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一、便秘诊治流程提出的背景便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等。
便秘是由多种病因引起的常见病症，包括胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病，许多药物也可引起便秘。
不少便秘无器质性病因，罗马II功能性胃肠疾病（FGID）提出和便秘有关的病症有功能性便秘、盆底排便障碍及便秘型肠易激综合征。
其中，功能性便秘需除外器质性病因以及药物因素。
而盆底排便障碍需符合功能性便秘的标准，并具备盆底排便障碍的客观检查依据。
便秘型肠易激综合征以便秘为突出表现。
随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘已严重影响人们的生活质量，在有些疾病如结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆的发生中有重要作用；在急性心肌梗塞、脑血管意外等症时的便秘甚至可导致生命意外；部分便秘和肛肠疾病，如痔、肛裂等均有密切的关系。
我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示，慢性便秘高达15％～20％。
而北京地区对18～70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07％，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。
因此，预防和及时合理治疗便秘，将会大大减轻便秘带来的严重后果和社会负担，制定适合于我国的便秘诊治流程，必将使整个社会受益。
2001年我国胃肠动力会议（深圳）提出便秘诊治流程，近10个月来在全国各地广泛征求意见，今年8月在北京中国慢性便秘论坛会上，我国200多名消化医师进一步讨论了诊治流程。
二、我国便秘流程的思路和依据：便秘的诊断要点：正常的排便需具备正常的结肠传输功能和排便功能。
如有任何环节的故障，均可以引起便秘。
对慢性便秘的诊断应包括便秘的病因（和诱因）、程度及便秘类型。
如能了解和便秘有关的累及范围（结肠、肛门直肠、或伴上胃肠道）、受累组织（肌病或神经病变）、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系，则对制定治疗和预测疗效非常有用。
便秘的严重程度可分为轻、中、重三度。
轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药。
·共识与指南·中国慢性便秘诊治指南（圆园员猿，武汉）中华医学会消化病学分会胃肠动力学组 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组DOI ：10.3969/j.issn.1008⁃7125.2013.10.007本文通信作者，侯晓华，华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科，Email ：houxh@ 2003年南昌全国便秘专题研讨会制定了我国“慢性便秘的诊治指南”，对规范临床医师诊断和治疗慢性便秘（chronic constipation ）起到了积极作用。
基于已发表的罗马Ⅲ标准，2007年该指南在扬州被第1次修订。
近年随着临床研究的不断深入，对慢性便秘的认识水平进一步提高，有必要对该指南作相应修订。
便秘（constipation ）表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。
排便次数减少指每周排便少于3次。
排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便［1，2］。
慢性便秘的病程至少为6个月。
随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，慢性便秘的患病率呈上升趋势。
不同研究之间患病率存在差异，除与地域有关外，抽样方法和所应用诊断标准的不统一亦有影响。
对社区人群进行的流行病学研究显示，我国成人慢性便秘的患病率为4%~6%［3，4］，并随年龄增长而升高，60岁以上人群慢性便秘患病率可高达22%［5］。
女性患病率高于男性，男女患病率之比为1∶1.22~1∶4.56［3~5］。
目前国内有关慢性便秘发病率的报道尚少见。
慢性便秘患病率农村高于城市［4］，与工作压力、精神心理因素（如焦虑、抑郁和不良生活事件等）有关。
女性、体重指数（BMI ）低、文化程度低、生活在人口密集区者更易发生便秘。
低纤维素食物、液体摄入减少可增加慢性便秘发生的可能性，滥用泻药可加重便秘。
