预防（）

1 Caprini血栓风险因素评估表

科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：

B 每个危险因素2分

□年龄40~59岁 □年龄60~74岁

□计划小手术 □大手术（＜60 min）*

□近期大手术 □腹腔镜手术（＞60 min）*

□肥胖（BMI＞30 kg/m2） □关节镜手术（＞60 min）*

□卧床的内科患者 □既往恶性肿瘤

□炎症性肠病史 □肥胖（BMI＞40 kg/m2）

□下肢水肿 C 每个危险因素3 分

□静脉曲张 □年龄≥75岁

□严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内） □大手术持续2~3 h*

□肺功能异常（慢性阻塞性肺病症） □肥胖（BMI＞50 kg/m2）

□急性心肌梗死（1个月内） □浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史

□充血性心力衰竭（1个月内） □血栓家族史

□败血症（1个月内） □现患恶性肿瘤或化疗

□输血（1个月内） □肝素引起的血小板减少

□下肢石膏或肢具固定 □未列出的先天或后天血栓形成

□中心静脉置管 □抗心磷脂抗体阳性

□其他高危因素 □凝血酶原20210A阳性

□因子Vleiden阳性

□狼疮抗凝物阳性

□血清同型半胱氨酸酶升高

A2 仅针对女性（每项1 分） D 每个危险因素5 分

□口服避孕药或激素替代治疗 □脑卒中（1个月内）

□妊娠期或产后（1个月） □急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）

2 □原因不明的死胎史， □选择性下肢关节置换术

复发性自然流产（≥3次） □髋关节、骨盆或下肢骨折

由于毒血症或发育受限原因早产 □多发性创伤（1个月内）

□大手术（超过3 h）*

危险因素总分：

注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能选择1个手术因素。

VTE的预防方案（Caprini评分）

Caprini血栓风险因素评估表

科别： 床号：

姓名： 性别： 年龄： 住院号：

A1 每个危险因素1 分 B 每个危险因素2分

□年龄40~59岁 □年龄60~74岁

□计划小手术 □大手术（＜60 min）*

□近期大手术 □腹腔镜手术（＞60 min）*

□肥胖（BMI＞30 kg/m2） □关节镜手术（＞60 min）*

□卧床的内科患者 □既往恶性肿瘤

□炎症性肠病史 □肥胖（BMI＞40 kg/m2）

□下肢水肿 C 每个危险因素3 分

□静脉曲张 □年龄≥75岁

□严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内） □大手术持续2~3 h*

□肺功能异常（慢性阻塞性肺病症） □肥胖（BMI＞50 kg/m2）

□急性心肌梗死（1个月内） □浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史

□充血性心力衰竭（1个月内） □血栓家族史

□败血症（1个月内） □现患恶性肿瘤或化疗

□输血（1个月内） □肝素引起的血小板减少

□下肢石膏或肢具固定 □未列出的先天或后天血栓形成

□中心静脉置管 □抗心磷脂抗体阳性

□其他高危因素 □凝血酶原20210A阳性

□因子Vleiden阳性

□狼疮抗凝物阳性

□血清同型半胱氨酸酶升高

A2 仅针对女性（每项1 分） D 每个危险因素5 分

□口服避孕药或激素替代治疗 □脑卒中（1个月内）

□妊娠期或产后（1个月） □急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）

□原因不明的死胎史， □选择性下肢关节置换术

复发性自然流产（≥3次） □髋关节、骨盆或下肢骨折

由于毒血症或发育受限原因早产 □多发性创伤（1个月内）

□大手术（超过3 h）*

危险因素总分：

注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能选择1个手术因素。

VTE的预防方案（Caprini评分）

血栓风险因素Caprini评估表

YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】

Caprini血栓风险因素评估表

科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：

□年龄40~59岁 □年龄60~74岁

□计划小手术 □大手术（＜60 min）*

□近期大手术

□腹腔镜手术（＞60 min）*

□肥胖（BMI＞30 kg/m2） □关节镜手术（＞60 min）*

□卧床的内科患者 □既往恶性肿瘤

□炎症性肠病史 □肥胖（BMI＞40 kg/m2）

□下肢水肿

□静脉曲张 □年龄≥75岁

□严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内） □大手术持续2~3 h*

