惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六

【《金匮发微》曹颖甫】惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证第十六惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证第十六寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸此寸口当以手太阴之第一部言，非以全部分言也，寸口之脉世称左心而右肺，其实心寄肺藏之内，原不必强分左右也，寸口之脉暴按则动，细按则弱，尽仓卒之间，暴受惊怖则心为之跳荡不宁，而寸口之动应之，故动则为惊，既受惊怖，气馁而惕息，寸口之弱应之，故弱则为悸，此证不得卧寐，终合目则惊叫，又复多疑，予当治赵姓妇人一证，颇类此，中夜比邻王姓失火，梦中惊觉，人声鼎沸，急从楼梯奔下，未及地而仆，虽未波及而心中当震荡不宁，予用炙甘草汤加枣仁辰砂，五剂而卧寐渐安，不复叫呼矣。

师曰，尺脉浮，目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目睛薏了，知衄今止。

大凡人体中浊阴下坠，则动急之脉上出鱼际，妇人临产脉出指端，妇人经来，脉浮鱼际，此血下出而脉形变于上也，浮阳上冲，则尺部浮动而数急，虚劳吐血，则尺脉浮大，阳热上冒鼻中，衄血则尺部亦浮大，此血上逆而脉形见于下也，本条以尺部脉浮而知衄血，然必合目睛晕黄，始可定为衄血，所以然者，衄为浮阳上冲脑部之证，尽目系内接及脑部，无论阳明实热，太阳标热，一犯脑部，则颅骨缝开，血从额上下走鼻孔，衄血多日，则溢入目睛而见黄色，此与太阳温病津液索亏，误发汗而微见黄色者同例，皆为血色发黄之明证，故医考试诊脉辨色，既于尺部得浮脉，更据目睛之黄与不黄，便可决衄之止与不止也。

又曰，从冬至春，衄者太阳，从夏至秋，衄者阳明，（原本误，今校正）太阳表实无汗之证，血热内抗，外不得泄，则上冲于脑而为衄，阳明寒热，不得大便，则亦上冲于脑而为衄，此太阳阳明之脉，因于证不因于时也，然则仲师何以言从春至夏，衄者太阳，从秋至冬，衄者阳明，曰此传写之误也，太阳伤寒，见于冬令为多，太阳中风见于春令为多，则原文当云，从冬至春衄者太阳，自夏往秋，天气炎热，肠胃易于化燥，阳明内实为多，则原文当云从夏至秋衄者，阳明，陈修园亦知其说不可据，不敢订正。