便秘与肛门直肠疾病（如痔、肛裂、直肠脱垂等）关系密切。
慢性便秘在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要作用。
便秘外科诊治指南〔2021版〕中国医师协会肛肠分会随着人们生活程度的进步，饮食构造的改变，工作压力增加，以及精神和社会因素的影响，便秘的发病率显著上升，严重影响患者的生活质量。
2021年制定的"便秘外科诊治指南〔草案〕" ，对标准便秘的诊断和外科治疗起到了重要的指导作用。
近年来，随着便秘根底和临床研究程度的进步，对慢性便秘的认识也逐步深化。
我们这次对"便秘外科诊治指南〔草案〕"作相应的修订。
便秘表现为持续排便困难、排便不尽感或排便次数减少。
排便困难包括排便量少、干结、排便费时和费力、排便不尽感，甚至需要用手法帮助排便。
排便次数减少指每周排便次数少于3次或长期无便意。
慢性便秘的病程至少为6个月。
正常排便需要胃肠内容物以正常的速度通过消化道各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛管，诱发排便反射。
排便时盆底肌肉协调活动，完成排便。
以上任何一个环节障碍，均可引起便秘[2,3,4,5,6,7,8,9]。
1．结直肠外因素：〔1〕胃肠运动控制中枢：长期抑制便意、精神病、抑郁症、神经性厌食、认知障碍或痴呆；脑出血、占位、外伤[3]。
〔2〕神经传导：自主神经病变引起的传入、传出神经支配异常。
2．结直肠因素：〔1〕壁内神经传导：先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠。
〔2〕肠神经系统：慢传输型便秘、功能性排便障碍[10]。
〔3〕终末效应器：药物：如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂等[11]；部分排便感受器缺如、糖尿病；甲状腺功能低下或亢进、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、尿毒症、慢性肾病等；离子通道拮抗剂、冲动剂[3]。
〔4〕肌肉组织：假性肠梗阻、肛裂、肛管或直肠狭窄、老年、内括约肌失缓慢、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、皮肌炎等[12]。
〔5〕间质组织：硬皮病、淀粉样变性、系统性硬化病等[13]。
〔6〕黏膜层：炎性肠病、泻剂结肠、直肠黏膜内脱垂[6]。
〔7〕直肠形态改变：直肠全层内脱垂、直肠前突。
便秘外科诊治指南便秘是指排便频率减少、大便量减少、排便不畅或大便质硬，严重影响患者生活质量的一种常见消化系统疾病。
长期慢性便秘不仅会导致身体不适，还可能引发一系列并发症，如肛裂、痔疮、直肠脱垂等。
因此，及时诊治便秘至关重要。
一、诊断根据患者的症状、体格检查和相关实验室检查来确定便秘的诊断。
常见的检查项目包括：1.病史询问：包括便秘的病程、频率、大便形状和颜色等。
2.体格检查：包括腹部触诊、肛门指诊等。
3.大便检查：包括大便常规、潜血试验等。
4.彩超检查：可帮助排除结肠器质性病变。
5.乙状结肠摄片：可明确肠道解剖结构和功能情况。
6.结直肠镜检查：有助于排除直肠肿瘤、息肉等病变。
7.生物反馈检查：用于评估直肠肌肉功能的神经反射。
二、治疗1.饮食调整：增加膳食纤维摄入，如多吃蔬菜、水果、全谷类等富含膳食纤维的食物；多喝水，保持水分摄入充足。
2.生活习惯改变：培养规律的排便习惯，避免憋便；适当增加体育锻炼，促进肠道蠕动。
3.药物治疗：包括润肠剂、泻药、充肠剂等，根据患者具体情况选用相应药物。
4.应用微生态制剂：恢复肠道菌群平衡，促进肠道蠕动。
5.行腹部按摩：按摩腹部可促进肠道蠕动，缓解便秘症状。
6.针灸治疗：通过穴位刺激，调节肠道功能，改善便秘症状。
三、手术治疗对于顽固性便秘、严重便秘症状难以控制的患者，可考虑手术治疗。
常见的手术治疗包括直肠悬吊术、阴道前壁成形术、结肠直肠吻合术等。
手术治疗需要在充分评估的基础上进行，选择合适的手术方式，并密切关注手术后患者的康复情况。
四、术后护理手术后对患者进行细致的护理和观察非常重要，主要包括以下几个方面：1.术后饮食：根据医嘱逐渐恢复饮食，避免过度进食和暴饮暴食。
2.术后活动：避免剧烈运动，适当进行康复锻炼，促进肠道功能恢复。
3.术后伤口护理：注意保持伤口清洁干燥，避免感染。
4.定期复诊：术后定期复诊，检查肠道功能恢复情况，避免并发症发生。
五、预防便秘是一种常见的消化系统疾病，预防尤为重要。
中国慢性便秘诊治指南慢性便秘是指在至少6个月的时间内，每周发生少于3次的排便，伴有排便努力、排便时间延长、排便异常（如硬大便、干燥便、大便断裂、排便感觉不充分等）以及排便不舒畅的主观感受。