□肺功能异常（慢性阻塞性肺病症） □肥胖（BMI＞50 kg/m2）

□急性心肌梗死（1个月内） □浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史

□充血性心力衰竭（1个月内） □血栓家族史

□败血症（1个月内） □现患恶性肿瘤或化疗

□输血（1个月内） □肝素引起的血小板减少

□下肢石膏或肢具固定 □未列出的先天或后天血栓形成

□中心静脉置管 □抗心磷脂抗体阳性

□其他高危因素 □凝血酶原20210A阳性

□因子Vleiden阳性

□狼疮抗凝物阳性

□血清同型半胱氨酸酶升高

□口服避孕药或激素替代治疗 □脑卒中（1个月内）

□妊娠期或产后（1个月） □急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）

□原因不明的死胎史， □选择性下肢关节置换术

复发性自然流产（≥3次） □髋关节、骨盆或下肢骨折

由于毒血症或发育受限原因早产 □多发性创伤（1个月内）

□大手术（超过3 h）*

危险因素总分：

注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能选择1个手术因素。

血栓风险因素Caprini评估表

科别： 床号：

姓名： 性别： 年龄： 住院号：

A1 每个危险因素1 分 B

每个危险因素2分

□年龄40~59岁 □年龄60~74岁

□计划小手术 □大手术（＜60 min）*

□近期大手术 □腹腔镜手术（＞60 min）*

□肥胖（BMI＞30 kg/m2） □关节镜手术（＞60 min）*

□卧床的内科患者 □既往恶性肿瘤

□炎症性肠病史 □肥胖（BMI＞40 kg/m2）

□下肢水肿 C 每个危险因素3 分

□静脉曲张 □年龄≥75岁

□严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内） □大手术持续2~3 h*

□肺功能异常（慢性阻塞性肺病症） □肥胖（BMI＞50 kg/m2）

□急性心肌梗死（1个月内） □浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史

□充血性心力衰竭（1个月内） □血栓家族史

□败血症（1个月内） □现患恶性肿瘤或化疗

□输血（1个月内） □肝素引起的血小板减少

□下肢石膏或肢具固定 □未列出的先天或后天血栓形成

□中心静脉置管 □抗心磷脂抗体阳性

□其他高危因素 □凝血酶原20210A阳性

□因子Vleiden阳性

□狼疮抗凝物阳性

□血清同型半胱氨酸酶升高

A2 仅针对女性（每项1 分） D 每个危险因素5 分

□口服避孕药或激素替代治疗 □脑卒中（1个月内）

□妊娠期或产后（1个月） □急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）

□原因不明的死胎史， □选择性下肢关节置换术

复发性自然流产（≥3次） □髋关节、骨盆或下肢骨折

由于毒血症或发育受限原因早产 □多发性创伤（1个月内）

□大手术（超过3 h）*

危险因素总分：

注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能选择1个手术因素。

预防方案（Caprini评分）

姓名： 科室： 床号： 住院号：

静脉血栓栓塞症Caprini风险因素评估表

A1 每个危险因素1分 B 每个危险因素2分

 年龄40-59岁

 计划小手术

 近期大手术

 肥胖(BMI>30 kg/m2)

 卧床的内科患者

 炎症性肠病史

 下肢水肿

 静脉曲张

 严重的肺部疾病，含肺炎(1个月内)

 肺功能异常(慢性阻塞性肺病症)

 急性心肌梗死(1个月内)

 充血性心力衰竭(1个月内)

 败血症(1个月内)

 输血(1个月内)

 下肢石膏或肢具固定

 中心静脉置管

 其他高危因素  年龄60-74岁

 大手术(<60 min) *

 腹腔镜手术(>60 min) *

 关节镜手术(>60 min) *

 既往恶性肿瘤

 肥胖(BMI > 40 kg/m2)

C 每个危险因素3分

 年龄＞75岁

 大手术持续2-3 h *

 肥胖(BMI>50 kg/m2)

 浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史

 血栓家族史

 现患恶性肿瘤或化疗

 肝素引起的血小板减少

 未列出的先天或后天血栓形成

 抗心磷脂抗体阳性

 凝血酶原20210A阳性

 因子Vleiden阳性

 狼疮抗凝物阳性

 血清同型半胧氨酸酶升高

A2 仅针对女性（每项1分） D 每个危险因素5分

 口服避孕药或激素替代治疗

 妊娠期或产后(1个月)

 原因不明的死胎史，复发性自然流产(≥3次)，由于毒血症或发育受限原因早产  脑卒中(1个月内)

 急性脊髓损伤(瘫痪)(1个月内)

 选择性下肢关节置换术

 关节、骨盆或下肢骨折

 多发性创伤(1个月内)

 大手术(超过3 h) *

 危险因素总分:

