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拆书笔记丨股骨髁上骨折：逆行髓内钉技术详解创伤骨科手术技术（平装版）主译：姜保国北京大学医学出版社2017年1月出版定价：285元本文摘自《创伤骨科手术技术》平装版，如需购买，请点击文末阅读原文。
1、适应证■ 逆行髓内钉可用于 A0/OTA分型 A、C1、或 C2型的股骨远端骨折(即：合并或不并髁间骨折的髁上骨折，同时没有显著的股骨髁粉碎骨折)。
该髁上骨折线必须尽量靠近端，以便有足够安置至少两个远端锁钉的距高。
■ 逆行髓内钉的相对适应证：·多发伤患者·双側股骨骨折·病态性肥胖·远端干骺端骨折·合并脊椎骨折·同側股骨颈、髋臼、膑骨、或胫骨骨折·通过患側膝关节下截肢注意事项相对禁忌证：粗隆间骨折膝关节活动受限低位髌骨开放性骨折2、体格检查常见的受伤机制为合并内翻、外翻或旋转力量的抽向负荷。
在骨质较差的老年患者中，该损伤可见于单纯的屈膝动作摔伤,但在年轻患者则需较高能量的创伤。
体格检査必须包括全面的评估以排除附加合并伤的可能。
必须评估合并骨盆、同侧髓臼、股骨颈、股骨干、膑骨、胫骨平台及胫骨干等部位骨折的可能性。
必须评估患膝韧带的稳定性，但在伤后初期可能评估难度较大。
股动脉和腘动脉损伤的风险较高 (特别是存在膝关节后脱位的患者) ，应对腘动脉、足背动脉和胫骨后动脉触诊评估其搏动及血流。
应对患肢的感覚和运动功能进行评估。
在创伤情况下, 必须更广泛的考虑，并根据高级创伤生命支持指南(Advanced Trauma Life Support guidelines, American College of Surgeons, 2002)进行通当的评估。
体检的典型表现包括压痛、肿胀和畸形。
典型的畸形包括患肢缩短、后部顶端成角和远端片段向后移位。
应利用夹板轻轻地減少大体的畸形并准备进行影像学检査。
可发生开放性骨折，贯通大腿前部为最常见, 并可能导致股四头肌肌肉或肌腱损伤。
闭合复位股骨逆行髓内钉配合手法康复治疗股骨骨折临床报道刘合亮;陈海潮;魏艳珍【摘要】Objective To review the closed reduction technology used in retrograde intramedullary nailing of femoral shaft fractures in the lower section of the analysis, to explore the relevant treatment methods and efficacy. Methods For February 2012 to December 2015 patients with fractures of the lower femur treated 55 cases, male 38, female 17 cases. Aged 46 to 67 years, mean 58.9 years, according to the AO classification, A1 7 cases, A2 18 cases, A3 30 cases, after all patients ad-mitted to hospital are used tibial tubercle traction, 6~14 days after the surgery, an average of 9 day. Results The mean fol-low-up of 18 months. As noted Kolmert evaluation results showed excellent in 10 cases (40%), good in 13 cases (52%), 2 cases (4%), 0 poor (0%); excellent rate of 92%. Conclusion Closed reduction and retrograde intramedullary nailing of femoral shaft fractures, with a small incision, shorter operative time, fracture healing advantages of fast.%目的：回顾性分析闭合复位逆行髓内钉固定技术运用于股骨干中下段骨折的疗效,探讨相关治疗方法及其疗效。
