有限空间作业申请表

1 基本要求1.1本制度适用于本公司生产装置、储存设施等设备检维修中的受限空间作业。

1.2本制度所称受限空间，是指进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及污水处理水池、厌氧塔、氧化槽、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。

1.3 受限空间作业是指进入或探入受限空间进行的作业。

1.4 本规定所称易燃易爆场所，是指依据GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。

1.5 受限空间作业涉及动火、临时用电、高处、盲板抽堵等特殊作业时，应办理相应的安全作业证。

2 分工与职责2.1 公司安全科是受限空间作业的监督管理部门，负责受限空间作业安全管理方案及措施落实情况的监督、检查。

2.2 公司生产（技术）部门，负责制定和审核吹扫、处理方案（含盲板图）；组织现场盲板加、拆的检查确认工作；督促、协调受限空间及作业环境气体采样分析工作。

2.3 公司设备科，负责制定和审核安全作业方案，督促和检查施工单位制定施工方案，落实专业安全措施；负责组织、协调盲板加、拆工作，参与现场盲板的检查确认；负责组织、协调对作业人员的安全教育及现场安全交底工作。

2.4 车间（受限空间作业单位），负责制定受限空间作业方案及工艺吹扫处理方案，落实各项安全措施；负责作业现场安全教育、安全交底、安全监护等工作。

2.5 受限空间作业人职责2.5.1 作业人应持经批准、有效的《受限空间安全作业证》，方可作业。

2.5.2 《受限空间安全作业证》所列的安全防护措施经落实确认、监护人同意后，方可作业。

2.5.3 在作业前应充分了解作业内容、地点（位号）、时间、要求，熟知作业中的危害因素和作业证的安全措施。

2.5.4 服从作业监护人的指挥，禁止携带作业器具以外的物品进入受限空间。

劳动保护着装和器具不符合规定不得作业。

編號： SP-作业部門作業实施人作業区域作業時间申請作業评估可行作业申请人：申請部门负责人：申請 注意事項：作业操作(施實)部門主管：安全部安全工作清理关闭作业有限空间作业申請表指封闭或部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含里不足的空间 □一級有限空间作業 □二級有限空间作業作業內容作業範圍备注：1.如涉及到作业人员安全的突發事件，需及時知會廠部領導.2.有限空间作业申请单仅限当日有效，此表格一式二份，一份安全部存档，一份用于现场施工和申请部门存档。

作业操作(施實)人： 作业申請部門现场監護人： 作业申請部门负责人： 現現監督檢查人員： 联系电话：企劃中心負責人：申請部門 年 月 日 時 至 年 月 日 時作业操作(施實)人： 作业申請部門现场監護人：□ 1.作業現場監護人到场方可作业；□ 2.作業人員應嚴格按照先通风、后检测、再作业程序作业；□ 3.作業結束后應及時清理現場、对现场设施设备恢复原状。

實際完工時間： 年 月 日 時 分 流程：申請部門評估簽字→填單→遞交單到安全部評估簽字→上報廠部審批→下發施工部门→作業現場开始施工→监护人现场监护→完工检查及现场恢复。

完工檢查報告作業前必做的預防措施□ 作業人員的作業前安全教育； □照明灯用6V 以下或手电筒□按规定佩带安全带（绳），防毒用品等； □ 安全绳（带）□ 指派专业人员监护； □ 安全帽□易燃易爆环境使用防爆低压灯具。

□ 防毒（呼吸）面罩□ 吊拉物品可靠捆绑，固定； □ 严禁交叉作业□ 作业前对有限空间进行通风 检测，必要时需连续强制通风；2.有限空间作业申请单仅限当日有效，此表格一式二份，一份安全部存档，一份用于现场施工和申请部门存档。

