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胃大部切除术：毕罗（Billroth）氏Ⅰ式与毕罗（Billroth）氏
Ⅱ式优缺点简介
毕罗（Billroth）氏Ⅰ式是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。
此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。
当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。
对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。
毕罗（Billroth）氏Ⅱ式是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。
自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。
此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。
溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。
因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。
缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。
![胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]](https://img.taocdn.com/s1/m/41d98c1db7360b4c2e3f642b.png)
胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]2010-9-6 16:34:0胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。
【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口(图1)。
2．探查：进入腹腔以后，全面探查，先依次探查肝、胆、胰、脾、小肠、结肠和盆腔脏器有无异常，最后探查病灶，确定病变的位置、大小，与周围脏器的关系，以及胃周围淋巴结的情况(图2)。
若为胃后壁的肿瘤，还应确定其与胰腺的关系，可于肝胃韧带无血管区打洞，右手示指由此处伸入网膜囊内，以进一步明确肿瘤和胰腺的关系(图3)。
3．游离十二指肠：探查完毕，确定可以手术。
用Babcock钳将十二指肠前壁轻轻提起，用S状拉钩将肝向上拉开，显露并剪开十二指肠侧腹膜(图4)，用手指钝性分离十二指肠降部，直至显露出胰头(图5、6)。
十二指肠降部的游离，并非用于每一位患者，手术探查估计病变切除后，十二指肠和胃残端吻合有张力者，可游离十二指肠降部。
否则，无需游离。
由下向上沿肝十二指肠韧带右缘剪开腹膜，显露出胆总管，以免损伤(图6)。
4．游离胃大弯：将肝向上拉，胃窦向下拉开，暴露肝胃韧带，将左手示、中指自肝胃韧带无血管区剪开处伸入，并绕过胃后壁于胃结肠韧带无血管区穿出，引入一纱布条以备牵引(图7)。
如病变为非恶性肿瘤，胃结肠韧带可以靠近网膜血管切断；若为恶性肿瘤，则需自横结肠缘切除大网膜。
胃次全切除术(BillrothⅡ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth ⅡMethod)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。
【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔。
2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。
3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7～10。
4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示，切断胃左、右血管，并切断十二指肠，具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。
5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2)，用1号线间断、全层缝合十二指肠残端(图3)，再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层(图4)，最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜(图5)。
6．切断胃：在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针，A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断(图6)，移走胃切除的部分。
7．胃空肠吻合：胃大部切除后，将残留胃与空肠吻合，方法很多，常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合(图7A)；结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B)。
前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法)，或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合(Moynihan法)；后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合，再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合(Hofmeister法)；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合(Eiselberg法)。
胃次全切除结肠前半口水平位胃空肠吻合术[适应证]胃、十二指肠溃疡大多可以经中西医结合非手术疗法治愈，仅在发生以下各种情况时，才考虑采取手术治疗：1.溃疡病大量或反复出血者。
2.瘢痕性幽门梗阻者。
3.急性穿孔，不适于非手术治疗，一般情况又能耐受胃切除术者。
4.胃溃疡并有恶性变者。
5.顽固性溃疡，经内科合理治疗无效者。
[术前准备]1.无幽门梗阻时，术前1日改为流质饮食；有轻度幽门梗阻时，术前2～3日即改为流质饮食，术前1日中午以后开始禁食；严重幽门梗阻时，术前2～3日即应禁食，但可饮少量水。
2.严重的幽门梗阻，胃内容物有潴留者，术前2～3日，每晚放置胃管吸尽胃内潴留物，术前1日晚应以温生理盐水洗胃。
3.幽门梗阻呕吐频繁者，应检查血钾、钠、氯及二氧化碳结合力。
如不正常，应先纠正。
4.术前禁食病人，应静脉输液供给热量，纠正脱水和电解质平衡失调。
5.手术前1日晚用肥皂水灌肠。
6.手术日早晨下胃管，抽空胃液后留置胃内。
[麻醉]硬膜外麻醉或全麻。
[手术步骤]1.体位、切口、切除胃体同胃次全切除胃十二指肠吻合术。
⑴绕钳连续全层缝合十二指肠残端⑵拉紧缝线⑶上角作半荷包浆肌层缝合包埋2.缝闭十二指肠残端切断十二指肠后，首先处理十二指肠残端。
用0号肠线环绕止血钳作连续缝合后[图1 ⑴]，抽掉止血钳，拉紧缝线两端[图1 ⑵]，暂不要打结和剪断，继续用同一缝线的两端分别在上、下角作一半荷包缝合，包埋两角，然后向中间做浆肌层连续内翻褥式缝合。
两线头在中间会合后打结[图1 ⑶ ⑷]。
最后作一排浆肌层间断缝合[图1 ⑸]。
⑷下角作半荷包浆肌层缝合包埋⑸外层加浆肌层间断缝合3.选择空肠上段及关闭系膜间隙第一助手提起横结肠，将其系膜扩展拉紧，术者用右手第2、3指沿横结肠系膜滑到其根部，找到第1腰椎体左侧下方的十二指肠悬韧带，证实确是空肠的起始部后，由此往下选择一段空肠，在距十二指肠悬韧带15和25cm的两点处各缝一牵引线作为标志，各胃肠吻合时用。
胃次全切除术(BillrothⅡ式）
Subtotal Gastrectomy (Billroth ⅡMethod）【适应症】
1．胃窦、幽门部的病变:溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡:可以切除者,估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。
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【术前准备】
1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正.
