吴小兵视频笔记：腹腔镜V，VIII段肝切除术
肝脏外科手术的发展是建立在对肝脏外科解剖充分研究和正确认识基础之上的。起初，人们就以镰状韧带为界认为肝脏仅分为左、右两叶，肝切除时施行肝部分切除，而不管其肝内的叶、段平面。这种以肝表面韧带为依据来划分肝叶的方法不仅与肝内血管分布不相符合，也不能适应外科手术的要求。自从采用肝内管道系统灌注法研究观察肝内血管、胆管的分布规律以来，对于肝脏的叶、段划分有了全新的认识。
肝内存在两个管道系统，一是包裹于结缔组织鞘内的门静脉、肝动脉和肝胆管组成的Glisson系统；一是位于肝叶间及肝段间的肝静脉所组成的肝静脉系统。在灌注标本上可见到肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分叶的自然界线，称为肝裂，肝脏有3个主裂（正中裂－Cantile线、左叶间裂、右叶间裂）、两个段间裂（右段间裂、左段间裂）和一个背裂。这些肝裂将肝脏分为五叶四段，即左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶，左外叶和右后叶又各分为上、下两段。这种肝叶划分法，对于肝脏疾病的定位诊断和开展肝叶切除手术都具有重要的临床意义。
我们通常把按肝内结构划分而施行的肝叶肝段切除术，称为规则性肝切除术。然而肝内病灶的出现和生长并非规则性的局限在某叶某段，因此，临床上施行标准肝叶、段切除的可能性受到一定限制，就此，精准肝切除的概念应用而生。精准肝切除是在新世纪人文医学和循证医学兴起的背景下，依托当前高度发达的生物医学和信息科学技术为支撑而形成的一种全新的肝脏外科理论和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构的完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。此外，Couinaud以肝裂和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏划分为8段。即尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段。手术切除其中一段或数段称为肝段切除术。依据这种分段方法对位于某一肝段内的早期小肝癌施行肝段切除，既可切除病灶，又可保留更多正常肝组织，有利于病人术后尽快恢复。
全科医学临床与教育２０ｔ２年１月第十卷第１期Ｃｌｉｎｉｃ￣Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｊａｎ．２０１２，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．１
腹腔镜肝脏切除手术操作指南
中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组
自１９９１年Ｒｅｉｃｈ等实施了世界首例腹腔镜肝 切除术以来，随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜技
术在肝脏疾病中的应用已逐步得到认可和推广。腹 腔镜肝切除的范围己由肝缘、浅表病变的肝局部切
除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除。目前国 内、外开展腹腔镜肝脏切除手术的难度、范围已基本
处于同一发展水平，但与国外发达国家相比，国内开 展腹腔镜肝切除的中心仍较少，手术的总体例数偏
少，地域间发展水平亦有较大差别。 目前已有的临床研究表明，随着腹腔镜操作技
术的不断熟练，学习曲线的缩短，腹腔镜肝脏切除术 中、术后并发症发生率已与开腹手术无明显差异并
且具有创伤小、术后恢复快、对病人免疫功能影响小 等特点。其在操作技术上的可行性、安全性已逐步得
到证实。在微创观念日益深入人心的今天，大力发 展、推广腹腔镜肝脏切除手术已经成为我们迫在眉
睫的任务。 因此，在综合了国内各腹腔镜肝脏手术中心的
意见、建议和经验后，我们撰写《腹腔镜肝脏切除手 术操作指南》，希望能对目前正在开展或有志于进行
腹腔镜肝脏手术临床研究的同道起到一定的指导和 参考作用。 １ 手术方式
①全腹腔镜肝脏切除术：完全通过腹腔镜完成
肝脏切除，小切口仅用于取出标本。②手助腹腔镜肝 脏切除术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切 口将手伸入腹腔进行辅助操作完成肝脏切除手术。
③腹腔镜辅助肝脏切除术：通过腹腔镜或手助腹腔
镜完成部分操作，最后通过小切口完成肝脏切除。 ２腹腔镜肝切除术的解剖学适用范围
①局部切除适用于病变位于Ⅱ、Ⅲ、１Ｖｂ、Ｖ、ＶＩ 段的病灶。②解剖性切除适用于左肝外叶、左半肝及
右半肝切除。腹腔镜左、右半肝切除已被证明是可行 的，但手术难度较大，应由经验丰富的外科医生及手 ·全科医学继续教育·
腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南（上）
世界⾸例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着肝胆胰微创外科时代的到来。与传统开腹⼿术相⽐，腹腔镜⼿术具有创伤更⼩、全⾝反应更轻、术中出⾎更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势。越来越多的以腹腔镜⼿术为代表的微创技术正在逐步取代传统的⼿术操作。
