胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]
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胃次全切除术(BillrothⅡ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth ⅡMethod)【适应症】1.胃窦、幽门部的病变:溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2.十二指肠球部前壁溃疡:可以切除者,估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm),吻合口无张力。
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..文档交流【术前准备】1.术前营养欠佳者,予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2.合并幽门梗阻,有水、电解质紊乱者,术前应予以纠正.3.幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃,以减轻胃粘膜水肿。
4.术前插胃管,灌肠1次。
5.术区备皮.【麻醉】一般取硬膜外麻醉,亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1.切口:取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔.2.探查:步骤及方法:同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。
3.游离胃大弯:具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7~10。
4.游离胃小弯,切断十二指肠:如图1所示,切断胃左、右血管,并切断十二指肠,具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11~15。
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..文档交流5.封闭十二指肠残端:用Babcock钳将十二指肠残端夹住,小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织,分离十二指肠约1cm(图2),用1号线间断、全层缝合十二指肠残端(图3),再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层(图4),最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜(图5)。
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文档交流6.切断胃:在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针,A、B可作为牵引线,取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住,于两钳之间将胃切断(图6),移走胃切除的部分。
....文档交流7.胃空肠吻合:胃大部切除后,将残留胃与空肠吻合,方法很多,常用的有两类:结肠后或结肠前全口胃空肠吻合(图7A);结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B)。
前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法),或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合(Moynihan法);后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合,再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合(Hofmeister法);或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合(Eiselberg法)。
胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)【适应症】1.胃窦、幽门部的病变:溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2.十二指肠球部前壁溃疡:可以切除者,估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm),吻合口无张力。
