有限空间作业审批表

年 月 日
公司负责人意见：
签字：
年 月 日
受限空间作业审批表
作业部门Байду номын сангаас
作业人员
作业地点
作业时间
从____年__月__日__时 至 ____年__月__日__时
作业内容及风险评估
作业内容描述（须详细说明受限空间作业的具体任务和操作流程）
风险评估
中毒和窒息：
火灾和爆炸：
触电：
坍塌：
其他：
安全防护措施
1、对受限空间进行清洗、置换、通风，并检测合格。
2、作业人员佩戴符合要求的个人防护用品，如呼吸器、安全带等。
3、配备应急救援设备，如正压式空气呼吸器、安全绳等。
4、受限空间外设置专人监护，监护人不得离开。
5、照明及用电设备符合防爆要求。
6、在受限空间入口处设置明显的警示标识。
审批意见
作业负责人：
年 月 日
现场监护人：
年 月 日
安全管理部意见：
签字：

附件5有限空间作业审批票
有限空间名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所属单位
作业单位
作业负责人
交底人员
监护人
作业人员
作业内容
主要危险因素
作业时间
自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
序号
现场采取的主要安全措施
确认结果
(□是 □否)
确认人
1
是否制定有限空间作业方案并经审核、批准
□是 □否
2
对进入的有限空间危险性进行了分析，作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
□是 □否
3
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
□是 □否
4
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
□是 □否
5
出入口已安全开启进行自然通风。
□是 □否
6
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
□是 □否
11
作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。
□是 □否
12
作业期间是否实时监测作业面气体浓度。
□是 □否
13
作业期间，监护人员是否全程监护。
□是 □否
14
其它安全措施：
编制人：
交底人员签字
接受交底人员签字
作业单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见：□批准 □不批准
签字： 年 月 日 时 分
完工验收：
签字： 年 月 日 时 分
□是 □否
7
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
□是 □否

有限空间作业审批表
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日

S ZOOMLION有限空间作业审批表
工作
安全监护人
作业人员
作业时间
月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据， 不得涂改且要求审批部门存档时间至 少一年。

9
通风设备
10
其它补充措施
分包负责人意见:
签名: 时间： 年 月 日 时 分
总承包负责人意见:
签名： 时间： 年 月 日 时 分
工作ห้องสมุดไป่ตู้束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
年 月 日 时分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号
工程名称
潭柘寺镇C11地块
设施名称
施工单位
中航天建设工程有限公司
作业单位
北京健安诚岩土工程有限公司
主要危险有害因素
土方坍塌、井内缺氧
作业内容
人工挖孔孔桩
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘)浓度
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
通风后检测数据
检测结果
检测时间
作业开工
时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具

2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训 合格□
3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4.应急救援装备满足要求□
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求 是□否□
作业负责人： 年 月 日
安全监护人审批意见：
审批人： 年 月 日
监理单位审批意见：
审批人： 年 月 日
建设单位审批意见：
有限空间作业审批表
项目名称：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年 月 日 时 至 月
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据和有害气体检测数据按规范要求测量记录
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
准备有效和齐全，并正确使用合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架等，准备有效和齐全
7
现场监护
监护人佩戴袖标，做好作业现场围挡设施，设置符合要求的安全警示标志或安全告知牌
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□
审批人： 年 月 日

后方可进入作业，氧量测
量数据
。
3
通风措施 自然通风2小时以上
4
个人防护用品使 正确使用核合格的劳动防
用
护用品
5
照明措施 使用24V照明灯
6
应急器材配备 急救箱、担架
7
现场监护 监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认： 1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠 器、防尘口罩、防护眼镜等） 2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。 3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。 4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。 5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔
有限空间作业审批表
编 号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间： 时分
年 月 日 时 分至
年月日
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交 底
作业危险源、风险预控控 制措施，注意事项、安 全、技术交底
2
氧气浓度、有害 气体检测
有限空间内氧量19-21.5%源自 门。工作负责人： 年月日
作业部门（单位）负责人： 年月日时分
审批意见
安健环管理部负责人： 年月日时分
公司分管领导： 年月日时分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单 位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审 批部门存档时间至少一年。