慢性便秘的诊断要点包括：1.排除器质性疾病：需要进行相关检查（如血常规、电解质、甲状腺功能、结肠镜等），以排除器质性疾病导致的便秘。
2.确立诊断：需要了解患者的排便习惯、排便困难的详细描述、大便特征、排便频率和排便过程等信息。
3.定量评估：通过评估粪便排出、排便频率等客观指标来评估便秘的严重程度。
慢性便秘的治疗包括非药物治疗和药物治疗。
非药物治疗包括饮食、生活方式改变和腹部按摩等措施。
1.饮食调整：鼓励摄入足够的水分和高纤维食物，如蔬菜、水果、全谷物食物等。
禁止暴饮暴食及食用过多的高糖、高脂肪和低纤维食物。
定期餐时，避免饮食过快。
避免吃辛辣食物和致便干燥的食物。
2.生活方式改变：建立规律的生活习惯，养成每天定时排便的习惯。
保持适度的体育运动，如散步、慢跑、游泳等，增加运动量。
避免长时间久坐或久站。
3.腹部按摩：每天进行腹部按摩，可以帮助刺激肠道蠕动，促进排便。
药物治疗包括轻度便秘、中度便秘和重度便秘的治疗。
1.轻度便秘：可选用温和的刺激性泻药，如大蒜、大黄等。
也可以选择益生菌、膳食纤维、滑肠剂等。
2.中度便秘：可选用温和的刺激性泻药，如芒硝、大黄等。
同时可以选择益生菌、膳食纤维、滑肠剂等。
3.重度便秘：可选用刺激性泻药，如含有苯酚酸钠等。
也可以选择益生菌、膳食纤维、滑肠剂等。
如治疗效果不佳，可以试用嗜盐性泻药，如硫酸镁等。
药物治疗的选择应根据患者的症状和严重程度来定，避免滥用泻药和长期依赖泻药，以免造成肠道功能障碍。
总结起来，中国慢性便秘的诊治指南包括：排除器质性疾病，确立诊断和定量评估；非药物治疗包括饮食调整、生活方式改变和腹部按摩；药物治疗包括轻度、中度和重度便秘的不同药物选择。
患者应在医生指导下进行治疗，避免滥用泻药，同时采取非药物治疗措施来改善排便习惯和生活方式。
我国慢性便秘的诊治指南随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响,便秘已严重影响了现代人的生活质量;且在结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等疾病的发生中有重要作用;在急性心肌梗死、脑血管意外等症时便秘可导致生命意外;部分便秘和肛肠疾病有密切的关系,如痔、肛裂等。
因此,早期预防和合理治疗便秘将会大大减轻便秘带来的严重后果和社会负担。
1 建立便秘诊治流程的必要性考虑到临床上受便秘困扰的患者很多,明确诊断常需要较高的费用,因此寻找有效的诊治便秘的途径就显得极为重要。
制定适合于我国现状的、简单有效的、具有可操作性的便秘诊治流程,以便更有效地利用有限的卫生资源,将会使整个社会受益。
2 便秘的病因、检查方法和诊治健康人排便习惯多为1～2次 d或1次 (1～2)d,粪便多为成型或软便(如B ristol类型中的4型和5型),少数健康人的排便次数可达3次 d,或1次 3d,粪便半成型或呈腊肠样硬便(如Br istol类型中的6型和3型)。
正常排便需要肠内容物以正常速度通过各段,及时抵达直肠,并能刺激直肠、肛门,引起排便反射,排便时盆底肌群协调活动,完成排便。
以上任何一个环节的故障,均可能引起便秘。
因而应了解引起便秘患者排便故障的环节、机制及有关的病因和诱因,方能制订合理的治疗方案。
2.1 慢性便秘的病因慢性便秘有功能性和器质性病因。
器质性病因可以由胃肠道疾病,累及消化道的系统性疾病如糖尿病、硬皮病、神经系统疾病等引起。
可以引起便秘的疾病和药物有:(1)肠管器质性病变如肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻;(2)直肠、肛门病变:直肠内脱垂、痔疮、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等;(3)内分泌或代谢性疾病:糖尿病肠病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等;(4)神经系统疾病:如中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变;(5)肠管平滑肌或神经元性病变;(6)结肠神经肌肉病变:假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等;(7)神经心理障碍;(8)药物性因素:铝抗酸剂、铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药。
2.2 慢性便秘的检查方法及评估慢性便秘的诊断方法包括病史、体格检查、有关实验室检查、影像学检查和特殊检查方法。
2.2.1 病史详细了解病史,包括有关便秘的症状及病程、胃肠道症状、伴随症状和疾病以及用药情况等常能提供十分重要的信息。
