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腰椎间盘胶原酶溶解术临床应用中国专家共识（2022）要点一、概述腰椎间盘突出症(LDH)是临床常见病和多发病，严重危害病人身心健康。
腰椎间盘主要由髓核、纤维环和软骨板构成。
由于年龄、遗传、机械应力损伤、环境等因素导致腰椎间盘发生退行性改变时，型胶原蛋白减少而型胶原蛋白增多，椎间盘弹性下降，缓冲外力能力下降，因而更容易受到损伤而最终发展为LDH。
随着社会的发展与生活方式的改变，LDH发病率越来越高。
非手术治疗方法包括卧床休息、药物治疗、运动疗法以及中医治疗等。
与非手术治疗相比，手术治疗通常能更快及更大限度地改善症状。
手术治疗包括开放性手术与微创手术，其中胶原酶溶解术是常用的微创术式之一。
近年来，尽管微创技术不断发展，胶原酶溶解术在LDH 的治疗中仍占据重要位置。
二、胶原酶溶解术介绍1. 胶原酶溶解术的定义胶原酶溶解术是将胶原蛋白水解酶（简称胶原酶）注入病变椎间盘的突出物内或/和其周围，依靠胶原酶分解胶原蛋白的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，以缓解或消除其对神经组织的压迫，并可减轻或消除神经根的炎性反应，从而使病人的临床症状得到改善。
2. 胶原酶溶解术的作用机制胶原酶是一种高度特异性作用于胶原蛋白螺旋结构的酶，能在生理pH值及温度条件下水解天然胶原蛋白。
此外，胶原酶还能抑制神经根致炎物质磷脂酶A2(PLA2) 的活性，减轻或消除神经根的炎性反应；因此对于临床合并较严重的神经根炎症和水肿的病人，可产生镇痛效果。
3. 适应证胶原酶溶解术的适应证包括：临床症状、体征与CT、MRI等影像所示突出物压迫神经表现一致的腰椎间盘突出症；经非手术治疗1～4周效果不佳，知情同意接受治疗者。
4. 禁忌证胶原酶溶解术的禁忌证包括：合并脊髓变性或有明显脊髓及马尾神经损伤表现者；合并骨性椎管或椎间孔狭窄者；合并腰椎失稳或滑脱者；突出物或后纵韧带钙化或骨化者；对胶原酶过敏者；存在未控制的代谢性疾病者；重要脏器功能不全失代偿者；凝血功能障碍者；存在未控制的感染性疾病者；孕妇及儿童；精神疾病或心理障碍不适合手术者；其他疾病或原因不适合手术者。
胶原酶溶解术摘要胶原酶溶解术是一种常见的医疗手段，用于治疗一系列疾病和症状。
本文将探讨胶原酶溶解术的定义、工作原理、应用范围、手术操作步骤、风险和并发症等相关内容，以帮助读者更好地了解和理解这一医学技术。
1. 定义胶原酶溶解术（Collagenase Digestion），简称胶原酶溶解术，是一种通过使用胶原酶将胶原纤维溶解以实现治疗效果的医学手段。
胶原酶是一类酶，能够降解胶原蛋白，因此在治疗某些疾病和症状时具有重要的作用。
2. 工作原理胶原蛋白是人体内一种重要的结构蛋白，存在于皮肤、骨骼、肌肉等组织中。
胶原酶通过降解胶原蛋白的分子链，改变其结构和功能。
在胶原酶溶解术中，通过将胶原酶直接注入目标组织或通过外部贴敷的方式将其传递到局部，以实现治疗效果。
3. 应用范围胶原酶溶解术在多个医学领域中得到了广泛的应用，主要用于以下疾病和症状的治疗：•纤维化疾病：纤维化是一种病理过程，通过胶原酶溶解术可以破坏纤维组织，减轻症状。
•瘢痕治疗：胶原酶溶解术可以使瘢痕组织松弛，平整皮肤表面，改善瘢痕外观。
•肌肉僵硬：胶原酶溶解术可以降解僵硬的肌肉组织，增加肌肉的活动范围。
•肥厚性瘢痕：胶原酶溶解术可用于治疗肥厚性瘢痕，减轻疼痛，改善肤色和纹理。
4. 手术操作步骤胶原酶溶解术涉及以下基本步骤：1.准备工作：患者需要进行术前讨论和评估，医生需要了解患者的病史和相关检查结果，并告知患者手术的注意事项和风险。
2.准备胶原酶溶液：医生根据实际需要配制适量的胶原酶溶液，确保其纯度、浓度和活性。
3.麻醉：根据手术需要，医生可选择局部麻醉或全身麻醉。
4.溶解操作：医生将胶原酶注射到患者的目标组织中，或通过外部贴敷的方式将其传递到局部，然后按照特定的剂量和时间进行处理。