【术前准备】1.术前营养欠佳者,予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2.合并幽门梗阻,有水、电解质紊乱者,术前应予以纠正。
3.幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃,以减轻胃粘膜水肿。
4.术前插胃管,灌肠1次。
5.术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉,亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1.切口:取上腹正中切口或上腹旁正中切口(图1)。
2.探查:进入腹腔以后,全面探查,先依次探查肝、胆、胰、脾、小肠、结肠和盆腔脏器有无异常,最后探查病灶,确定病变的位置、大小,与周围脏器的关系,以及胃周围淋巴结的情况(图2)。
若为胃后壁的肿瘤,还应确定其与胰腺的关系,可于肝胃韧带无血管区打洞,右手示指由此处伸入网膜囊内,以进一步明确肿瘤和胰腺的关系(图3)。
3.游离十二指肠:探查完毕,确定可以手术。
用Babcock钳将十二指肠前壁轻轻提起,用S状拉钩将肝向上拉开,显露并剪开十二指肠侧腹膜(图4),用手指钝性分离十二指肠降部,直至显露出胰头(图5、6)。
十二指肠降部的游离,并非用于每一位患者,手术探查估计病变切除后,十二指肠和胃残端吻合有张力者,可游离十二指肠降部。
否则,无需游离。
由下向上沿肝十二指肠韧带右缘剪开腹膜,显露出胆总管,以免损伤(图6)。
4.游离胃大弯:将肝向上拉,胃窦向下拉开,暴露肝胃韧带,将左手示、中指自肝胃韧带无血管区剪开处伸入,并绕过胃后壁于胃结肠韧带无血管区穿出,引入一纱布条以备牵引(图7)。
如病变为非恶性肿瘤,胃结肠韧带可以靠近网膜血管切断;若为恶性肿瘤,则需自横结肠缘切除大网膜。
图文详解:胃癌3大类切除术及吻合手段选择来源丨脾胃小大夫1近端胃切除术胃底贲门癌术后改变,近端胃部分切除,术后胃体与食管吻合,胃窦保留,胃的远端结构以及十二指肠等解剖不变,保留原来的形态与功能,此类手术术后的患者往往都有胃食管反流,反流性食管炎很常见。
胃食管吻合口,可见胃体皱襞展开剩余90%胃体胃窦及幽门口降部2全胃切除术全胃切除术主要用于治疗胃癌,术后食管与空肠端侧吻合。
食管空肠吻合术的一侧空肠是盲端,另一侧是输出袢的空肠,沿着输出袢空肠进镜,前方往往还有一个端侧吻合或者是侧侧空肠-空肠吻合,如果可以到达空肠吻合口,在吻合口附近往往可以看到胆汁及胰液,胃镜检查时候很少可以到达空肠-空肠吻合口。
食管-空肠吻合口鞍部鞍部输出袢-空肠示意图3远端胃切除术贲门-胃底尚存,部分胃体和胃窦结构消失。
可分为毕罗I、毕罗II 式、毕罗II式+ Brauu吻合、Roux-en-Y吻合,应注意鉴别,下面分别介绍。
毕罗I式胃大切又称胃十二指肠吻合术,是端端吻合,胃-吻合口(相当于正常患者的幽门)-十二指肠,原有解剖结构改变小,胃镜检查相对容易,但要注意寻找是否为一个开口,以此和毕罗II式相鉴别。
解决方法稍稍进镜至内镜尖端部略超过吻合口,镜身尖端部压住吻合口边缘后,轻轻右旋勾拉及左旋勾拉,这时候靠近吻合口的肠管就会被拉直了,如果有其他开口就可以很好的显示了,以此可鉴别。
胃体吻合口十二指肠十二指肠毕 I 式示意图毕罗II式胃大切又称胃空肠吻合术,是胃窦及幽门切除后,十二指肠断端闭合,胃的残端和空肠侧侧吻合,对胃的原有解剖结构改变比较大。
与十二指肠相连的空肠肠袢称为输入段(胃小弯有胆汁存留侧,皱襞浅,管腔窄),与远端空肠相连的空肠段称为输出袢(胃大弯无胆汁存留侧,皱襞高,管腔粗),与吻合口相对的空肠肠壁称为鞍部。
胆汁及胰液由输入端流入残胃之后,和食物混合后再从输出端流向远端的空肠,因此毕罗II式术后的残胃粘液湖中常常会有胆汁残留。
胃次全切除术(BillrothⅡ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth ⅡMethod)【适应症】1.胃窦、幽门部的病变:溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2.十二指肠球部前壁溃疡:可以切除者,估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm),吻合口无张力。
【术前准备】1.术前营养欠佳者,予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2.合并幽门梗阻,有水、电解质紊乱者,术前应予以纠正。
