手术讲解模板：全胃切除术(开腹做)

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Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21
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2012年NCCN胃癌指南将XELOX方案列为 辅助化疗唯一推荐方案
当外科治疗达到一定的高度，扩大切除范围再也不能进一步 延长患者生存时，围手术期的综合治疗则显得尤为重要。
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1. Gallo, et al. World J Gastroenterol. 2006 May 28;12(20):3237-42 2. Ajani, et al. J Natl Cancer Inst. 1993 Nov 17;85(22):1839-44
腹腔镜全胃根治性切除的方法探讨
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根治性全胃切除的指征
近端胃癌占据2个解剖学分区的。 近端胃癌幽门上下或大小弯淋巴结转移。 远端胃癌有贲门或大小弯淋巴结转移者。
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近端胃切除还是全胃切除?
对于贲门、胃底、胃体的恶性肿瘤，采 用，学界仍有不同意见。
有资料显示胃底贲门癌发生幽门上和幽 门下淋巴结转移者分别为25％和20％， 如果不做全胃切除则难以达到根治目的。
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术后五年生存率
进展期贲门癌行根治性全胃切除术后五 年生存率为83％，
而行近端胃切除术仅16％。。
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临床统计数据
近端胃切除术后吻合口瘘致死率高， 术后易发生顽固性返流性食管炎，并不

手术资料：单纯胃大部切除术
并发症：
重减轻，胃炎常引起长期少量出 血而导致贫血。胃镜检查显示慢性萎缩性 胃炎。这一并发症非手术治疗效果不佳。 症状严重应考虑手术治疗。手术可改行 Koux-eh-y型吻合术，以免胆汁反 流入残胃内，同时加作迷走神经切断术以 防术后吻合口溃疡发生，效果良好。 8．营养障碍：当胃大部切除术后，
手术资料：单纯胃大部切除术
术后护理： 并解释此病的特点，向患者树立战胜疾病 的信心，早日康复。
手术资料：单纯胃大部切除术
术后护理： 2 保持有效的胃肠减压
手术资料：单纯胃大部切除术
术后护理：
应行持续胃肠减压，保持胃管在胃通常， 观察引流液的量、性质、颜色，告知患者 保留胃管的重要性，不可随意拔管，并做 好基础护理，防止胃管扭曲、阻塞或者滑 脱，定期温热生理盐水冲洗胃管，保持通 畅。定期检测生化指标，观察有无水电解 质及酸碱平衡紊乱。
谢谢！
手术资料：单纯胃大部切除术
并发症：
红细胞贫血。极少数病人因缺乏抗贫血内 因子，致维生素 B12的吸收受到障碍而发生营养性巨幼红 细胞贫血。前者给予铁剂而后者给予注射 维生素B12治疗。
手术资料：单纯胃大部切除术
术后护理： 1 心理护理
手术资料：单纯胃大部切除术
术后护理：
因手术打击使患者心理承受能力受到影响， 再加上精神紧张而使胃的运动节律出现功 能紊乱，继而使迷走神经处于抑制状 态，而胃瘫导致残胃扩张，胃黏膜细胞肿 胀，并可加重胃功能紊乱，又进一步加重 胃排空功能障碍。故做好心理护理，观察 患者的心理状态，主动与患者交流，缓解 其紧张情绪，消除其恐惧心理
并发症：
或吻合口有 小血管未结扎或缝合不够紧密；胃粘膜被 钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底 等原因所致的出血。出血也可能是继发的， 即在手术后数天发生，多因结扎或缝合 过紧，致使组织坏死，结扎缝脱落所致。 较严重的早期出血，甚至发生休克，需要 果断再次探查止血。继发性出血多不十分 严重，大部经保