泻心汤（《金匮要略》之《惊悸吐衄下血胸满瘀血脉证并治第
十六》
【泻心汤】（亦治霍乱）
大黄二两，黄连一两，黄芩一两。

右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

【条文】15.心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。

读经笔记之一：以药解方，此方所用之药，均为寒凉除热之药，故可知其治热病也。

读经笔记之二：冯世纶说此方治吐血、衄血如神，但接着说吐血、衄血是因为热，才对证。

读经笔记之三：吐血，衄血，此为症，即发病所表现出来的症状；而吐血，衄血这些病症，经过望闻问切四诊合一之后，定性为热病，吐血、衄血则成为热病之证据。

如定性为寒病，吐血、衄血则定性为寒病之证据。

这就是“症”与“证”的区别。

简而言之，“症”是患病人所表现出来的原始症状，而“证”则是经过对“症”的分析后，上升为病性的证据。

所以冯老虽然说此方治吐血、衄血如神，但只有在热性病的大前提下才可用此方，寒性病则不可用，此亦遵循“热则寒之，寒则热之”之原则。

读经笔记之四：所谓“心气不足”，就是心烦的意思，与吐血、衄血一样，均因热而出现。

读经笔记之五：这个药汤的用法与别的不同，要求“顿服之”，就是要一次喝完。

因为这个吐血、衄血，来势大猛了，所以要急治，要一次服完。

读经笔记之六：胡老认为，本方中的大黄，要先用水冲泡，然后再以浸泡之水煮芩、连，才不致大泻。

说得太准确了，可见胡老学识之高。

用浸泡大黄之水，则是轻取大黄之寒下之功效，以除人体内之热。

然此时之热，又尚求形成“胃家实”之大热，故轻取大黄寒下之功效即可。

读经笔记之七：胡老说本方临床可以治疗下血、高血压等，尤以
小儿鼻衄最佳，然亦均属热性病方可。

胡希恕金匮要略讲稿惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六他这么几种病，惊就是惊慌的惊悸。

悸，心悸。

吐血衄血下血。

这就三种了，胸满瘀血，这四种病。

这章讲的不够细致，他主要的是在吐衄下血病，惊悸瘀血讲的都不完全。

1、寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。

这是讲惊悸的脉。

惊则气乱，气乱则脉动，所以他说动即为惊。

这个动啊，不但脉动，胸腹也动。

人要发惊啊，人这个气就乱，是吧，所以这个脉也就是跳突不稳，就动。

动就脉上说，他主惊。

如果脉弱，我们讲很多了，他是个不足了，血虚脉弱，不足以养心，心气虚则悸，所以弱脉主悸，悸就是心跳了，咱们现在心悸就这个悸。

他头一段就是说惊、悸的脉应，他都一般说的，也有特殊的情形。

所以脉动主惊，脉弱主心悸。

2、师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。

这个说衄之为病，他这个病之进退，一种证候的反映。

尺脉浮者是里有热，那么这个脉当然是浮沉，浮主表沉主里。

这个在三部上那个来说，寸、关、尺三部，关以前就是寸至关着部位，主表，脉浮者在前，其病在表，这也都是书上头一章里的。

浮者在后呢，其病在里。

这个浮主热，"尺脉浮"者是里有热。

"目睛晕黄"，这个月亮咱们说的风圈，月晕而风嘛，这个是目睛，眼睛，这个晕就是沿着黑眼珠它那块发黄，就晕黄，就像月亮那个晕那个样子，他是形容。

他说目睛要有晕黄，这是瘀血之为候。

里气有热又浮有瘀，所以这个衄是未止的，就是瘀热还在嘛？？3、又曰：从春至夏，衄者太阳，从秋至冬，衄者阳明。

？？就是阳络有伤。

那么，从秋至冬要是衄呢，这是一个阳明之络有伤，这个也是一个约略之词，也不是一定的，而且这个话也不像是仲景的话，这个做个参考，这个在临床上是不可靠的。

这是在衄呀，有在阳明，有在太阳为候的不同。

那么春夏呢，春夏的时候常是太阳经之络伤；那么要是秋冬呢，常是阳明经之络伤。

络就是细血管，这个话在张仲景书里头呀不像他说的话。

（一）A型题（选项中只有一个正确答案，每题1分，共30 分）1.下列属于黄土汤药物组成的是( )A.黄土干地黄白术附子甘草B.黄土熟地黄白术附子甘草C.黄土生地黄白术附子甘草D.黄土干地黄芍药附子甘草E.黄土干地黄白术附子大枣2.瘀血证可见下列何种症状( )A.口渴饮水多而渴不止 B．口渴不欲饮水 C．口渴但欲漱水而不欲咽D.渴而喜冷饮E.渴而喜热饮3.惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六8.心气不足，吐血.衄血应选( )A.柏叶汤 B．黄土汤 C．赤小豆当归散 D．泻心汤 E．半夏泻心汤4.彭某，男，58岁，患伤寒十余日，医者以辛温补阳散邪法治之，大汗出后，心中烦躁，惊狂不安，辗转床头，起卧叫喊，脉细而浮，按之无力，舌质绛红而少津。

本案拟用何方治之？( )A.半夏麻黄丸B.桂枝加桂汤C.桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤D.苓桂术甘汤E.以上都不是5.李某，男，60岁，入冬以来，自觉“心窝部”跳动，曾作心电图无异常。