要注意有无报警症状(如便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等);便秘症状特点(便次、便意、是否困难或不畅以及粪便的性状);伴随的胃肠道症状;和病因有关的病史,如胃肠道解剖结构异常或系统疾病以及药物因素引起的便秘;精神、心理状态及社会因素。
2.2.2 一般检查方法肛门直肠指检常能帮助了解粪便嵌塞、肛门狭窄、痔或直肠脱垂、直肠肿块等症,也可了解肛门直肠括约肌功能状况;血常规、便常规、粪便隐血试验是排除结肠、直肠、肛门器质性病变重要而又简易的常规实验室检查项目。
必要时进行有关生化和代谢方面的检查;对可疑肛门、直肠病变者,直肠镜或乙状结肠镜结肠镜检查,或钡剂灌肠均能直视观察肠道或显示影像学资料。
2.2.3 特殊检查方法对慢性便秘患者,可以酌情选择以下有关检查。
胃肠通过试验(gastrointestinaltransittest,GIT):建议在至少停用有关药物48h后服用不透X线标志物2 0个后,拍摄腹部X线平片1张(正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出),选择48h摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分布,如多数已经集中在乙状结肠和直肠区域之内或尚未到达此区域,则分别提示通过正常或过缓,如在72h再摄片1张,则多数标志物仍未抵达乙状结肠或直肠或仍留在乙状结肠、直肠,则分别提示通过缓慢或出口梗阻型便秘。
胃肠通过试验是一种简易方法,可以推广应用。
如果延长到5～6d拍片1张,其准确性可能增高,但可行性较差,因多数患者难以坚持而自行用泻药。
肛门直肠测压(anorectalmanometry,ARM):常用灌注式测压(同食管测压法),分别检测肛门括约肌、肛门外括约肌的收缩压和用力排便时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射出现,还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等,有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力感觉障碍。
如在用力排便时肛门外括约肌出现矛盾性收缩,提示有出口梗阻性便秘;向直肠气囊内注气后,如肛门直肠抑制反射缺如,则提示有Hirschsprung′s病;直肠壁黏膜对气囊内注气后引起的便意感、最大耐受限度的容量等,能提供直肠壁的排便域值是否正常。
结肠压力监测:将传感器放置到结肠内,在相对生理的条件下连续24～48h监测结肠压力变化。
确定有无结肠无力,对治疗有指导意义。
气囊排出试验(balloonexpulsiontest,BET):在直肠内放置气囊,充气或充水,并令受试者将其排出。
可作为有无排出障碍的筛选试验,对阳性患者需要做进一步检查。
排粪造影(bariumdefecography,BD):将模拟的粪便灌入直肠内,在放射线下动态观察排便过程中肛门和直肠的变化,可了解患者有无伴随的解剖学异常,如直肠前膨出、肠套叠等。
其他,如盆底肌电图能帮助明确病变是否为肌源性;阴部神经潜伏期测定能显示有无神经传导异常;肛门超声内镜检查可以了解肛门括约肌有无缺损等。
2.3 慢性便秘的诊断对慢性便秘患者的诊断应包括:便秘的病因(和诱因)、程度及便秘类型。
如能了解和便秘有关的累及范围(结肠、肛门直肠或伴上消化道)、受累组织(肌病或神经病变)、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系,则对制订治疗方案和预测疗效均非常有用。
以下分述慢性便秘的严重程度及便秘类型。
慢性便秘的严重程度:将便秘分为轻、中、重3度。
轻度指症状较轻,不影响生活,经一般处理能好转,无需用药或少用药;重度指便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活，不能停药或治疗无效;中度则介于两者之间。
所谓的难治型便秘,常常是重度便秘,可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征(IBS)等。
慢性便秘的类型:分为STC、OOC和混合型。
IBS的便秘型是一类和腹痛、腹胀有关的便秘,同时,也可能有以下各类型的特点。
(1)慢传输型便秘(slowtransitcontipation,STC)常有排便次数减少,少便意,粪质坚硬,因而排便困难;直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便,而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常;全胃肠或结肠通过时间延长;缺乏出口梗阻型便秘的证据,如气囊排出试验正常,肛门直肠测压显示正常。