手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
手术步骤： 应注意保护横结肠系膜中的 结肠中动脉（图1.5.5.13）。
游离胃大弯侧至幽门部时， 将胃大弯侧向右上方翻开， 沿胃窦部后壁用锐性或钝性 方法分开与胰头部表面相连 的疏松组织，直ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ幽门下方
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
手术步骤：
几支小血管，应逐一切断结 扎。再于十二指肠第1段下 缘切开腹膜层，用蚊式血管 钳沿十二指肠第１段下缘经 幽门下血管丛后面的疏松组 织间隙将幽门下血管一次钳 夹、切断做双重结扎。至此， 幽门及十二指肠第1段的下 缘及后面的游离已基本完成 （图1.5.5.1-4）。
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
手术步骤：
将胃远端向左侧翻开，切断 肝胃韧带左侧部分，分开胃 体后壁与胰体尾表面的粘连， 显露出胃左动脉。通过与胃 小弯之间的间隙钳夹胃左动 脉，切断结扎。也可以在胃 左动脉分为前后支处分别切 断结扎（图1.5.5.1-7）。
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
概述：
手术相关解剖见图1.5.5.11。
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
适应证： BillrothI式胃次全切除术适用于：
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
适应证：
1．十二指肠溃疡 主要用于溃疡急性穿 孔、溃疡急性大出血、幽门梗阻以及内科 治疗效果不好及多次溃疡复发的病人。胃 大部切除术治疗十二指肠溃疡的基本理论 是减少壁细胞及主细胞的数量，使胃酸及 胃蛋白酶原的分泌量降低；切除富含胃泌 素细胞（Gastrin Cell）的胃窦部使血清 胃泌素降低；切除或旷置溃疡病灶。
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
手术步骤：
用左手握住胃窦及胃体部并轻轻向左下方 牵引显露肝胃韧带，于小网膜无血管区剪 开一小孔，然后用血管钳分离及钳夹胃右 动脉，切断并在近心端双重结扎。再分离 十二指肠第1段的上缘。小血管均需钳夹 切断后结扎。此处邻近肝动脉、门静脉及 胆总管，在分离时必须认清不要损伤（图 1.5.5.1-5）。游离十

手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
术前准备： 5.择期手术的病人手术前1d晚上行肥皂水 灌肠1次，手术当日晨禁食，插鼻胃管。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤： 1.胃及十二指肠的游离
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤： 方法同BillrothⅠ式胃次全切除术。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
并发症： 肠残端，应拆除残端缝合线检查，止血后 重新缝合或经十二指肠残端置管造瘘。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
并发症： （2）十二指肠残端或吻合口瘘
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
并发症：
十二指肠残端瘘多数发生于十二指肠残端 处理较困难的病例。输入空肠段狭窄或梗 阻也是促成十二指肠残端破裂的重要因素。 十二指肠残端瘘的临床表现是术后早期出 现腹膜炎症状，如右上腹痛、腹胀、发热 及出现腹膜刺激症状。腹腔穿刺吸出胆汁 性液体即可明确诊断。一旦发生十二指肠 残端瘘，必须及时手术处理。
十二指肠溃疡病变范围大， 瘢痕组织多或有后壁穿透时， 残端缝闭困难，应做特殊处 理。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤： 3.胃左动脉切断及胃切除
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤： 方法步骤同Billroth Ⅰ式手术。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤：
.3-17）。
除去肠钳，再用0号不吸收 线完成前壁的间断浆肌层缝 合。吻合口与胃残端缝合口 交界的三角区加一针浆肌层 荷包缝合（图1.5.5.3-18）。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术

重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
用1号线 将空肠 浆肌层 和食管 肌层间 断加强 缝合一 层。
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
将分离 食管下 段切开 的腹膜 和空肠 浆肌层 间断缝 合以覆 盖吻合 口。
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
用1号线 缝闭横 结肠系 膜切口， 并将系 膜上空 肠系膜 和胰被 膜间断 缝合。
用1号线间断缝合远端空肠断端全层，浆 肌层加强缝合予以封闭。
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
提起横结 肠，于中 结肠血管 左侧近屈 氏韧带无 血管处切 开，将空 肠远端拉 至系膜上。
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
用Babcock 钳夹起一 段距离的 远端空肠， 断端向右 拉平靠近 食管。
全胃切除术（二）
Total Gastrectomy
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
距屈氏韧带 30cm将空肠 切断，系膜 的处理必须 保证游离的 空肠段有足 够的血供。 一般切断2～ 3个血管弓。
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
可以切除 一小段无 血管的空 肠。
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
于食管断端 的邻近切开 空肠，长度 和食管的直 径相似，于 切口两角将 空肠和食管 全层各缝一 针做标志线。
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
用1术
用1号线 间断全 层内翻 缝合前 壁，关 闭前将 胃管送 入空肠。
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
用1号线于 食管的下 方和两侧 将膈肌和 空肠浆肌 层间断缝 合数针， 打结使空 肠和食管 靠拢。