除有老年性慢性支气管炎及血压略偏低外，无他病，脉滑苔白。

治宜( )A.苓桂术甘汤B.苓桂术甘汤C.半夏麻黄丸D.枳实薤白桂枝E.栝楼薤白白酒汤二）【B型题】（备选答案在前，试题在后。

每组若干题。

每组题均对应同一组备选答案．每题只有一个正确答案。

每个备选答案可重复选用，也可不选用，每题1 分，共10 分）A.猪苓汤B.五苓散C.肾气丸D.栝楼瞿麦丸E.百合滑石散1.治吐血不止宜用( )2.治远血宜用 ( )X型题】（选项中有两至五个正确答案，每题1 分，共10 分）1.赤小豆当归散主治的便血的症状可见( )A.先便后血B.先血后便C.血色紫暗D.血色鲜红E.或有脓血名词解释（每题1分，共10分）1.近血2.远血填空题（本大题共10小题，每空1分，共10分）请在每小题的空格中填上正确答案。

1.心气不足，，泻心汤主之。

简答题（每题6分，共18分。

意思对即可得满分）1.何谓远血？应如何进行辨证论治？2.《金匮要略》中虚寒型的远血如何辨证论治？答案：选择题（每题1分，共10分）X型题（多项选择题）（每题1分，共10 分）近血：指先下血，后大便，因出血部位距离肛门较近，故称。

倪海厦博士讲金匮惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六那接下来呢我们看第十六篇，惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证，哦，那么多，惊悸，有吐有流鼻血，有下血，有胸满呐这种瘀血的症状，这一篇通通把它收录在里面。

寸口脉动而弱，动即为惊，弱即为悸。

开始呢说寸口脉动而弱，动即为惊，弱即为悸。

寸口就是阳脉，哦，胸脉，这个动呢是左右跳动，受到惊吓，病人受到惊吓的时候你一摸他的脉呢是左右跳的，不是上下跳的，平常我们摸脉呢，这个是脉哦，我们摸上去是上下跳嘛，哦，那你摸到这惊脉它是左右跳，一下子跳这边一下子跳这边，乱跳的，这就是受到惊吓。

那如果是寸口脉呢太小太细，这就是悸。

哦，心悸，动悸，这是由脉诊来确定如何去区分它惊还是悸，哦，这是由脉来看。

一般来说，哦，这个悸呢是水饮，就是因为身上有水饮才会看到悸，所以我们讲心下悸，脐下悸，有没有？脐下动悸，所以说你看，我们肚脐以下呢，脐下有动悸，脐下悸的时候我们用茯苓，我们有介绍过茯苓嘛，就是脐下悸，为什么，就是水饮，水饮所致。

那惊呢的确是受到惊吓，受到惊吓。

师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目睛慧了，知衄今止。

师曰:尺脉浮，这个阴脉是我们尺的位置，浮起来。

尺脉应该是沉脉，结果它浮起来了，目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目睛慧了，知衄今止。

这个条辩什么意思，当你在治一个病人的时候，如果病人是鼻子出血，常常流鼻血，哦，因下吐衄嘛，常常流鼻血，那你帮他治好了，血停掉了。

比如说这个病人现在挂急诊，哇，那两个鼻孔都出血。

在伤寒论有跟大家讲过，14岁以下小孩子呢因为先天纯阳之体，他抵抗力很强的时候，他流鼻血时烧会退，所以会流鼻血的小孩子，14岁以下的小孩子呢是不会发高烧的，他只要准备发高烧之前呢他就流个鼻血，流个鼻血就把身体的热退掉了，哦，有地方宣泄掉，所以小朋友流鼻血不要去担心他。

