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新疆医科大学第一临床医学院
外科学教案
学期: 2010-2011学年第二学期
班级:
教师:
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.. 新 疆 医 科 大 学 教 案 首 页
编 号：______
课程名称 专 业 班 级
主讲教师 计划时数 专业层次
专 业 技术 职 称 编写时间
章节名称 第四十三章胆道疾病 第一节解剖生理概要 第二节特殊检查 第四节胆石病 第五节胆道感染
第七节胆道蛔虫病 第八节胆道疾病常见并发症 第十节胆道肿瘤 使用时间
教学目的与 要 求 1、了解胆道的解剖生理,胆道蛔虫的临床表现。
2、掌握胆石症（胆囊内、肝外胆管、肝内胆管结石）的诊断、鉴别诊断、治疗原则。胆道感染的诊断和治疗方法。重症胆管炎的抢救和治疗原则。
3、熟悉胆道疾病检查方法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素检查、术中和术后胆道镜）。胆管癌的临床表现。
重点与难点 重点：胆道疾病的检查方法，胆囊结石和急性胆囊炎的临床表现，急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。
难点：胆道疾病的检查方法，急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。
教学内容更新情况
教学方法与组织安排 方 法：多媒体课堂讲授。
组织安排：胆道系统的解剖生理、胆道疾病的检查方法20分钟，胆石症、急慢性胆囊炎、胆管炎60分钟，胆囊癌和胆管癌20分钟。
教学手段 自制电子讲义，以多媒体方式讲解
基本教材和参考书 全国高等学校教材《外科学》第2版8年制及7年制临床医学等专业用；
集体备课 集体备课并完成本章节教案的撰写。 .
.. 教 研 室
审查意见 同意备课内容。 教研室主任签字：
胆道疾病
一、教学目的与要求
胆道蛔虫症诊疗指南
【 病史采集 】
1．饮食不当及排蛔虫史。
2．突然发生异常剧烈的右上腹或上腹部钻顶样绞痛，常伴有恶心、呕吐甚至吐出蛔虫。
3．发热、寒战、皮肤、巩膜黄疸。
【 物理检查 】
症状严重而体征轻微。剑突下或右上腹轻微固定压痛、无明显肌紧张及反跳痛。
【 辅助检查 】
1．实验室检查 血、尿、大便常规，必要时粪便集卵可查到蛔虫卵。肝功能检查。
2．特殊检查 腹部Ｂ超、Ｘ线钡餐检查、Ｘ线胆道造影，必要时行纤维十二指肠镜和ERCP检查。
【 诊断要点 】
1．右上腹或剑突下阵发性绞痛，特别是伴有“钻顶样疼痛”，缓解期如正常人。
2．剧痛时伴恶心、呕吐，少数病人有吐蛔虫或大便排出蛔虫。
3．症状严重而体征轻微、仅有剑突下和右季肋部压痛。
【 鉴别诊断 】
1．胆道结石及胆囊炎； 2．急性胰腺炎；
3．消化性溃疡急性穿孔；
4．急性肠梗阻；
5．肠套叠。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：
（1） 解痉止痛：阿托品、654-2和度冷丁。
（2） 排虫驱虫：左旋咪唑、肠虫清、抗虫灵、中医中药。
（3） 消炎利胆。
（4） 经内镜取虫。
2．手术治疗：
对非手术治疗失败者或出现以下并发症者，应考虑手术：
（1） 胆道大出血者；
（2） 胆道坏死、穿孔、腹膜炎者。
【 疗效标准 】
1．治愈：症状、体征消失，胆道内蛔虫彻底清除。
2．好转：症状、体征减轻，胆道内蛔虫被清除或部分清除。
3．未愈：未达到治愈、好转者。
【 出院标准 】 达到治愈或好转者可出院。