重建消化道
食管空肠袢吻合术
于空肠袢的底部做两空肠之 间的吻合，吻合口长2～ 3cm，其下方空肠再加缝2 针，使吻合口无张力。
重建消化道
将空肠袢提至横结肠系膜切口 以上，取15～20cm的空肠， 两侧的空肠紧靠肠管将系膜切 断，保留良好的血管弓以供给 保留空肠。
单空肠间置代胃术
重建消化道
单空肠间置代胃术
重建消化道
游离两段带系膜的空肠，取一 段空肠25cm，一端与食管吻 合，再取一段空肠倒置与十二 指肠端端吻合，两空肠之间做 一大口径的侧侧吻合，形成一 空肠袋，代替胃的功能。
双空肠间置代胃术
重建消化道
双空肠间置代胃术
需注意空肠空肠吻合 的远侧和十二指肠吻 合口之间的距离应在 5cm左右。
01
关腹
将取好的空肠段分别和十二 指肠、食管端端吻合，于食 管和十二指肠之间间置一段 空肠，代替胃功能。
重建消化道
单空肠间置代胃术
去除系膜的两侧空 肠段可以切除至血 运好的部位。
重建消化道
单空肠间置代胃术
○ 于横结肠系膜以下行两空肠端端吻 合。
○ 缝闭横结肠系膜切口，勿过紧，以 袢自横结肠系膜切口处拉至 食管的下方，用1号线将空肠浆肌 层和食管后方膈肌间断缝合固定， 然后将食管和空肠袢行端侧吻合 （方法同上），并将食管下段的腹 膜和空肠浆肌层缝合以覆盖吻合口。
重建消化道
食管空肠袢吻合术
用1号线缝合横结肠 系膜和空肠袢，缝 闭系膜切口。
重建消化道
食管空肠袢吻合术 横结肠系膜下的空肠浆肌层 间断缝合2～3针，以防扭转。
清理腹腔，清点器械、敷料， 按常规关闭腹腔。
术后处理
一． 取半坐位。 二． 持续胃肠减压，术后3天可以通过胃管注入20～30ml石蜡油，以促进肠蠕动，至

手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
手术步骤：
illroth Ⅱ式重建时只需1～2cm即可。十二指肠第1段游离后，于幽门下方 上两把Kocher钳，在两钳之间切断十二指肠（图1.5.5.1-6）。
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
手术步骤：
将胃远端向左侧翻开，切断肝胃韧带左侧部分，分开胃体后壁与胰体尾表 面的粘连，显露出胃左动脉。通过与胃小弯之间的间隙钳夹胃左动脉，切 断结扎。也可以在胃左动脉分为前后支处分别切断结扎（图1.5.5.1-7）。 将胃壁小弯侧脂肪
手术步骤： 一般用上腹部中线切口。
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
手术步骤： 2.胃的游离及切除
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
手术步骤：
进腹后先进行探查以明确病变。确定需行 胃切除后即开始行胃的游离。一般从左侧 开始游离胃大弯，因胃大弯左侧的胃结肠 韧带比较游离，与横结肠系膜之间有较宽 的间隙，容易分开。于胃结肠韧带的无血 管区剪开一小孔，用手指经此切口进入小 网膜腔做指引，握住胃结肠韧带，于胃大 弯与胃网膜血管弓之间进行游离
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
手术步骤：
离及钳夹胃右动脉，切断并在近心端双重 结扎。再分离十二指肠第1段的上缘。小 血管均需钳夹切断后结扎。此处邻近肝动 脉、门静脉及胆总管，在分离时必须认清 不要损伤（图1.5.5.1-5）。游离十二指 肠的长度应根据重建方式的需要而定。行 Billroth Ⅰ式重建时至少应分离出2～ 3cm；行B
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
手术步骤：
胃与十二指肠断端的后壁用3-0不吸收线做全层间断缝合（图1.5.5.1-15）。 再用3-0不吸收线做吻合口前壁的全层间断缝合（图1.5.5.1-16）。 去除胃和十二指肠上的肠钳。吻合口前壁再用0号不吸收线做浆肌层间断