那如果这个人28岁呢，那就要担心他了，哦，那流鼻血你帮他治的时候，一跑进来，鼻子那么多血，你帮他下针，中府，云门，天府穴，有没有？就在我们讲针灸的时候，哦，鼻头点个黑墨，往那一点，照那个黑点一针就下去，这是一个下针的手法，还有一拉，小老鼠跑起来，就是侠白穴，侠白穴呢可以止流鼻血，那你帮他治，包括你开处方治疗好了，好了呢，结果呢，目睛晕黄，这黑珠子在这边，旁边呢白的地方还是很黄，晕黄就代表这个人的衄病还没有好，还是会再犯，那你要继续跟他说吃药吃药，吃药到他，那天来看他黄的地方变成白的，没有黄了，代表好了。

【讨论】本篇对瘀血症状与病机作了较全面的描述，同时也提出了治法，但尚未指出具体治疗方药。

《金匮要略》有关瘀血病证与治疗广泛贯穿全书各个篇章，尤其妇人病三篇涉及内容更为全面。

在症状方面本篇提出的典型症状有：唇痿舌青（紫绀），口燥但欲漱水不欲咽，自觉胸满、或腹不满，其人言我满，脉微大来迟。

除此，其他篇章还涉及以下特征，如刺痛、肿块、出血、肌肤甲错、身痛如被杖等。

有关《金匮》其有代表性活血化瘀方补之于后，以供临床参考：⑴温经活血法：温经汤；⑵行气活血法：旋覆花汤、枳实芍药散；
⑶补气活血法：黄芪桂枝五物汤；⑷破瘀逐水法：大黄甘遂汤；⑸活血利湿法：当归芍药散；⑹化瘀消癥法：桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸；⑺活血止血法：王不留行散；⑻活血祛风法：红蓝花酒方；⑼解毒、活血、散瘀法：升麻鳖甲汤、大黄牡丹汤；⑽攻逐瘀血法：抵当汤、下瘀血汤；。

金匮要略惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六精讲一   概述同学们好，我们开始上课。

今天的内容，要用两个学时把第十六篇讲完，首先我来讲一下十六篇，它的篇名叫做，《惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治》，本篇讲了几个病，“惊”是一个证，“悸”也是一个证，合起来是惊悸病。

有吐血、衄血、下血，这是有关出血倾向的一类疾病。

瘀血，这也属血证范畴，而胸满是属于瘀血病的一个兼症，实际上，合篇的意义，显而易见，惊悸病可以是功能性的，也有是器质性的病变，这是从心主血脉，心主神明的理论认识的，再看其临床表现，提出了什么证治。

再一类，就是因为不管是吐血、衄血、下血，还是瘀血，又和血脉相关，所以，合篇的意义，就出于这些疾病与心和血脉的关系，比较密切，而合篇论述。

下面我来说一下概念，什么叫“惊”，咱们结合原文来说，第1条，叫做：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”（二类）讲“惊”是什么？“悸”是什么？我想从原文分析，什么叫“动脉”，我们在讲《虚劳》篇的时候，曾经讲过，动脉象豆一样，但是，它属于虚劳的一种范畴，若寸口脉象出现豆粒转动的形状，这种动脉，称之为惊证临床可见脉，惊证，一般来说，是发于外，有所触，往往是有外因刺激，他（病人）马上就表现得惊恐，神志不安，伴发有心悸，这是一种情况，故所表现的“惊”，可以说与从外触发有关，它表现的症状是惊恐，精神不定，卧起不安，为精神症状，作为“悸”，那就是指的心悸了，这个弱脉一定是按起来虚软无力，咱们也是在《虚劳》篇讲过，大脉和极虚的脉都属于虚劳范围，这里是觉得脉虚软无力，或者是脉细软无力，重按的时候才能摸清楚，因此，属于弱，还是属于虚劳范畴，出现以心悸，为主要特征的主症，这就是源于内，属于内伤杂病范畴了，特别是他无所触，没有外因刺激，自己就感觉悸动不宁，心跳加快，在我们学的《金匮》的原文里面，有关“悸”的问题，我曾经说过，“筑筑然而跳动”，就是说心悸不安的症状，其中，我们原文中有“心中悸”，包括“心下悸”，还有就是“脐下悸”，原文里面，我们至今学了这么几种情况，在病机上，比方“心中悸”也好，“心下悸”也好，一般属于虚证，特别我说和心之间的关系，应该是血虚（心失所养，神不守舍），“脐下悸”我们学过两个条文，一个是五苓散证，《痰饮》篇里面讲的“脐下悸”，《奔豚气病》篇里面，有苓桂甘枣汤证，都是讲的下焦有水饮，水饮上犯的时候，出现“脐下悸”，但是，苓桂甘枣汤证，必须伴有奔豚气病的证，气从少腹上冲胸咽，得有冲气上逆的感觉，而五苓散证，条文讲因有水是癫眩，病人伴有眩晕，这两个尽管是都叫“脐下悸”，我给大家举的是两种情况，都是下焦的水饮上犯，但是，一类是奔豚气病，用苓桂甘枣汤，五苓散证，是《痰饮》篇里面我们讲的，算在狭义痰饮范围内，伴有癫眩症，同时应该有小便不利症，才能用五苓散，我这是说了两个情况，1.前者血虚，从病机上来分析，心失所养，神不守舍，见心悸。