股骨干骨折治疗策略：髓内固定手术技术股骨干是指股骨小转子下2～5cm至股骨髁上2～4cm之间的管状骨，此类骨折约占全身骨折的4-6％，多发生于20-40岁青壮年，其次为10岁以下儿童近年来，随着交通事故的增多，成人发病比例有增多趋势男多于女，约2.8∶1。
股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。
各部位由于所附着的肌起止点的牵拉而出现典型的移位。
在上1/3骨折，由于髂腰肌臀中、小肌和外旋肌的牵拉,使近折端向前、外及外旋方向移位;远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位;由于股四头肌阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位。
股骨干中1/3骨折后.由于内收肌群的牵拉,使骨折向外成角。
下1/3骨折后,远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、内的肌牵拉的合力,使近折端向前上移位，形成短缩畸形。
股骨干骨折移位的方向除受肌肉牵拉的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置.急救搬运过程等诸多因素有关。
股骨干不同部位骨折移位方向：(1)股骨干上1/3骨折；(2)股骨干中1/3骨折；(3)股骨干下1/3骨折。
AO分型A型骨折：简单骨折；A1型为简单螺旋形骨折；A2型为简单斜形骨折；A3型为简单横断骨折。
B型骨折：合并一附加的骨折块：楔型或蝶形的骨折块；B1型是螺旋楔形骨折；B2型为弯曲楔形骨折；B3型是粉碎楔形骨折。
C型骨折：多段骨折：C1是螺旋复杂骨折，C2是多段复杂骨折；C3是不规则复杂骨折。
保守治疗以下病例选择非手术治疗已达成共识：•新生儿股骨干骨折：常因产伤导致，可采用患肢前屈用绷带固定至腹部的方法，一般愈合较快，即使有轻度的畸形愈合也不会造成明显的不良后果。
•4 岁以下小儿：不论何种类型的股骨干骨折均可采用Bryant 悬吊牵引，牵引重量以使臀部抬高离床一拳为度，两距离应大于两肩的距离，以防骨折端内收成角畸形，一般 3~4 周可获骨性连接。
5-12 岁的患儿，可以按照以下步骤处理：•骨牵引：克氏针胫骨结节牵引，用张力牵引弓，置于儿童用Brauner 架或 Thomas 架上牵引。
股骨近端骨折逆行髓内钉内固定术•具体方法参阅股骨干骨折部分，在本章仅强调逆行髓内钉应用于股骨近端骨折的特殊经验和技巧。
逆行髓内钉的使用指征：•股骨远端逆行髓内钉固定生物力学性能优秀，轴向负荷下刚度大于LCP和DCS等内固定器材，远端锁定远端锁入4枚螺钉，可以提供与LCP近似的抗旋转刚度；感染风险低于钢板螺钉固定。
•对于以下患者逆行髓内钉固定较钢板螺钉固定更适宜：病理性肥胖，漂浮膝损伤，合并同侧股骨颈骨折，膝关节假体周围骨折，严重骨质疏松。
•逆行髓内钉治疗股骨远端骨折的适应证主要是关节面为简单骨折对的A型、C1、C2型骨折；•对于发生在极远端如关节面以上2~3cm的骨折，不宜应用逆行髓内钉固定。
逆行髓内钉的入路选择：•对于A型骨折，可以采取股骨干骨折相应章节介绍的微创入路；•对于C型骨折，首先应切开复位并固定关节面骨折，可采取旁髌腱入路。
首先解剖复位关节内骨折：•应用4.5mm空心拉力螺钉固定关节内骨折，将C1、C2型骨折转化为相应的A型骨折，但注意在拉力螺钉位置时应避免阻挡即将置入的髓内钉和交锁螺钉。
•在扩髓前置入4.5mm皮质骨螺钉作为阻挡螺钉，防止插入髓内钉时导致骨折移位。
•长骨干骺端骨折应用髓内钉固定，由于髓腔宽阔或位于骨松质区域，没有长骨干峡部的约束，特别是如果骨折为斜行，更容易发生移位。
•阻挡螺钉置入的位置决定于骨折移位的方向。
•通常阻挡螺钉放置于骨折远端骨块，斜行骨折长度较短的一边。
•若骨折稳定性极差可应用两枚螺钉位于髓内钉置入路径的两侧。
•Stedtfeld等（2006）曾经应用模型阐述了阻挡螺钉的应用逻辑该模型应用于股骨远端简要阐述如下：•首先选择正确的入钉点，髓内钉应于干骺端的中央置入；•由于干骺端骨块开口宽大，加上软组织张力不平衡，仍然可能造成移位；•当入钉点可以提供支撑，则在干骺端骨折移位的凹面临近骨折线的位置上置入1枚阻挡螺钉，建立稳定的三点固定（股骨干峡部，阻挡螺钉，入钉点）；•当入钉点过宽或不完整时，在干骺端骨折移位的凸面，远离骨折线的位置再置入1枚阻挡螺钉，作为第三个支撑点。