3.幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃,以减轻胃粘膜水肿。
4.术前插胃管,灌肠1次。
5.术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉,亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1.切口:取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔。
2.探查:步骤及方法:同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。
3.游离胃大弯:具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7~10。
4.游离胃小弯,切断十二指肠:如图1所示,切断胃左、右血管,并切断十二指肠,具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11~15。
5.封闭十二指肠残端:用Babcock钳将十二指肠残端夹住,小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织,分离十二指肠约1cm(图2),用1号线间断、全层缝合十二指肠残端(图3),再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层(图4),最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜(图5)。
6.切断胃:在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针,A、B可作为牵引线,取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住,于两钳之间将胃切断(图6),移走胃切除的部分。
7.胃空肠吻合:胃大部切除后,将残留胃与空肠吻合,方法很多,常用的有两类:结肠后或结肠前全口胃空肠吻合(图7A);结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B)。
前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法),或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合(Moynihan法);后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合,再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合(Hofmeister法);或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合(Eiselberg法)。
胃次全切除術(Billroth Ⅰ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)【適應症】1.胃竇、幽門部的病變:潰瘍和良、惡性腫瘤以及所導致的併發症。
2.十二指腸球部前壁潰瘍:可以切除者,估計十二指腸寬度夠用(吻合口應≥3cm),吻合口無張力。
【術前準備】1.術前營養欠佳者,予以糾正。
可給予高脂肪、高蛋白和富含維生素B、C的飲食。
糾正貧血。
2.合併幽門梗阻,有水、電解質紊亂者,術前應予以糾正。
3.幽門梗阻患者術前3天開始用生理鹽水洗胃,以減輕胃粘膜水腫。
4.術前插胃管,灌腸1次。
5.術區備皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉,亦可用全麻。
【體位】平臥位。
【手術步驟】1.切口:取上腹正中切口或上腹旁正中切口(圖1)。
2.探查:進入腹腔以後,全面探查,先依次探查肝、膽、胰、脾、小腸、結腸和盆腔臟器有無異常,最後探查病灶,確定病變的位置、大小,與周圍臟器的關係,以及胃周圍淋巴結的情況(圖2)。
若為胃後壁的腫瘤,還應確定其與胰腺的關係,可於肝胃韌帶無血管區打洞,右手示指由此處伸入網膜囊內,以進一步明確腫瘤和胰腺的關係(圖3)。
3.游離十二指腸:探查完畢,確定可以手術。
用Babcock鉗將十二指腸前壁輕輕提起,用S狀拉鉤將肝向上拉開,顯露並剪開十二指腸側腹膜(圖4),用手指鈍性分離十二指腸降部,直至顯露出胰頭(圖5、6)。
十二指腸降部的游離,並非用於每一位患者,手術探查估計病變切除後,十二指腸和胃殘端吻合有張力者,可游離十二指腸降部。
否則,無需游離。
由下向上沿肝十二指腸韌帶右緣剪開腹膜,顯露出膽總管,以免損傷(圖6)。