注:①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能选择1个手术因素

静脉血栓栓塞症Caprini风险因素评估表

A1 每个危险因素1分 B 每个危险因素2分

年龄40-59岁

计划小手术

近期大手术

肥胖(BMI>30 kg/m2)

卧床的内科患者

炎症性肠病史

下肢水肿

,

静脉曲张

严重的肺部疾病，含肺炎(1个月内)

肺功能异常(慢性阻塞性肺病症)

急性心肌梗死(1个月内)

充血性心力衰竭(1个月内)

败血症(1个月内)

输血(1个月内)

下肢石膏或肢具固定

中心静脉置管

其他高危因素 `

年龄60-74岁

大手术(<60 min) *

腹腔镜手术(>60 min) *

关节镜手术(>60 min) *

既往恶性肿瘤

肥胖(BMI > 40 kg/m2)

C 每个危险因素3分

年龄＞75岁

.

大手术持续2-3 h *

肥胖(BMI>50 kg/m2)

浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史

血栓家族史

现患恶性肿瘤或化疗

肝素引起的血小板减少

未列出的先天或后天血栓形成

抗心磷脂抗体阳性

凝血酶原20210A阳性

因子Vleiden阳性

…

狼疮抗凝物阳性

血清同型半胧氨酸酶升高

A2 仅针对女性（每项1分） D 每个危险因素5分

口服避孕药或激素替代治疗

妊娠期或产后(1个月)

原因不明的死胎史，复发性自然流产(≥3次)，由于毒血症或发育受限原因早产 脑卒中(1个月内)

急性脊髓损伤(瘫痪)(1个月内)

选择性下肢关节置换术

；

关节、骨盆或下肢骨折

多发性创伤(1个月内)

大手术(超过3 h) *

危险因素总分:

注:①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能选择1个手术因素

血栓风险评估表（Caprini评分表）

科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：

入院日期： 手术日期： 出院日期：

体重： kg 身高： cm BMI指数：

根据患者实际情况，在每个项目对应的风险因子上划“√”

1分/项 □年龄 □口服避孕药或激素替代治疗 □静脉曲张

□BMI>25 □需卧床休息的患者 □严重肺部疾病，含肺炎

□异常妊娠 □炎症性肠病史 □肺功能异常，COPD

□妊娠期或产后1个月内 □下肢水肿 □急性心肌梗塞

□其他高危因素：

2分/项 □年龄61-74（岁） □石膏固定（1个月内） □患者需要卧床>72小时

□中心静脉置管 □腹腔镜手术 □大手术（>45分钟）

3分/项 □年龄≧75（岁） □深静脉血栓/肺栓塞病史 □肝素引起血小板减少HD

□抗心磷脂抗体阳性 □血清同型半胱氮酸酶升高 □因子Vielden阳性

□凝血酶原2021OA阳性

5分/项 □脑卒中（1个月） □急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内） □下肢关节置换术

0分/项 □无以上风险因子

评估结果： 分 风险等级：□低危 □中危 □高危 □极高危

危险因素总分：

备注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能选择1个手术因素。

评估条件：大手术病人：三类、四类手术病人。2.高危患者：年龄≧41岁、肥胖、姓娠、盆腔手术或关节置换手术、急诊剖腹产手术、手术时间＞2小时、卧床超过72小时以上、下肢瘫痪、严重感染、有DVT/PE病史。

BMI（体质指数）=体重（㎏）÷身高∧2（M）。例：BMI=70㎏÷（1.75×1.75）=22.86

（过轻：低于18.5；正常：18.5-23.9；过重：24-27；非常肥胖：高于32）。

VTE的预防方案（Caprini评分）

危险因素总分 DVT发生风险 风险等级 预防措施

0-1分 ＜10% 低危

尽早活动，物理预防（ ）

2分 10-20% 中危 药物预防或物理预防（ ）

3-4分 20-40% 高危 药物预防和物理预防（ ）

≥5分 40-80%，死亡率1-5% 极高危 药物预防和物理预防（ ）

手术护士签名： 日期： Caprini血栓风险因素评估表

科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：

A1 每个危险因素1 分 B 每个危险因素2分

□年龄40~59岁 □年龄60~74岁

□计划小手术 □大手术（＜60 min）*

□近期大手术 □腹腔镜手术（＞60 min）*

□肥胖（BMI＞30 kg/m2） □关节镜手术（＞60 min）*

□卧床的内科患者 □既往恶性肿瘤

□炎症性肠病史 □肥胖（BMI＞40 kg/m2）

□下肢水肿 C 每个危险因素3 分

□静脉曲张 □年龄≥75岁

□严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内） □大手术持续2~3 h*

静脉血栓栓塞症Caprini风险因素评估表

A1 每个危险因素1分 B 每个危险因素2分

年龄40-59岁

计划小手术

近期大手术

肥胖(BMI>30 kg/m2)