胆道蛔虫病发生大致有以下因素：①蛔虫可做摇摆、迂曲、翻转、折返等运动，能在肠中游走；②一般情况下蛔虫在肠内头向胃端，吸噬食物渣和肠液，蛔虫有喜碱厌酸的特性，低胃酸为蛔虫上行的诱因之一，有研究表明胆道蛔虫病人平均胃酸值低。儿童和孕妇发病率较高可能也与其低胃酸有关。③蛔虫有钻孔习性，上行至十二指肠时，可通过十二指肠乳头Oddi括约肌进入胆道。④全身或局部疾患造成胃肠道功能紊乱、肠环境改变，如发热、恶心、呕吐、腹泻及妊娠时，可增强蛔虫的活动性，促其上行。⑤各种原因引起的Oddi括约肌病理或生理性松弛时，便于蛔虫钻入，如进食油腻食物后、手术刺激（胆囊切除术、Oddi括约肌切开取石术）后等。⑥驱蛔虫药应用不当，医学教.育网搜集整理如剂量不足可激惹蛔虫兴奋盲动，易于进入胆道。
蛔虫进入胆道后，大多停留在胆总管中，少有进入胆囊者，因为胆囊管较细而且有螺旋状的Heiste黏膜瓣阻碍蛔虫进入。蛔虫也可进一步上行至肝总管或左右肝管，甚至进入肝内胆管中。
进入胆道的蛔虫数量大多数病例为1条，一般不超过10条，但也有报告数十条至数百条蛔虫引起胆道蛔虫病。
蛔虫在胆道内的生存时间一般为1周～1个月，在离体的人新鲜胆汁饲养时最长生存期为14天。
蛔虫进入胆道有时亦可退出，大多在下列情况时发生：①虫体部分进入胆道，部分留于十二指肠，药物刺激或肠蠕动波推动可使其卷曲后拉退出胆道。②Oddi括约肌松弛、十二指肠内压力低时，胆汁的排泌可将较小的蛔虫排出。③胆道扩张时，蛔虫可自行运动排出。④蛔虫死亡后随胆汁排出。蛔虫留在胆道内往往引起严重的症状。
胆道蛔虫症（手术非因蛔虫症故手术资料不要也罢）
入院记录
主诉：反复右上腹痛30余年，加重半年。
现病史：患者于30年前无明显诱因出现右上腹痛，伴有腰背部放射痛，疼痛剧烈，伴有发热，无皮肤巩膜黄染，无恶心呕吐，无胸闷憋气等不适。到博兴县人民医院就诊，诊断为“胆道蛔虫”，给予输液治疗，治疗有效，腹痛缓解。但之后仍反复发作右上腹痛，疼痛不重，无黄疸，无寒战高热，一般每年发作2~3次，口服消炎利胆片有效，一直未行系统诊治。近半年来患者右上腹痛发作较前频繁，程度加重，半月前再次发作，伴高热，到博兴县人民医院就诊，仍诊断为“胆道蛔虫”，行输液治疗，腹痛缓解。今为求进一步诊治而转入我院。患者平时进食正常，小便正常，大便干结，近半月未进食。
既往史：患者10年前摔倒致右前臂骨折，行夹板固定已痊愈，有冠心病病史5年，平时自行服药；无肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无手术史，无输血史，无食物、药物过敏史；预防接种随当地进行。
个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史。
月经婚育史：月经15，2-4天/28-30天 ，绝经年龄不详，月经规律，量中等，色鲜红，无痛经史。适龄结婚，夫妻和睦,育2子3女，孩子及丈夫均健康。
家族史：家族中无类似病人，无结核及肝炎患者,无家族性及遗传性疾病史。
体 格 检 查
T 37.2 ℃ P 78 次/分 R 18 次/分 BP 133/96 mmHg
老年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神可；答语流利；自主体位，查体合作。皮肤巩膜无黄染，全身皮肤无水肿及紫癜；全身浅表淋巴结均未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；听力较差，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔无异常分泌物，通气良好；咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸音对称，双侧触觉语颤对称，叩诊未及局部实变区，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音；心率78次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体见外科情况。脊柱及四肢未见畸形，四肢肌力肌张力正常。肛门外生殖器未查。肱二头肌、三头肌反射正常，膝反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
