麻醉科术后镇痛观察单

麻醉记录单书写范例文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。

麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。

麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。

【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。

⑵科别、病房、床号、住院号。

2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。

3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。

4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。

5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。

6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。

7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。

8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。

医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。

麻醉科术后镇痛观察单 年 月 日 住院号：
科别：床号：姓名：性别：男/女年龄：体重： Kg 术前诊断：手术名称：
术前合并疾病及特殊病情：有/无（说明：）
ASA 分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
麻醉方式： 全麻 EA （穿刺间隙： ） SA （穿刺间隙： ）CSEA: （穿刺间隙： ） 颈丛 臂丛
置尿管：有/无镇吐药：托烷司琼 mg 其它
术毕单次镇痛药： (EA/iv/im)
镇痛途径： 硬膜外 静脉
镇痛泵类型:麻醉者：
镇痛泵的配制
镇痛泵用药剂量(mg)药液容量(ml)负荷量(ml)维持量(ml)PCA 量(ml)锁定时间
(min)
芬太尼
舒芬太尼
甲黄酸罗派
卡因
托烷司琼
镇痛治疗期间访视记录术后当天术后第一天术后第二天
VAS 评分
意识情况
呼吸抑制有/无有/无有/无
循环抑制有/无有/无有/无
恶心有/无有/无有/无
呕吐有/无有/无有/无
皮肤瘙痒有/无有/无有/无
尿潴留有/无有/无有/无
下肢感觉/运动障碍有/无有/无有/无其它
不 良反应处理意见
治疗访视者
提前终止镇痛
终止镇痛时间 年 月 日
注：镇痛治疗期间，手术科室若考虑有镇痛治疗相关不良反应，请您及时与麻醉科联系。

麻醉科术后镇痛治疗管理的规范为规范我科术后镇痛管理，提高术后镇痛管理水平，更好地减轻患者痛苦，根据中华医学会麻醉学分会《手术后疼痛处理专家共识》制定本科室术后镇痛治疗管理规范。

一、重视疼痛评估疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。

（一）疼痛强度评分法1.视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales，VAS)：一条长100mm 的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。

2.数字等级评定量表(Numerical Rating Scale，NRS)：用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4-7为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。

无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛3.语言等级评定量表（Verbal Rating Scale，VRS）：将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛。

4.Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）0 2 4 6 8 10无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。

这种方法适用于交流困难者，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。

（二）治疗效果的评估应定期评价药物或治疗方法疗效和副反应，并据此作相应调整。

在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。

原则包括：1.评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。

2.在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。

原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h，药物达最大作用时应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物。

3.疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上。

麻醉科术后镇痛随访单
一般项目：
日期姓名性别年龄科室住院号手术名称麻醉方式麻醉医生
镇痛内容：
途径：硬膜外静脉其他
配方：
方法：负荷量：mL 持续量：mL
单次量：mL 锁定时间min
开始时间撤泵时间
效果评价：
V AS评分：第一日：分第二日：分
不良反应：
处理：
科室评价：
注: 镇静水平: 0分=清醒; 1分=呼之睁眼;2分=摇能睁眼; 3分=不能唤醒V AS法评为0-10分, 1-3为轻度; 4-6为中度; 7-10为重度
运动障碍评分:O=无,可抬腿; 1=可屈膝、轻度抬腿; 2=可弯脚趾
感觉障碍:0=感觉消失,1=感觉减退, 2=痛觉高敏,3=痛觉异常。

V AS评分表：
镇痛医师：
随访医师：
年月日。

术后镇痛可以有效地减少病人的痛苦，对病人的术后恢复起到积极的匡助作用。

术后镇痛管理主要是病区使用镇痛泵的规范化管理问题，我院根据上级卫生部门及我院的实际情况制定本规范。

对镇痛泵的应用采取规范化管理，对护士参预手术后的疼痛管理提出了新的要求，即实施以护士为主体、麻醉医生为督导的人性化管理。

(一)建立健全使用登记制度：制定术后镇痛的专用登记表，表格内容包括病人的姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号、麻醉方式、疾病诊断、镇痛途径,药液配方、镇痛时间、镇痛效果以及并发症等观察项目。

所有术后镇痛的病人都建立登记表，登记表的内容项目要认真填写完善，以备记录使用。

(二)建立术后疼痛病人管理工作流程：病人返回病房后，麻醉医师用通俗易懂的语言详细向病人及家属说明镇痛泵的操作原理、使用方法和注意事项，严禁碰撞、挂起、坠地，一旦发生即将与护士联系；起床活动时镇痛泵低于穿刺部位，严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果；不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮；评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度，疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药，观察镇痛效果，如效果不佳可与麻醉医师联系。

麻醉科术后镇痛访视专职护士每日两次巡视病人，确保镇痛泵输注系统通畅。

检查每例病人镇痛泵是否正常输注、药液的剩余剂量, 输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等情况。

定时查看导管接头是否固定坚固 ,有无脱落,导管有无扭曲或者挪移而影响药液输入。

观察镇痛泵治疗期间病人有无并发症的发生，浮现并发症应及时分析原因，认真检查镇痛泵各项参数及输注程序并予以相应处理。

如镇痛效果差，通知其麻醉医生给出处理方案并执行。

对尚不彻底了解掌握使用方法的病人及家属再次讲解镇痛泵使用方法及注意事项。

告知病人勿随意调节镇痛泵上的按钮，浮现疼痛时遵医嘱进行调节。

专职护士将访视及处理结果详细填入术后镇痛登记表，治疗周期结束后入病历。

(三)加强护理人员的规范化培训：科内专职护士学习人文关心及疼痛的控制理论；麻醉医师讲解镇痛药、镇痛泵的应用过程以及异常事件的发生前兆和应对措施；对护士进行疼痛管理理论知识的培训，特别是术后镇痛的新观点、新方法等。