卧床的内科患者

炎症性肠病史

下肢水肿

静脉曲张

严重的肺部疾病，含肺炎(1个月内)

肺功能异常(慢性阻塞性肺病症)

急性心肌梗死(1个月内)

充血性心力衰竭(1个月内)

败血症(1个月内)

输血(1个月内)

下肢石膏或肢具固定

中心静脉置管

其他高危因素 年龄60-74岁

大手术(<60 min) *

腹腔镜手术(>60 min) *

关节镜手术(>60 min) *

既往恶性肿瘤

肥胖(BMI > 40 kg/m2)

C 每个危险因素3分

年龄＞75岁

大手术持续2-3 h *

肥胖(BMI>50 kg/m2)

浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史

血栓家族史

现患恶性肿瘤或化疗

肝素引起的血小板减少

未列出的先天或后天血栓形成

抗心磷脂抗体阳性

凝血酶原20210A阳性

因子Vleiden阳性

狼疮抗凝物阳性

血清同型半胧氨酸酶升高

A2 仅针对女性（每项1分） D 每个危险因素5分

口服避孕药或激素替代治疗

妊娠期或产后(1个月)

原因不明的死胎史，复发性自然流产(≥3次)，由于毒血症或发育受限原因早产 脑卒中(1个月内)

急性脊髓损伤(瘫痪)(1个月内)

选择性下肢关节置换术

关节、骨盆或下肢骨折

多发性创伤(1个月内)

大手术(超过3 h) *

危险因素总分:

注:①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能选择1个手术因素

静脉血栓栓塞症Caprini风险因素评估表

A1 每个危险因素1分 B 每个危险因素2分

 年龄40-59岁

 计划小手术

 近期大手术

 肥胖(BMI>30 kg/m2)

 卧床的内科患者

 炎症性肠病史

 下肢水肿

 静脉曲张

 严重的肺部疾病，含肺炎(1个月内)

 肺功能异常(慢性阻塞性肺病症)

 急性心肌梗死(1个月内)

 充血性心力衰竭(1个月内)

 败血症(1个月内)

 输血(1个月内)

 下肢石膏或肢具固定

 中心静脉置管

 其他高危因素  年龄60-74岁

 大手术(<60 min) *

 腹腔镜手术(>60 min) *

 关节镜手术(>60 min) *

 既往恶性肿瘤

 肥胖(BMI > 40 kg/m2)

C 每个危险因素3分

 年龄＞75岁

 大手术持续2-3 h *

 肥胖(BMI>50 kg/m2)

 浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史

 血栓家族史

 现患恶性肿瘤或化疗

 肝素引起的血小板减少

 未列出的先天或后天血栓形成

 抗心磷脂抗体阳性

 凝血酶原20210A阳性

 因子Vleiden阳性

 狼疮抗凝物阳性

 血清同型半胧氨酸酶升高

A2 仅针对女性（每项1分） D 每个危险因素5分

 口服避孕药或激素替代治疗

 妊娠期或产后(1个月)

 原因不明的死胎史，复发性自然流产(≥3次)，由于毒血症或发育受限原因早产  脑卒中(1个月内)

 急性脊髓损伤(瘫痪)(1个月内)

 选择性下肢关节置换术

 关节、骨盆或下肢骨折

 多发性创伤(1个月内)

 大手术(超过3 h) *

 危险因素总分:

注:①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能选择1个手术因素

1 静脉血栓栓塞症Caprini风险因素评估表

A1 每个危险因素1分 B 每个危险因素2分

年龄40-59岁

计划小手术

近期大手术

肥胖(BMI>30 kg/m2)

卧床的内科患者

炎症性肠病史

下肢水肿

静脉曲张

严重的肺部疾病，含肺炎(1个月内)

肺功能异常(慢性阻塞性肺病症)

急性心肌梗死(1个月内)

充血性心力衰竭(1个月内)

败血症(1个月内)

输血(1个月内)

下肢石膏或肢具固定

中心静脉置管

其他高危因素 年龄60-74岁

大手术(<60 min) *

腹腔镜手术(>60 min) *

关节镜手术(>60 min) *

既往恶性肿瘤

肥胖(BMI > 40 kg/m2)

C 每个危险因素3分

年龄＞75岁

大手术持续2-3 h *

肥胖(BMI>50 kg/m2)

浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史

血栓家族史

现患恶性肿瘤或化疗

肝素引起的血小板减少

未列出的先天或后天血栓形成

抗心磷脂抗体阳性

凝血酶原20210A阳性

因子Vleiden阳性

狼疮抗凝物阳性

血清同型半胧氨酸酶升高

A2 仅针对女性（每项1分） D 每个危险因素5分

2 口服避孕药或激素替代治疗

妊娠期或产后(1个月)

原因不明的死胎史，复发性自然流产(≥3次)，由于毒血症或发育受限原因早产 脑卒中(1个月内)

急性脊髓损伤(瘫痪)(1个月内)

选择性下肢关节置换术

关节、骨盆或下肢骨折

多发性创伤(1个月内)

大手术(超过3 h) *

危险因素总分:

注:①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能选择1个手术因素

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1 Caprini血栓风险因素评估表

科别： 床号：

姓名： 性别： 年龄：

住院号：

B 每个危险因素2分

□年龄40~59岁 □年龄60~74岁

□计划小手术

□大手术（＜60 min）*

□近期大手术 □腹腔镜手术（＞60 min）*

□肥胖（BMI＞30 kg/m2） □关节镜手术（＞60 min）*

□卧床的内科患者 □既往恶性肿瘤

□炎症性肠病史 □肥胖（BMI＞40 kg/m2）

□下肢水肿 C 每个危险因素3 分

□静脉曲张 □年龄≥75岁

□严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内） □大手术持续2~3 h*

□肺功能异常（慢性阻塞性肺病症） □肥胖（BMI＞50 kg/m2）

□急性心肌梗死（1个月内） □浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史

□充血性心力衰竭（1个月内） □血栓家族史

□败血症（1个月内） □现患恶性肿瘤或化疗

□输血（1个月内） □肝素引起的血小板减少

□下肢石膏或肢具固定 □未列出的先天或后天血栓形成

□中心静脉置管 □抗心磷脂抗体阳性

□其他高危因素 □凝血酶原20210A阳性

□因子Vleiden阳性

□狼疮抗凝物阳性

□血清同型半胱氨酸酶升高

A2 仅针对女性（每项1 分） D 每个危险因素5 分

□口服避孕药或激素替代治疗 □脑卒中（1个月内）

□妊娠期或产后（1个月） □急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）

□原因不明的死胎史， □选择性下肢关节置换术

复发性自然流产（≥3次） □髋关节、骨盆或下肢骨折

由于毒血症或发育受限原因早产 □多发性创伤（1个月内）

□大手术（超过3 h）*

危险因素总分：

注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能选择1个手术因素。

Caprini血栓风险因素评估表

科别： 床号：

姓名： 性别： 年龄： 住院号：

A1 每个危险因素1 分 B 每个危险因素2分

□年龄40~59岁 □年龄60~74岁

□计划小手术 □大手术（＜60 min）*

□近期大手术 □腹腔镜手术（＞60 min）*

□肥胖（BMI＞30 kg/m2） □关节镜手术（＞60 min）*

□卧床的内科患者 □既往恶性肿瘤

□炎症性肠病史 □肥胖（BMI＞40 kg/m2）

□下肢水肿 C 每个危险因素3 分

□静脉曲张 □年龄≥75岁

□严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内） □大手术持续2~3 h*

□肺功能异常（慢性阻塞性肺病症） □肥胖（BMI＞50 kg/m2）

□急性心肌梗死（1个月内） □浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史

□充血性心力衰竭（1个月内） □血栓家族史

□败血症（1个月内） □现患恶性肿瘤或化疗

□输血（1个月内） □肝素引起的血小板减少

□下肢石膏或肢具固定 □未列出的先天或后天血栓形成

□中心静脉置管 □抗心磷脂抗体阳性

□其他高危因素 □凝血酶原20210A阳性

□因子Vleiden阳性

□狼疮抗凝物阳性

□血清同型半胱氨酸酶升高

A2 仅针对女性（每项1 分） D 每个危险因素5 分

□口服避孕药或激素替代治疗 □脑卒中（1个月内）

□妊娠期或产后（1个月） □急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）

□原因不明的死胎史， □选择性下肢关节置换术

复发性自然流产（≥3次） □髋关节、骨盆或下肢骨折

由于毒血症或发育受限原因早产 □多发性创伤（1个月内）

□大手术（超过3 h）*

危险因素总分：

注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②*只能选择1个手术因素。

VTE的预防方案（Caprini评分）