5.检查和清洁：在手术完成后，医生将对患者进行检查，清洁手术区域，并为伤口做好包扎。
6.术后护理：术后对患者进行观察，给予适当的护理和康复建议。
5. 风险和并发症胶原酶溶解术虽然具有广泛的应用和疗效，但也存在一定的风险和并发症：•过敏反应：部分患者可能对胶原酶过敏，导致过敏反应，表现为局部红肿、瘙痒、发热等。
颈椎间盘突出症胶原酶髓核溶解术护理常规
1、术前护理
（1）按疼痛科疾病一般护理常规护理。
（2）了解病人心理状态，针对性做好心理护理，增强对手术的信心。
（3）术前一天指导训练轴式翻身及床上大、小便。
（4）术前一天嘱病人洗澡更衣，并准备好床单位。
（5）预防感染：遵医嘱术前30分钟使用抗生素。
（6）术前30分钟口服抗过敏药,去介入室前排空大小便。
2、术后护理
（1）按局麻护理常规护理。
（2）术后去枕平卧5-7天(侧卧时需用枕头垫，高度与肩平齐)。
（3）了解术中背况，观察病情并做好记录。
（4）平卧时两侧用沙袋固定，行轴线式翻身,注意保持脊柱稳定防止扭曲。
（5）注意观察四肢肢体活动及小便情况。
（6）注意口腔卫生，进易消化饮食,保持大便通畅。
（7）起床时使用颈围,防止做点头、摇头、转头等动作。
3、出院指导
（1）指导病人正确使用颈围一个月以上。
（2）养成睡低枕习惯，尽量避免低头伏案动作,多做抬头后仰锻炼。
者经常实施
（3）3个月复诊。
参考文献：《疼痛科临床护理》
制定：徐** 制订日期：2022年3月。
胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症胶原酶溶解术是将胶原酶注入病变的椎间盘内或突出物的周围，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，以缓解或消除其对神经组织的压迫，从而使患者的临床症状得到改善。
胶原酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，能有效地溶解髓核和纤维环中的Ⅰ型和Ⅱ型胶原，与人体组织渗透压相等的胶原酶溶液不破坏组织细胞和神经细胞，对血红蛋白、乳酪蛋白、硫酸角质素等蛋白无损害，能在正常的生理环境和酸碱度下分解胶原纤维，使其降解为相关的氨基酸并被血浆所吸收。
本文就这种治疗方法的发展历史，适应证，禁忌症作了综述。
并详细叙述了胶原酶椎间盘溶解术的常用方法、操作注意事项、治疗效果的评价、抗生素的应用问题，这种方法的副作用、并发症及治疗中存在的一些问题，同时也叙述了胶原酶溶解术用于治疗颈椎间盘突出症的问题将胶原酶注入病变的椎间盘内或突出物的周围，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，以缓解或消除其对神经组织的压迫，从而使患者的临床症状得到改善，这种治疗方法称为胶原酶溶解术。
椎间盘髓核组织主要由粘多糖、胶原蛋白构成，瑞典学者Carl Hirsch于1959年进行了木瓜凝乳蛋白酶（木瓜酶）溶解髓核的试验，试验结果表明，木瓜酶能使髓核组织脱水萎缩。
1963年，Smith在综合他人和自己动物实验的基础上，首次将木瓜酶注入人体的腰椎间盘内，开创了使用化学方法溶解治疗椎间盘突出症的先河，并命名为“化学溶核术”。
在临床被逐步普及应用。
可用于腰椎间盘盘内及盘外注射治疗椎间盘突出症的药物有木瓜凝乳蛋白酶、胶原酶、多糖酶、糜蛋白酶、透明质酸酶和软骨素酶ABC等。
国外常用的有木瓜酶和胶原酶。
国内主要使用胶原酶。
目前各国生产的胶原酶主要是从溶组织的梭状芽孢杆菌中提取的。
鉴于木瓜酶本身的毒性反应，同时考虑到椎间盘的主要成分是胶原纤维，1968年美国学者Sussman使用胶原酶进行了椎间盘组织的体外溶解试验，在动物试验成功的基础上，并于1969年首次使用胶原酶来治疗腰椎间盘突出症。
胶原酶介入溶解术领先国际的腰椎间盘突出症克星临床运用：腰椎间盘突出治疗原理：在C臂X光机透视下，用微导管将胶原酶注射到椎间盘突出部位。