作业人员签名：
现场作业安全生产条件是否具备：
专业工程师意见：
是 否
同意 不同意
签名：
时间：
是否对安全作业条件进行核实：
安全工程师意见：
是 否
同意 不同意
签名：
时间：
是否批准作业，项目生产经理意见：
同意 不同意
签名：
时间：
工作结束确认人和结束时间：
签名：
时间：
2 作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。 是 否
3
作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已 清除。
是通无阻，作业人员有牢 固可靠的操作平台，防高坠措施已落实。
是
否
5 作业场所通风良好，送/排风机工作正常。 是 否
6 进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。是 否
个人防护器材：
救生索 [ ] 灭火器 [ ] 安全带 [ ] 呼吸器 [ ] 防爆照明灯[ ]
防尘口罩[ ] 提升设备[ ] 通讯设备[ ] 其他防护器材：
时间
氧含量 可燃气体 一氧化碳 其他化学品 允许范围
气体检测
我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险性，我将同监护人一起确认现场
安全状况，检查个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。
项目管理表格
受限空间作业审批表
表格编号
工程名称 及编码
作业时间 年 月 日 时-- 时
作业班组
所属单位
施工具体
部位
危险因素
口中毒 口窒息 口火灾 口爆炸 口灼烫伤 口触电 口坠落 口机械伤害 口________
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人
监护人

作业验收确认：□作业完毕时间□对现场进行清理、恢复
验收人签字：
（本证一式二份，作业部门持证作业，安全品质部备案，作业结束作业部门验收确认后复印本证交安全品质部）
附件三
受限空间安全作业证
作业申请人
（作业安全负责人）
（项目经理）
作业部位
申请部门
作业内容
现场安全管理人员（全程在场）
（可由作业安全负责人担任）来自作业时间风险分析和安全措施
作业人员
（签字）
作业人：
监护人：
部门审批
安全员（签字）：
部门负责人（签字）：
安全部门审批意见：
安全部门负责人：年 月 日
作业地点属地值班秩序维护员验票签字（属地与作业协调）：

10 其他补充措施： （没有补充措施时填写无补充） 作业安全条件及措施确认：
作业负责人： 企业授权审批部门审批意见：
年
月
日
签发人：
年
月
日
一式二份
第一联审批部门保留
第二联作业单位保留
说明： 1、氧含量要求 19.5%-23.5% 合格。 2、有毒气体应符合 GBZ2 的要求。 3、可燃气体浓度：爆炸下
间、同一作业内容办理一张作业票。
保存期限： 3 年
有限空间作业审批表
作业单位
作业地点
作业内容
作业负责人
安全监护人
作业人员
进入前 监测数据
检测 项目
检测 结果
氧含量
可燃、 有毒气 体含量
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人 检测时间
作业时间
பைடு நூலகம்
年
月
日
时 分至
年月
日时分
序号
主要安全措施
确认（√）
1 作业前对有限空间进行危险性分析。
确认人：
作业负责人： 企业授权审批部门审批意见：
年
月
日
签发人：
年
月
日
一式二份
第一联审批部门保留
第二联作业单位保留
说明： 1、氧含量要求 19.5%-23.5% 合格。 2、有毒气体应符合 GBZ2 的要求。 3、可燃气体浓度：爆炸下
限大于等于 4%时，被测浓度不大于 0.5% ；爆炸下限小于 4%时，被测浓度不大于 0.2%。4、一处有限空
2 设备外应配备空气呼吸器、消防器材、安全绳和相应的急救用品和装置。
关闭所有与有限空间有联系的阀门、管线，必要时加盲板进行隔离，并落实拆装盲板