(2)出口梗阻型便秘(outlet obstructiveconstipation,OOC)排便费力、不尽感或下坠感、排便量少,有便意或缺乏便意肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便,用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩;全胃肠或结肠通过时间显示正常,多数标志物可储留在直肠内;肛门直肠测压显示用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常。
(3)混合型便秘:具备(1)和(2)的特点。
以上3类适合于功能性便秘的类型,也适合于其他原因引起的慢性便秘,如糖尿病、硬皮病合并的便秘以及药物引起的便秘多是慢传输型便秘。
肠易激综合征便秘型的特点是排便次数少,排便常常艰难,排便、排气后腹痛或腹胀缓解,可能有出口功能障碍合并慢通过型便秘,如能结合有关功能检查,则能进一步证实其临床类型。
2.4 慢性便秘的治疗其治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型,进行综合治疗,恢复正常排便习惯和排便生理。
2.4.1 一般治疗加强排便的生理教育,建立合理的饮食习惯(如增加膳食纤维含量,增加饮水量)及坚持良好的排便习惯,同时应增加活动。
2.4.2 药物治疗选用适当的通便药物。
选择药物应以毒副作用小及药物依赖性低为原则,通常选用的如膨松剂(如麦麸、欧车前等)和渗透性通便剂(如福松、杜秘克)。
应用福松治疗功能性便秘的随机对照观察显示,对增加排便次数和改善粪便性状疗效均较好。
对慢传输型便秘,还可加用促动力剂,如西沙必利或莫沙比利等。
需要注意的是,对慢性便秘患者,应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。
多种中成药具有通便作用,但需注意长期服用中成药治疗慢性便秘时,应注意药物的成分及副作用。
对粪便嵌塞的患者清洁灌肠一次或结合短期使用刺激性泻剂以解除粪便嵌塞,解除后再选用膨松剂或渗透性泻药,保持排便通畅。
开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。
复方角菜酸酯治疗痔源性便秘有效。
2.4.3 心理疗法与生物反馈中、重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现,应予以认知治疗,使患者消除紧张情绪。
生物反馈疗法适用于功能性出口梗阻型便秘。
2.4.4 外科治疗如经严格的非手术治疗后仍收效不大,且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位,可考虑手术治疗。
外科手术的适应证包括继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、重度的直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂等。
但应注意有无严重的心理障碍,有无结肠以外的消化道异常,术前需要进行疗效预测。
3 国际上慢性便秘的诊断标准及诊治流程1999年9月国际RomeⅡ协作委员会在RomeⅠ的基础上制订了RomeⅡ功能性胃肠疾病的一系列诊断标准。
尽管目前消化学界对便秘的认识不一致,但仍以RomeⅡ诊断标准为基础,结合各国的实际情况制订本国的诊治流程。
以下介绍有关RomeⅡ的慢性便秘、功能性便秘、盆底排便障碍及IBS便秘型的诊断标准,并介绍近年来美国在标准的基础上制订的《美国便秘治疗指南》的要点。
3.1 RomeⅡ有关便秘的诊断标准慢性便秘(chronicconstipation):具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状:(1)>1 4的时间有排便费力;(2)>1 4的时间有粪便呈团块或硬结;(3)>1 4的时间有排便不尽感; (4)>1 4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻;(5) >1 4的时间有排便时需用手法协助;(6)>1 4的时间有每周排便<3次,不存在稀便,也不符合IBS的诊断标准。
功能性便秘(functionalconstipation):根据RomeⅡ诊断标准,功能性便秘除符合以上诊断标准外,同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。
盆底排便障碍(pelvicfloordyssynergia):RomeⅡ关于盆底排便障碍的诊断标准是指除了符合以上功能性便秘的RomeⅡ诊断标准之外,还需符合以下几点,即:(1)必须要有肛门直肠测压、肌电图或X线检查的证据,表明在反复做排便动作时,盆底肌群不合适的收缩或不能放松;(2)用力排便直肠能出现足够的推进性收缩;(3)有粪便排出不畅的证据。