第68集《金匮要略》第十六篇：吐衄下血证治和预后王雪华金匮要略讲稿如下:黑板惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六一、概述1.合篇意义2.概念二、原文分析第17条第10条一般瘀血脉证（1）唇痿舌青，萎（2）“口燥，但欲漱水不欲咽”：瘀血内结（3）脉微大来迟──涩（4）胸满、腹不满，其人言我满第11条瘀血化热脉证衃现在我要讲14条，柏叶汤证，这就提吐血不止，我已经告诉大家，从方测证，它应该是属于虚寒吐血，那么，虚寒吐血的临床见症，应该是什么？我想，就是来了病人，你不管他是吐血，还是妇女的崩漏，反正就是大失血以后，他一定得见有派的虚寒征象，首先，病人是面色?白无华，或者是萎黄了，血呢，你得问他血色，是鲜红的，还是比较淡的，肯定得是血色浅淡，另外，比方在精神头上，你一看，他精神萎靡不振，是个虚象，舌呢，有的表现得淡红，甚至于舌质是淡白，失血过多以后，舌质淡，或者是苔润，脉微弱，或者是虚细无力的，这才是柏叶汤证应该见到的，属于虚寒吐血，我说不拘泥它原文，就是指吐血的方，所有的失血属于虚寒的，可以用侧柏叶，干姜你可以把它换成炮姜，侧柏叶炒炭，干姜可以用炮姜，妇科病的失血，可以用炮姜炭、艾叶炭等，这个方里，对干姜和艾叶，大家都可以理解，是温性的药物，与虚寒证病机符合，侧柏叶，它偏凉，但是，你若炒炭以后，它寒凉之性就减了，特别用马通汁再佐制，它的药性是这样的。

临床的时候，比方说，血热的出血，我们一定得用侧柏炭，而且是30克～50克那么用，就是得这么大的量，它对于血热出血，特别是妇女的经血过多，甚至于崩中漏下，还有就是属于便血效佳，可侧柏炭配地榆炭，在中药里面，《中药学》讲侧柏叶，还有一个外用的作用，大家记得没有？《中药学》里面，比方说斑秃、脱发，民间都说“拿蒜、拿姜，涂汁”，那个病证，得是偏于凉性的，你才能用温性的姜和蒜，去反复摩擦，甚至让它表皮都红了，那他病人真是能长出头发来，茸茸毛就出来了，但是有一种，特别现在，是年轻人的脂溢性脱发，那就得用侧柏叶，侧柏叶怎么处理它呢？就是用清水洗干净以后，放到75％浓度的酒精里，浸泡一周以后，你就拿这个酒精药液（即酊剂），搽局部，我现在观察，确实是这样见效，所以，我让大家记住什么呢？侧伯叶的性质偏凉，但在这个方子里，侧柏叶炒炭，合着干姜炭和艾叶炭，一样来治虚寒的吐血，及其其它失血证，时间关系，说到这吧。