肝胆胰外科是腹部外科中最复杂、创伤最⼤的外科区域，腹腔镜肝胆胰⼿术操作难度较⼤。但经过20 多年的临床实践证实，对于有着丰富肝胆外科⼿术及腹腔镜⼿术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏⼿术是安全、有效的。⽬前国内外开展腹腔镜肝胆胰⼿术的难度、范围已基本处于同⼀发展⽔平，但与国外发达国家相⽐，国内开展腹腔镜肝胆胰⼿术的中⼼仍较少，地域间发展⽔平差异较⼤。在微创观念⽇益深⼊⼈⼼的今天，⼤⼒发展、推⼴腹腔镜肝胆胰⼿术，造福更多的患者，具有重要的现实意义。为此，原国家卫⽣和计划⽣育委员会医疗管理服务指导中⼼组织国内部分肝胆胰外科专家于2016 年 12 ⽉制定《腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南》。2017 年 1 ⽉⾄ 2018 年12 ⽉，经多次讨论修定，形成本指南。以期规范腹腔镜肝胆胰⼿术，保障医疗质量和安全，对开展腹腔镜肝胆胰⼿术的外科医师提供指导。
第⼀部分 总论
⼀、术前准备及⿇醉
(⼀)患者⼀般状况评估
1． 了解患者的病史，进⾏详细的体格检查;
2． 充分了解疾病的严重程度和患者既往腹部⼿术的情况;
3． ⼼、肺、肾等重要脏器评估;
4． 肝功能评估参照开腹⼿术。
(⼆)局部病灶的评估
1． CT 或 MＲI 增强扫描，明确病变位置及周围重要管道⾛⾏;
2． 恶性肿瘤，还需明确有⽆癌栓及肝外转移;
3． 半肝切除时术前，建议⾏ MＲCP 检查，明确
有⽆胆管变异。
(三)⿇醉⽅式
常采⽤⽓管内插管全⾝⿇醉，也可采⽤全⾝⿇醉复合硬膜外⿇醉。
⼆、⼿术设备与器械
1． 设备:监视器、30°腹腔镜镜头、图像及视频存储设备、⾼流量⽓腹机、冲洗及吸引装置、腹腔镜超声设备等。腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界及⾎管的详细解剖⽅⾯⾮常有价值。
射频消融手术记录
麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾。取上腹屋顶状切口约30cm进腹，见肝脏质尚红润，未及肿块。术中B超见肿块位于右肝前叶前方，在门静脉主干与右门静脉以及中肝静脉与右肝静脉之间，大小约5×5.5CM，考虑右肝癌，因其位置特殊，手术切除出血大，可能导致静脉损伤，风险极大，故放弃手术，改用射频消融。与患者家属讲清，患者家属表示理解。B超定位下，从肿块前、中、后三点进针，每次进针2CM，温度达80摄氏度，进针3CM，温度达105摄氏度，进针4CM，温度达110摄氏度。射频后B超下肿块为高回声区。查无活动性出血，置腹腔引流管一根于右膈下，于引出体外。清点器械纱布无误，逐层关腹。手术经过顺利，术中患者生命体征平稳，术后安返病房。
胆道探查术
胆囊切除+胆总管探查术
Version 1
“T〞字管由胆囊管残端放入胆总管，残端缝合封闭后，由“T〞字管注入生理盐水，顺利通过，进入十二指肠。检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔分别引出引流管和“T〞字管，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。术中进展顺利，出血少,切除之残株胆囊标本送检病理。
version 2
“T〞字管由胆囊管残端放入胆总管，残端缝合封闭后，由“T〞字管注入生理盐水，顺利通过，进入十二指肠。检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔引出，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。术中进展顺利，出血约100ml,切除之胆囊标本送检病理。
Version 3
病人平卧于手术台，麻醉达成后皮肤常规消毒，铺无菌手术单。取右肋缘下切口入腹，切口长约10cm,依次探查胆囊、胆管、肝脏，见胆囊周围粘连明显，胆总管扩张明显，直径约1.2cm。用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露好胆囊和胆总管。于胆总管前壁纵行切开一1.0cm切口，两侧牵引线牵引，取石钳伸入胆总管下端，钳夹结石，取出直径约1cm大小结石数枚。距胆总管0.5cm处钳夹，切断胆囊管，取下胆囊，见胆囊壁增厚达1.5cm,最厚处达2cm，内有结石数枚，最大达3.5cmX2.5cm〔胆囊颈部位〕，最小直径约0.5cm。近端胆囊管结扎并缝扎。胆道镜分别伸入胆总管上端和下端，未发现结石，下端可看到十二指肠乳头。“T〞字管由胆总管切口处放入，两边缝合封闭后，由“T〞字管注入生理盐水，顺利通过。检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔分别引出引流管和“T〞字管，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。术中进展顺利，出血不多,切除之胆囊标本送检病理。