4.游離胃大彎:將肝向上拉,胃竇向下拉開,暴露肝胃韌帶,將左手示、中指自肝胃韌帶無血管區剪開處伸入,並繞過胃後壁於胃結腸韌帶無血管區穿出,引入一紗布條以備牽引(圖7)。
如病變為非惡性腫瘤,胃結腸韌帶可以靠近網膜血管切斷;若為惡性腫瘤,則需自橫結腸緣切除大網膜。
胃次全切除结肠前半口水平位胃空肠吻合术[适应证]胃、十二指肠溃疡大多可以经中西医结合非手术疗法治愈,仅在发生以下各种情况时,才考虑采取手术治疗:1.溃疡病大量或反复出血者。
2.瘢痕性幽门梗阻者。
3.急性穿孔,不适于非手术治疗,一般情况又能耐受胃切除术者。
4.胃溃疡并有恶性变者。
5.顽固性溃疡,经内科合理治疗无效者。
[术前准备]1.无幽门梗阻时,术前1日改为流质饮食;有轻度幽门梗阻时,术前2~3日即改为流质饮食,术前1日中午以后开始禁食;严重幽门梗阻时,术前2~3日即应禁食,但可饮少量水。
2.严重的幽门梗阻,胃内容物有潴留者,术前2~3日,每晚放置胃管吸尽胃内潴留物,术前1日晚应以温生理盐水洗胃。
3.幽门梗阻呕吐频繁者,应检查血钾、钠、氯及二氧化碳结合力。
如不正常,应先纠正。
4.术前禁食病人,应静脉输液供给热量,纠正脱水和电解质平衡失调。
5.手术前1日晚用肥皂水灌肠。
6.手术日早晨下胃管,抽空胃液后留置胃内。
[麻醉]硬膜外麻醉或全麻。
[手术步骤]1.体位、切口、切除胃体同胃次全切除胃十二指肠吻合术。
⑴绕钳连续全层缝合十二指肠残端⑵拉紧缝线⑶上角作半荷包浆肌层缝合包埋2.缝闭十二指肠残端切断十二指肠后,首先处理十二指肠残端。
用0号肠线环绕止血钳作连续缝合后[图1 ⑴],抽掉止血钳,拉紧缝线两端[图1 ⑵],暂不要打结和剪断,继续用同一缝线的两端分别在上、下角作一半荷包缝合,包埋两角,然后向中间做浆肌层连续内翻褥式缝合。
两线头在中间会合后打结[图1 ⑶ ⑷]。
最后作一排浆肌层间断缝合[图1 ⑸]。
⑷下角作半荷包浆肌层缝合包埋⑸外层加浆肌层间断缝合3.选择空肠上段及关闭系膜间隙第一助手提起横结肠,将其系膜扩展拉紧,术者用右手第2、3指沿横结肠系膜滑到其根部,找到第1腰椎体左侧下方的十二指肠悬韧带,证实确是空肠的起始部后,由此往下选择一段空肠,在距十二指肠悬韧带15和25cm的两点处各缝一牵引线作为标志,各胃肠吻合时用。
Billroth Ⅰ式胃大部切除术操作规范(Subtotal Gastrectomy , Billroth Ⅰ)1、切口:一般用上腹部中线切口。
2、胃的游离及切除:进腹后先进行探查以明确病变。
确定需行胃切除后即开始行胃的游离。
一般从左侧开始游离胃大弯,因胃大弯左侧的胃结肠韧带比较游离,与横结肠系膜之间有较宽的间隙,容易分开。
于胃结肠韧带的无血管区剪开一小孔,用手指经此切口进入小网膜腔做指引,握住胃结肠韧带,于胃大弯与胃网膜血管弓之间进行游离,用血管钳分次钳夹由血管弓进入胃大弯侧的血管切断并结扎。
沿胃大弯向左侧逐一钳夹、切断及结扎血管,使胃大弯游离至胃网膜血管弓左右血管相交通处以上约4~5cm,然后再沿胃大弯向右侧分离。
胃大弯右侧及胃窦部后壁常与横结肠系膜及胰腺表面有粘连,可用剪刀做锐性分离。
应注意保护横结肠系膜中的结肠中动脉。
游离胃大弯侧至幽门部时,将胃大弯侧向右上方翻开,沿胃窦部后壁用锐性或钝性方法分开与胰头部表面相连的疏松组织,直达幽门下方的十二指肠后壁。
该处与胰头之间常有几支小血管,应逐一切断结扎。
再于十二指肠第1段下缘切开腹膜层,用蚊式血管钳沿十二指肠第1段下缘经幽门下血管丛后面的疏松组织间隙将幽门下血管一次钳夹、切断并双重结扎。
至此,幽门及十二指肠第1段下缘及后面的游离已基本完成。
助手用左手握住胃窦及胃体部并轻轻向左下方牵引显露肝胃韧带,于小网膜无血管区剪开一小孔,然后用血管钳分离及钳夹胃右动脉,切断并在近心端双重结扎。
再分离十二指肠第1段的上缘。
小血管均需钳夹切断并结扎。
此处邻近肝动脉、门静脉及胆总管,在分离时必须认清不要损失。
游离十二指肠的长度应根据重建方式的需要而定。
行Billroth Ⅰ式重建时至少应分离出2~3cm;行Billroth Ⅱ式重建时只需1~2cm即可。
十二指肠第1段游离后,于幽门下方上两把Kocher钳,在两钳之间切断十二指肠。
将胃远端向左侧翻开,切断肝胃韧带左侧部分,分开胃体后壁与胰体尾表面的粘连,显露出胃左动脉,切断结扎。
胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]
2010-9-6 16:34:0
胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)
Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)
【适应症】