根治性胃切除 术
手术资料：根治性胃切除术
根治性胃切除术
科室：消化内科 部位：腹部
手术资料：根治性胃切除术
麻醉： 气管内插管静脉复合麻醉，取平卧体位。
手术资料：根治性胃切除术
概述：
经腹全胃切除术用于胃癌的治疗。 全胃 切除术是外科医师治疗胃良、恶性疾病的 一种重要的方法，临床上经常应用于贲门 癌，胃上、中部癌，弥漫浸润型胃癌等的 治疗。作为胃癌根治术的重要组成部分， 全胃切除术与淋巴结的清除的操作是同时 进行的，所以在此以胃癌的D2（根2）手 术为例介绍全胃切除术的方法
手术资料：根治性胃切除术
术后处理： 5.抗肿瘤治疗：在术后第1、2、3d可经静 脉输入氟尿嘧啶或其他化疗药物，开始饮 食后可改为口服抗癌药物。
手术资料：根治性胃切除术
并发症： 1.术后吻合口漏
手术资料：根治性胃切除术
并发症：
若患者术前已有幽门梗阻，长期进食不足， 营养状况低下，手术操作时吻合口有较大 张力，缝合不够确切，术后可能出现吻合 口漏。一般在术后5～7d出现。如腹腔引 流管尚未拔除，可由引流管处流出胃肠内 容物，有局限的腹膜炎现象，吞服亚甲蓝 可进一步证实。一旦出现吻合口漏，应禁 食，将腹腔引流管改为双套
手术资料：根治性胃切除术
注意事项：
手术资料：根治性胃切除术
注意事项：
手术资料：根治性胃切除术
术后处理： 经腹全胃切除术术后做如下处理：
手术资料：根治性胃切除术
术后处理： 1.保持胃管通畅，持续引流，一般在术后 48～72h排气后可拔除。
手术资料：根治性胃切除术
术后处理： 2.适量给予抗生素，防止切口感染，术后 3～5d无感染迹象者即可停用。
手术步骤：
手术资料：根治性胃切除术

缝合。胃小弯侧残端缝合线与吻合口交界的三角区应加浆肌层荷包缝合 （图1.5.5.1-17）。
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
注意事项：
1.胃切除范围 胃切除太多可能影响术后 进食和营养状态;切除太少，术后胃酸减 少不够，易导致溃疡复发。按临床经验一 般切除2/3～3/4为宜。
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
并发症：
常见的胃内出血部位在胃肠吻合口，胃残 端缝合口及十二指肠残端。后者多发生于 十二指肠溃疡旷置手术后。胃切除手术后 从鼻胃管吸出少量的血性液体是常见的， 会逐渐减少以至消失。若胃肠减压管吸出 的血液较多，应严密观察。如果不断地吸 出多量的鲜血，说明胃内有活动性出血， 应及时地向胃内灌注去甲肾上腺
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
手术步骤：
夹部等长（图1.5.5.1-8）。 再于有齿血管钳夹处尖端斜向左上方对准胃小弯牵引线处将胃体部横断， 去除胃的远端，胃残端黏膜过多时可稍加修剪。胃残端小弯侧用不吸收线 做全层间断缝合或“8”字缝合，关闭残端后再加一层Lembert间断缝合 （图1.5.5.
并发症： 1.胃部分切除术的近期并发症
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
并发症： （1）出血
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
并发症： 胃手术后出血可发生在胃内，也可在腹腔 内。
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
并发症：
腹腔内出血大多数是由于手术止血不完善 或某一血管的结扎线脱落所致。主要临床 表现为手术后早期出现出血性休克症状， 如皮肤苍白、出冷汗、呼吸急促、脉搏增 快及血压下降等症状。可能出现腹部饱满， 叩诊有移动性浊音等。腹腔穿刺吸出多量 鲜血即可明确诊断。一旦确诊，应立即手 术止血。