有限空间作业审批表(样表企业用)

有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
安全监护人：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
安全措施
主要内容
确认人签字
作业危险源、风险预控控制措施， 注意事项、安全、技术交底 1
2
作业人员安全交底
有限空间内氧量%后方可进入作业，
氧气浓度、有害气体检测。

3 4 5 6 7 8
通风措施 个人防护用品使用
照明措施
正确使用核合格的劳动防护用品 使用 24V 照明灯
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。

3、自然通风（2 小时），布置临时照明或手电。

4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。

5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。

年月日
作业部门（单位）负责人：安健环管理部负责人：
公司分管领导：年月日时分年月日时分年月日时分
备注：1.
此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。

精心整理
精心整理
有限空间作业审批表
编号：
工作内容：
作业地点：作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号安全措施主要内容
确认人签字1 作业人员安全交底作业危险源、风险预控控制措施，
注意事项、安全、技术交底
2 氧气浓度、有害气体检测有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。

3 通风措施自然通风2小时以上
4 个人防护用品使用正确使用核合格的劳动防护用品
5 照明措施使用24V 照明灯
6 应急器材配备急救箱、担架
7 现场监护监护人佩戴袖标
8 其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。

精心整理
精心整理3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。

4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。

5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。

工作负责人：年月日
审批意见作业部门（单位）负责人：年月日时分
安健环管理部负责人：年月日时分
公司分管领导：年月日时分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间
作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。