而人体的椎间盘组织中约70%为胶原蛋白，本疗法就是利用胶原酶对胶原蛋白的特异降解作用，使其溶解突出物，缓解或消除对神经和硬膜囊的压迫以达到治疗的目的。
1.深入病症直击病灶在X线透视或CT监控下，由专家操作可以避开神经、血管等重要结构，准确进入注射部位。
2.安全无痛解除压迫局麻下操作无痛苦，非手术方式微创介入治疗，创口仅有针眼大小，可以很快愈合。
不损伤骨质和韧带，保持了人体的原有结构，可以保持脊椎稳定。
3. 疗效稳定不易复发突出髓核被溶解、吸收，治疗后注意休息和康复锻炼，不易复发。
胶原酶介入溶解术领先国际的腰椎间盘突出症克星现代外科发展趋势是手术的有限化和微创化，微创手术的研究已成为当今外科的热点和主流(如脊柱、颅脑、肝胆、妇产科等)。
特点：创伤小、安全、科技含量高等，胶原酶溶盘术是介于保守治疗和手术治疗之间，是有创伤小，效果可靠，并发症少的特点。
即使治疗无效也不影响保守治疗及手术治疗。
故目前已成为国内外治疗椎间盘突出症最有效的手段之一。
那么何谓胶胶原酶介入溶解术呢?定义：将一种对椎间盘髓核组织有特异性溶解作用的胶原酶注射到椎间盘内或硬膜外腔，使髓核溶解吸收达到盘内减压与治疗目的。
胶原酶能迅速、选择性地溶解髓核和纤维环，不损伤邻近的血管和组织。
被分解的胶原纤维被降解为相应的氨基酸，被血浆中和吸收，不会对椎管内造成粘连改变，总有效率高达90%以上。
治疗机理：人体椎间盘髓核主要由蛋白多糖和胶原(70%)构成，纤维环主要成分是胶原纤维。
胶原酶的特异性很高，可溶解胶原蛋白，而对其他物质和结构不发生作用。
将胶原酶注射在椎间盘内或外，能在一定时间内迅速起效，溶解椎间盘髓核，缓解乃至消除腰椎间盘突出的临床症状。
该治疗是在X线电视监视屏影像的导引下把特制的细长导管针，从特定的进针点直插到腰椎间盘突出的部位，将胶原酶缓慢泵入。
胶原酶溶解术的操作规程
1、患者患侧向下侧卧或俯卧于X线检查床上。
2、透视下定位，在病变椎间隙后正中线患侧旁开12—14cm 处作皮肤标记，作为穿刺进针点。
3、以进针点为中心皮肤消毒、铺巾。
4、以2%利多卡因5mL作局部麻醉。
5、腰4-5间隙以上穿刺时，取与机体冠状面10—30度角进针，针尖指向上位椎体的后下部，即向椎间孔中下1/3交界处缓慢进针，当穿刺针从外后向内前经过皮下组织、肌肉军至韧带时，术者可先有涩感，后有落空感，再向前推送有骨质阻挡时，表示穿刺针已进入硬膜外前间隙。
6、穿刺的准确位置应是：透视下正位，穿刺针尖位于上下椎弓根内缘连线的内侧，侧位穿刺镇尖位于椎间孔的中下部，抵近椎体后下缘。
抽吸呈真空状态，无血液及脑脊液流出，推出空气无阻力。
注入1ml左右非离子型造影剂碘海醇（欧乃派克）或碘曲仑（伊索显），侧位透视，造影剂呈线条状沿椎体后缘向上下分布，正位呈条片状分布在脊柱中部或偏向穿刺侧。
7、将1200U胶原酶稀释于2—3mL生理盐水中，缓慢注入，观察数分钟无不良反应时，拔出穿刺针，包敷穿刺口。
胶原酶溶解术
一、定义：病变的椎间盘中主要成分是胶原纤维蛋白，利用胶原酶可选择性溶解胶原纤维蛋白的三维螺旋结构，而对其他组织不起作用的特性，采用介入方法，将胶原酶注入突出部位，将突出物溶解、吸收，从而解除对神经根的压迫，达到治疗的目的。
二：作用原理：椎间盘髓核主要由粘多糖、胶原蛋白构成，而胶原酶利用其对胶原蛋白特异而专一的降解作用，而对其它非胶原蛋白无水解作用，对椎间盘髓核组织进行溶解，并分解为可吸收的氨基酸，从而减轻对神经根的压迫。
三、颈椎间盘突出因颈椎间盘容量较小，注入时增加间盘压力，且退针后因颈椎活动，会加重症状，胶原酶流出引起颈部不适一般少用。
胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症四种操作方法，
1、盘内注射胶原酶溶解术，
（1）从侧方入路，L34、L45术前标记椎间隙位置，沿标记线棘突患侧旁开8-12cm，与冠状面30-45º夹角将导针刺入椎间盘内的后1/3处，因突出的髓核一般椎体后1/3处尽量接近突出物。