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮.
【麻醉】
一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【体位】
平卧位。
【手术步骤】
1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔.
2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。
3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7～10。
4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示,切断胃左、右血管，并切断十二指肠，具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。
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5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2)，用1号线间断、全层缝合十二指肠残端(图3)，再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层（图4），最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜（图5)。
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6．切断胃:在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针,A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断（图6)，移走胃切除的部分。
....文档交流7．胃空肠吻合：胃大部切除后,将残留胃与空肠吻合，方法很多，常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合(图7A)；结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B)。
前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法），或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合（Moynihan法);后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合，再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合（Hofmeister法）；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合（Eiselberg法）。
一般认为，全口胃空肠吻合由于吻合口较大，易致胃排空过快而发生“倾倒”综合征.因此，半口胃空肠吻合是较为理想的术式。
下面主要介绍Polya法和Hofmeister 法的胃空肠吻合法。
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(1)Polya法：于横结肠系膜中结肠动、静脉的左侧无血管区作一
长6~7cm的切口,距屈氏韧带8～l0cm将空肠自此切口拉到横结肠系膜上方,空肠输入段对小弯侧、输出段对大弯侧，将空肠襻和胃断端靠拢（图8).取和胃断端长度相等的空肠段,于其近系膜缘夹以肠钳(图9），用1号线将空肠后壁和胃后壁行浆肌层间断缝合(图9).距缝线约2cm 处于空肠上纵行切开长度和胃断端相当的肠壁，再取1把肠钳,夹住近侧胃，切除压榨部的胃壁（图10），用1号线连续全层缝合后壁（图11)。
再用1号线连续内翻Connell缝合于前壁（图12)，浆肌层用1号线加强缝合一层（图13)。
于吻合口的两角用1号线将浆肌层各缝一针以加强，减少吻合口张力(图14）.提起横结肠，将横结肠系膜切口处系膜和吻合口处胃浆肌层间断缝合固定（图15)..。
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..文档交流(2）Hofmeister法：胃切除以后，于大弯侧留取3横指宽的残端用Babcock钳夹住，用l号线连续缝合小弯侧胃残端(图16)，再用1号线水平褥式间断缝合浆肌层（图17）。
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距屈氏韧带10～12cm将空肠横结肠前上提，近侧对小弯侧，远侧对大弯侧。
取肠钳于近系膜缘将空肠夹住，并向胃靠拢,用l号线间断缝合空肠和胃后壁浆肌层，先不打结(图18)，松开空肠和胃上的肠钳后打结(图19)，切除大弯侧胃残端压榨部分胃壁(图19），距缝线约0．5cm处,切开和大弯侧胃吻合口长度相等的空肠壁（图19）,用1号线连续全层缝合胃后壁(图20），再用1号线连续内翻Connell缝合胃前壁(图21),之后用1号线行全程浆肌层缝合（图22），以加强吻合口。
最后，测试吻合口是否通畅，将横结肠系膜切口处的系膜与吻合口处的胃壁浆肌层行间断缝合...。
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行胃切断时,如同毕Ⅰ式胃次全切除术将胃切断，其特点是可以切除较大部分的小弯侧胃壁，保留较大部分的大弯侧胃壁,以减少对胃功能的影响。
小弯侧胃壁切断后先不移走血管钳，用1号线连续缝合小弯侧胃壁全层（图23），移走止血钳,收紧缝线，再用1号线间断缝合浆肌层.距屈氏韧带8～10cm，将空肠自横结肠系膜切口处提上来和胃大弯侧断端靠拢将近端对小弯侧，取和胃大弯侧断端相同长度的空肠，距系膜缘1cm处,用1号线间断缝合胃后壁和空肠浆肌层(图24).距缝线0．5cm处，切开空肠壁，吸净肠容物，松开胃大弯侧止血钳，吸净胃内容物.用1号线连续全层缝合后壁,再用1号线连续内翻缝合前壁(图25）,浆肌层用1号线间断缝合加强（图26)。
吻合完毕，再用1号线将横结肠系膜切口处的系膜与吻合口处的胃壁浆肌层间断缝合，以关闭横结肠系膜开口,防止内疝形成（图27）。
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8．关腹：清理腹腔，清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。
【术后处理】
1．取半坐位。
2．持续胃肠减压，肠蠕动恢复、肛门排气以后停止，可进流质饮食，渐增加.
3．静脉输液,补给葡萄糖液、生理盐水，亦可补给全血、血浆。
4．全身用抗生素。
5．术后1周拆线。
图1
图2 图3
图5 图6
图7A 图7B 图8
图9
图10 图11
图12
图13图14图15
图16 图17
图18 图19
图20 图21
图22
图23 图24图25
图26
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