1.胃窦、幽门部的病变:溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2.十二指肠球部前壁溃疡:可以切除者,估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm),吻合口无张力。
【术前准备】
1.术前营养欠佳者,予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2.合并幽门梗阻,有水、电解质紊乱者,术前应予以纠正。
3.幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃,以减轻胃粘膜水肿。
4.术前插胃管,灌肠1次。
5.术区备皮。
【麻醉】
一般取硬膜外麻醉,亦可用全麻。
【体位】
平卧位。
【手术步骤】
1.切口:取上腹正中切口或上腹旁正中切口(图1)。
2.探查:进入腹腔以后,全面探查,先依次探查肝、胆、胰、脾、小肠、结肠和盆腔脏器有无异常,最后探查病灶,确定病变的位置、大小,与周围脏器的关系,以及胃周围淋巴结的情况(图2)。
若为胃后壁的肿瘤,还应确定其与胰腺的关系,可于肝胃韧带无血管区打洞,右手示指由此处伸入网膜囊内,以进一步明确肿瘤和胰腺的关系(图3)。
3.游离十二指肠:探查完毕,确定可以手术。
用Babcock钳将十二指肠前壁轻轻提起,用S状拉钩将肝向上拉开,显露并剪开十二指肠侧腹膜(图4),用手指钝性分离十二指肠降部,直至显露出胰头(图5、6)。
十二指肠降部的游离,并非用于每一位患者,手术探查估计病变切除后,十二指肠和胃残端吻合有张力者,可游离十二指肠降部。
否则,无需游离。
由下向上沿肝十二指肠韧带右缘剪开腹膜,显露出胆总管,以免损伤(图6)。
4.游离胃大弯:将肝向上拉,胃窦向下拉开,暴露肝胃韧带,将左手示、中指自肝胃韧带无血管区剪开处伸入,并绕过胃后壁于胃结肠韧带无血管区穿出,引入一纱布条以备牵引(图7)。
如病变为非恶性肿瘤,胃结肠韧带可以靠近网膜血管切断;若为恶性肿瘤,则需自横结肠缘切除大网膜。
现以良性病变为例。
将胃向上牵,左手4指自肝胃韧带切口处伸入达胃后壁,将胃结肠韧带顶起来,使其和横结肠系膜分离,以防伤及横结肠系膜内的中结肠血管(图8、9)。
靠近十二指肠,将胃网膜右动、静脉分离、切断、结扎(图10),残断用4号线贯穿缝扎。
并沿网膜血管走行方向向左剪开胃结肠韧带,到胃网膜左、右血管交界处,分离切断胃网膜左血管的最末一分支。
5.分离、切断胃右血管:继续向上拉开肝显露出胃右动、静脉,仔细分离,靠十二指肠将其切断,用7号线结扎,残端再用4号线贯穿缝扎(图11)。
注意勿伤及肝十二指肠韧带内的胆总管和门静脉。
6.切断十二指肠:处理完胃右血管和胃网膜右血管后,胃窦部、十二指肠的上部已完全游离(图12)。
取2把Kocher钳或1把Kocher钳和1把无创伤钳,距幽门1.5~2cm处,将十二指肠夹住(图13),注意无创伤钳远侧必须有1.5cm 游离的十二指肠,以备吻合用。
于两钳之间将十二指肠切断,用酒精棉球处理残端,十二指肠端用湿纱布覆盖准备吻合,胃端裹以干纱布用Allis钳夹住(图14)。
7.处理胃左动脉:沿小弯侧将肝胃韧带分段分离、切断、结扎,小心分离出胃左动脉,切断进入胃壁的分支(图15)。
若为恶性肿瘤,胃左动脉需于其起始部近腹腔动脉处切断、结扎,并清扫淋巴结。
8.切断胃:取2把Kocher钳,于大弯侧、胃网膜左右血管交界处的偏上方垂直大弯侧夹住胃壁,其宽度应和十二指肠的宽度相当(图16),将胃和十二指肠对拢,以试其长度是否足够吻合之用。
用刀于两钳之间切断胃。
再取2把Kocher 钳于前两钳之远处斜行向上至胃小弯中点稍上方将小弯侧胃壁夹住(图16),于两钳之间将胃完全切断,并移走。
9.胃十二指肠吻合:小弯侧胃断端用4号线连续全层缝合,抽除Kocher钳,收紧缝线、打结(图17),再用1号线间断缝合浆肌层加强(图18)。
将残胃向下拉,使其和十二指肠靠拢,用1号线水平褥式间断缝合后壁浆肌层(图18),使两者靠拢,切除被钳压榨的胃壁,松开Kocher钳,用1号线间断缝合胃、十二指肠
后壁全层(图19)。
再用1号线间断内翻缝合前壁,浆肌层用1号线间断缝合加强(图20、21)。
吻合完毕,示拇指通过吻合口对掌,以试其通畅情况。
10.关腹:清理腹腔,清点敷料、器械,按常规关腹。
【术后处理】
1.取半坐位。
2.持续胃肠减压,肠蠕动恢复、肛门排气以后停上,可进流质饮食,渐增加。
3.静脉输液,补给葡萄糖液、生理盐水,亦叮补给全血、血浆。
4.全身用抗生素。
5.术后1周拆线。
图1
图2
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图9
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