股骨干逆行髓内钉手术技巧股骨干逆行髓内钉手术是一种常用的骨折固定方法，主要用于治疗股骨干骨折。
以下是该手术的技巧说明及举例：一、手术技巧说明1.术前准备与体位：患者仰卧于骨科牵引床上，进行常规消毒和铺巾。
确保C型臂X线机透视下能够清晰显示骨折端。
2.切口与显露：在膝关节前方做一切口，逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露股骨远端。
注意保护周围的重要神经和血管。
3.逆行扩髓与置钉：在股骨远端选择合适的入钉点，用扩髓器逆行扩髓。
然后将合适长度的髓内钉逆行打入股骨干髓腔内，确保髓内钉的远端与股骨远端紧密贴合。
4.复位与固定：在C型臂X线机透视下，观察骨折端的复位情况。
如果复位满意，则使用锁定螺钉将髓内钉与股骨干固定在一起。
确保锁定螺钉的位置和长度合适，以免穿出皮质或进入关节腔。
5.缝合与包扎：确认固定牢靠后，逐层缝合切口，并用无菌敷料包扎伤口。
二、手术技巧举例1.入钉点的选择：入钉点的位置对于手术的成败至关重要。
一般选择在股骨髁间窝的最高点向内侧偏移0.5～1.0cm处为进针点。
这个位置有利于髓内钉的顺利打入和骨折端的稳定固定。
2.扩髓技巧：扩髓时，应从小号扩髓器开始，逐渐增加扩髓器的直径，直到与所选髓内钉的直径相匹配。
扩髓过程中要保持轻柔的手法，避免暴力操作导致医源性骨折或神经损伤。
3.复位技巧：对于难以复位的骨折，可以在骨折端做小切口，显露骨折端后，用手指或复位钳进行复位。
复位时要尽量恢复股骨的长度、旋转和对线关系。
4.固定技巧：在锁定螺钉固定时，要确保螺钉与皮质骨垂直，避免螺钉穿出皮质或进入关节腔。
对于骨质疏松的患者，可以使用双皮质锁定螺钉来增加固定的稳定性。
总之，股骨干逆行髓内钉手术需要掌握一定的手术技巧和注意事项，以确保手术的成功和患者的安全。
在实际操作中，医生应根据患者的具体情况和手术需求进行灵活应用和调整。
⼿术适应症与禁忌证【适应症】1. 管状⾻的⾻⼲⾻折、⾻不连、畸形愈合；本⼿术采⽤经阔筋膜张肌⼊路1. 在股⾻⼤转⼦顶端上⽅2厘⽶做2-3厘⽶的切⼝；2. 切开阔筋膜张肌，找到梨状窝。
术后康复⿎励进⾏髋、膝关节活动度练习，出院之前应⾏股四头肌训练和直腿抬⾼练习。
伤⼝愈合后⾏髋外翻训练。
前六周使⽤拐或步⾏器等助⾏器辅助⾏⾛，建议此时进⾏髋和膝关节活动度练习和肌⼒训练。
六周后如果X线⽚表现为进⾏性愈合，且⼒量获得恢复，即可完全独⽴⾏⾛。
⼿术步骤本病例为股⾻⼲中三分之⼀⾻折的A型⾻折。
【体位】1. 患者侧卧于⼿术床上，于⼤腿间及健肢⼩腿腓总神经区域垫软枕。
【消毒铺⼱】2. 患肢消毒铺⼱裹⾜，暴露出髋部、⼤腿以及膝关节部分。
【切开暴露】3. 在股⾻⼤转⼦顶端上⽅2cm做2-3cm的切⼝。
4. ⽌⾎钳钝性分离肌⾁直⾄股⾻⼤转⼦，切开⾻膜。
【复位、植⼊髓内钉】5. 通过切⼝将⼊路器顶到梨状窝上，C臂机透视确认⼊路器与股⾻⼲轴线平⾏。
7. 取下蜂窝导向器。
8. 将12.5mm开⼝软钻连接到动⼒⼯具，通过⼊路器在股⾻近端钻孔。
开⼝软钻组合可以将股⾻近端开⼝直径扩⼤⾄14mm。
9. 取下12.5mm开⼝软钻和导针。
10. 复位杆穿过⼊路器，于C臂透视下，对⾻折进⾏复位，助⼿“滑雪橇式”纵向牵引患肢，利于复位杆插⼊⾻折远端。
12. 取下复位杆。
13. 使⽤8mm空⼼软钻沿着圆头导针进⾏扩髓；依次加⼤软钻型号，直⾄扩髓时声⾳变为“嗒嗒”，扩髓完成后取下软钻；根据最终软钻的直径，选择髓内钉的直径（⽐软钻直径⼩0.5mm或1mm）。
15. 取下⼊路器和14mm软钻，沿着导针置⼊髓内钉，髓内钉到达位置后，取出导针，于C臂机透视下确认髓内钉与股⾻轴线对齐，近端2个螺钉都能放置于⼤粗隆上。
16. 使⽤⽪肤保护套筒穿过导引孔直⾄股⾻⽪质，将6.4mm钻头（带刻度）连接到⾻动⼒，进⾏钻孔，但不通过对侧⽪质，钻到⼩转⼦处，于套筒顶端读出钻上的刻度，作为打⼊螺钉的长度。
股骨干骨折髓内钉固定Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft FracturesPhilip Wolinsky, MD, Nirmal Tejwani, MD,Jeffrey H.Richmond, MD, Kenneth J.Koval, MD,Kenneth J.Koval , MD and David , MD,FRCSAn instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。