注意(导针进入椎间盘后，要经正侧位透视下确认导针在间盘内无误)，注入胶原酶600单位，1-2毫升
（2）从后方入路，L5S1椎间盘突出，因髂骨阻挡经侧方如路困难需从后方入路，在CT监测下进行。
从小关节内侧进针穿过黄韧带后观察针与硬膜及神经根的关系，避开。
进入椎间盘内，注入造影剂观察有无进入蛛网膜腔或注入利多卡因5毫升观察有无脊髓麻醉症状，确认后注入胶原酶注入胶原酶600单位，1-2毫升
2、盘外注射，
（1）：硬膜外溶解术椎间孔、棘突间、骶裂孔，因方法较多可以用其他方法替代较少用
3、重叠（切吸+盘内压管溶解、后纵韧带下溶解、硬膜外椎间孔溶解），另外介绍。
四、适应症选择
经影像和病史、体征、造影确认的单纯的腰椎间盘突出症
五、禁忌症
（1）、既往有腰椎手术史，特别是伴有术后硬脊膜纤维化。
（2）、穿刺部位及其周围有软组织的感染。
(3)、腰椎退行性变严重者，如椎间隙严重狭窄、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、小关节严重退行性变
六、注射胶原酶治疗的并发症
过敏反应：临床使用必须采取抗过敏措施，对同一病人重复使用宜慎重。
神经损伤：临床上用胶原酶行盘内、外注射治疗腰椎间盘突出症，只要脊神经根鞘膜及神经外膜完整时即便胶原酶与脊神经根接触也不会损伤神经根，但脊神经根屏障受到破坏或直接注入脊神经根鞘膜内就有损伤神经的可能，若胶原酶漏入或误注入蛛网膜下腔即会发生严重神经系统并发症，故绝对不能注射到蛛网膜下腔内。
椎间隙感染
七、胶原酶溶解术后的副反应
疼痛反应：这种疼痛反应多呈单波峰曲线，即注药后基本无痛，随着溶解物的增加，疼痛反应逐渐加重直至达到高峰，随着溶解物的吸收，椎间盘内压逐渐减低，疼痛反应也逐渐减轻直至消失。
多见于盘内注射的患者，一般当天出现症状减轻，直腿抬高试验抬高度数增加，2——3天后症状有所加重，一般一周左右自行缓解。
原因：盘内注射400u——600u的胶原酶1.5——2ml，本身就增加盘内容积使盘内压升高，
增加对神经根的刺激，另外髓核与胶原酶的降解反应及反应后的产物积于盘内，均可增加盘内压，加重对神经根的刺激，引起症状加重，同时盘内无血管，完全靠渗透作用慢慢吸收，因此疼痛时间长。
尿潴留和肠麻痹：这两种偶见于盘内注射后的病人，其机理是由于椎间盘内压增加后窦——椎神经受到刺激引起植物神经系统功能紊乱所至。
脊柱失稳性腰背痛：椎间盘被溶解后椎间隙变窄，椎小关节将出现重叠，椎间关节的关节囊有窦返神经分布，而窦返神经对牵拉反应较为敏感，这样就会出现反射性的腰背部不适感和疼痛。
八、影响疗效的相关因素
胶原酶溶解髓核的多少与胶原酶的量和接触时间长短成正比
与适应症的选择有关
与注射部位的准确性有关
九：穿刺术前准备：
1、告知病人术后可能出现的情况，腰背部酸痛，症状短时间原有症状可能会加重。
在药物起作用的同时会出现上述情况，不必紧张，一般会逐渐减轻或消失。
极个别会持续数周。
2、和病人讲清楚，穿刺是一种介入治疗，不要有意夸大是手术治疗，以免引起病人紧张。
3、告诉病人手术疗效，介入治疗不同开刀手术治疗，术后可能效果不好，降低期望值，找好退路，为下一步治疗奠定基础
4、术前练习在床上大小便，告知意义。
六：颈、腰椎切吸术术后护理
术后第一天练习双下肢直腿抬高训练
术后第二天练习腰背肌功能锻炼
术后第三天带腰围下床活动
术后第四天可以出院
术后第二天开始进行康复治疗
正常情况下2天下地活动。
出现以下情况时下地活动时间延长
（1）、有椎间隙感染情况者
（2）出现腰椎失稳症者
（3）腰痛加剧
（4）下肢疼痛缓解不明显或加重
（5）挪臀试验阳性
（6）对胶原酶反应大
（7）其他原因不能下地活动者
七、出院小结交给病人一份，上面要有以下内容：
1、所患疾病，
2、治疗方法，
3、下次复查时间，
4、出院带药，
5、坚持功能锻炼及方法出院后腰围佩戴6周，并且长期坚持腰背肌功能锻炼，防止复发及巩固疗效。