有限空间作业审批表范本一、前言本文档为有限空间作业审批表，主要用于审核有限空间内的作业计划和控制措施，确保作业人员的安全和作业的顺利进行。

本文档将详细介绍有限空间作业审批表的填写内容及注释，以及涉及到的法律名词及其注释，旨在提高有限空间工作的安全质量。

二、审批表填写说明1. 编号：填写作业编号，编号唯一，不得重复。

2. 作业名称：填写作业名称，如清洁、维修等。

3. 作业地点：填写作业地点，包括建筑物、管道等场所的具体位置。

4. 作业时间：填写作业开始和结束时间，精确到时分秒。

5. 作业人员：填写作业人员姓名、身份证号码、联系方式等信息，确保作业人员符合相关资质要求。

6. 作业内容：填写作业项目和具体工作内容。

7. 作业风险：根据作业内容和工作环境，评估作业的危险性和风险等级。

8. 安全措施：根据作业风险等级，制定相应的安全措施和应急预案，并在表格中列出。

9. 签名：作业负责人、监护人、安全主管等必须签名确认，确保作业的安全可控。

三、注释1. 有限空间：指进入比较难以进出，而且容积相对封闭的空间。

2. 作业风险等级：根据作业情况评定的危险程度，通常包括高、中、低三个等级。

3. 安全措施：指为了防止事故和保证作业人员安全而采取的措施，包括但不限于通风设备、安全绳索、紧急呼叫设备等。

4. 应急预案：指在发生意外情况时，应急处理和救援的具体措施和步骤。

四、法律名词及注释1. 安全生产法：是我国专门规定生产安全活动及其管理的一部法律，明确了企业主体责任和政府监管职责。

2. 有限空间作业安全规程：是针对有限空间作业设计的一套安全管理规划，包括有限空间内必要设施、安全操作程序、作业风险评估等。

3. 紧急救援法：是我国规定紧急救援组织和管理的一部法律，要求各级政府积极组织和管理相关救援工作，保障人民生命财产安全。

地下有限空间安全作业申请表
（此表格需要按照作业段提前填写）工程名称：
地下有限空间作业申请表
（此表格在作业前一天填写，作为施工报备使用）工程名称：
申报日期：年月日
安全作业表
工程名称：中山市中心组团黑臭（未达标）水体整治提升工程（项目三）
气体检测记录表
（此表格按照井/池/箱涵开口划分填写）
工程名称：中山市中心组团黑臭（未达标）水体整治提升工程（项目三）
达到3级环境条件方可实施作业。

3级环境标准：氧含量为19.5%～23.5%；可燃性气体浓度不大于爆炸下限（LEL）的5%；有毒有害气体浓度不大于《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》（GBZ 2.1-2009）规定限值的30%；作业过程中各种气体浓度值保持稳定。

有限空间作业进/出登记表。

精心整理
精心整理
有限空间作业审批表
编号：
工作内容：
作业地点：作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号安全措施主要内容
确认人签字1 作业人员安全交底作业危险源、风险预控控制措施，
注意事项、安全、技术交底
2 氧气浓度、有害气体检测有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。

3 通风措施自然通风2小时以上
4 个人防护用品使用正确使用核合格的劳动防护用品
5 照明措施使用24V 照明灯
6 应急器材配备急救箱、担架
7 现场监护监护人佩戴袖标
8 其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。

精心整理
精心整理3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。

4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。

5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。

工作负责人：年月日
审批意见作业部门（单位）负责人：年月日时分
安健环管理部负责人：年月日时分
公司分管领导：年月日时分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间
作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。

有限空间作业报备表格范文英文回答：Introduction:Completing homework assignments is an essential part of academic life. However, sometimes we may face limitationsin terms of space. In such cases, it is important to effectively manage our limited space to ensure productivity and efficiency. In this report, I will provide a sample table for reporting limited space homework assignments.Table Format:The table format for reporting limited space homework assignments can be as follows:-------------------------------------------------------------。

| Date | Subject | Assignment Details | Space Needed |。

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| 01/01 | Math | Solve equations | 1 page |。

| 01/02 | English | Write an essay | 2 pages |。

| 01/03 | Science | Conduct an experiment | 3 pages |。

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