对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。
对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。
然而，关于股骨髓内固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓内扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。
顺打钉和倒打钉的比较顺行性股骨髓内钉技术（即由近到远穿过髓内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。
然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。
倒打钉的适应症对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。
对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。
股骨干骨折逆行髓内钉内固定技术
体位及术前准备：
•术中患者仰卧于透X线的手术穿上；
•垫高膝关节使其屈曲40°~60°，膝关节僵直为本术式的禁忌症；
•腘窝垫软垫，小腿中立位，透视下闭合复位。
切口体表投影：
•使用Marker笔标记髌骨外形，自髌骨下缘正中向远端做一长为2~3CM的纵行切口。
•纵行劈开髌韧带，或者剪刀在髌韧带内侧锐性分离后向外侧牵开髌韧带，进入关节腔，确定入钉点。
骨折复位：在扩髓前必须完成大致的骨折复位，复位技巧见股骨转子下部分。
入钉点的选择：
•股骨髓腔在股骨远端的投影点位于后交叉韧带止点前方；
•因此于后交叉韧带上止点正前方，对应股骨长轴打入导针。
•在X线下，侧位像可以用髁间窝皮质线（Blumensaat line）来指示入钉点，入钉点在Blumensaat线的末端前方；正位像应该位于髁间窝正中。
•置入髓内钉导针、扩髓等操作时，应屈膝40°左右，屈膝度数过小，容易损伤胫骨结节，屈膝度数过大，容易损伤髌骨下极。
髓内钉的置入：
•导针跨过骨折端，用空心钻沿导针逐步扩髓至小转子水平（具体方法见转子下骨折部分），注意扩髓后应彻底冲洗关节内的骨屑，避免产生游离体。
•测量所需髓内钉长度，徒手插入髓内钉。
如果有困难，可以轻轻敲入髓内钉。
•髓内钉近端位置：骨折线位于股骨干远端的骨折，髓内钉必须通过股骨干峡部；股骨干粉碎性骨折需将髓内钉插至小转子水平。
•髓内钉远端埋入关节软骨下，避免突出关节面，否则会损伤髌骨的软骨面。
根据髓内钉尾端沉入骨内的深度选择适当长度的尾帽，尾帽不应埋入过深，以免骨折愈合后髓内钉取出困难。
近、远端锁定：
•应用远端导向器锁定，对于横行骨折，可以采用动力锁定，对于粉碎骨折，应当采用静力锁定。
•维持复位的情况下，按照满圆技巧锁入1~2枚螺钉。
闭合伤口：
•在完成内固定置入及锁定后，缝合关节囊、髌韧带。
•常规闭合切口
术后处理：
•术后第1天，患肢行等长收缩锻炼，膝关节被动功能锻炼。
•第1~2周，床边非负重下行膝关节功能锻炼。
•第3~4周，拄拐下地，患肢部分负重，继续行膝关节功能锻炼。
•骨折固定稳定，术后根据耐受情况逐渐增加负重。
•静态锁定时，患肢负重不应超过自身体重的50%。
•影响检查提示愈合后，逐步增加负重。
X线显示骨折愈合延迟时，应延期完全负重。
经验与技巧
阻挡钉技术：
•阻挡钉的目的在于对抗斜行骨折所造成的移位，因此在斜行骨折中，应置于远端骨折块较短的一侧，而在髓腔宽大的部位应当使用2枚阻挡钉。
•阻挡钉应该在扩髓之前置入，否则在扩髓时已经形成主钉的路径，容易使阻挡钉失效。
•阻挡钉可选用普通螺钉或锁定螺钉，在置入阻挡钉后扩髓应当避免损伤扩髓钻头。
远端锁钉的长度及透视技术（以横行锁定为例）。
•由于股骨远端的形态，在横断面上呈梯形，因此在透视时，长度合适的锁钉会呈现在股骨远端骨内的现象。
•如果不加以注意，已然将锁钉拧入皮质下方，容易造成锁钉过长，突破内侧皮质，造成远期疼痛。
•因此透视时应当将患肢远端内旋30°，投射内侧髁皮质的切线位。
