低位直肠癌局部切除术
（附一例报告并文献综述）
张玉贤、女、51岁，已婚，陕西、西安。
大便干结、带血、下坠20年，于2009、12、28入院。
20年前渐见大便干结，1次/3~4天，便时有下坠感且有少许血性液，偶见大便有凹槽，未曾诊治。
既往10年前曾有宫外孕手术史，3年前在胃镜下胃息肉套扎。
头、颈、心肺、腹未见异常。
直肠指诊：截石位10~12点扪及带蒂肿瘤，肿瘤呈2x2cm，不光滑、质中，蒂部光滑、质软，活动度大。
纤维结肠镜检：进境4cm可见3X2cm不规则肿瘤，表面欠光滑、质脆，触之易出血，根部带蒂，活动度尚可。
进境6cm可见一孤立粘膜溃疡、表面覆盖脓苔、周围粘膜充血水肿。
降结肠：可见0.3x0.3cm肿物，表面欠光滑，粘膜充血水肿。
横结肠：近肝区可见0.3X0.3cm肿物，表面欠光滑、粘膜充血水肿。
病理报告：（直肠中下段）小块粘膜组织高分化腺癌。
（降结肠、乙状结肠）腺瘤性息肉。
2010．1.5日，在硬膜外麻醉下经肛门低位直肠癌局部切除，术中见：直肠前壁距肛缘4cm可见隆起样肿瘤，凹凸不平、3X3cm，基地软、活动度好，阴道后壁质软。
距肿瘤1.5cm电刀切除（功率80），连同肿瘤、肠壁全层切除，3-0可吸收线间断缝合。
术中冰冻：肿瘤侵及粘膜下层，肌层及基地部未见癌细胞。
病理报告：直肠高分化腺癌。
病理分期：AJCC P T1NOMO。
讨论
1、早期直肠癌局部切除的可行性分析
早期直肠癌是指病变浸至直肠粘膜层和粘膜下层（T1-T2），由于直肠粘膜无淋巴管，因此，局限在粘膜层的早期直肠癌不致发生淋巴转移。
有作者指出如何判断肿瘤转移的危险性是应用局部切除术的关键，也是当今研究的重点。
一般认为其影响的因素有：1肿瘤的大小：肿瘤越大则淋巴转移率越高，直径<2cm,2-3cm,3-5cm,的直肠癌淋巴结转移率分别为10.5%，33.5%，54.2%；
2，肿瘤形态：浸润型切除病灶时要求更广泛，但术前难以明确；3，肿瘤浸润深度；浸润深度与淋巴结转移率有明显关系，肿瘤局限粘膜下层者，淋巴转移率17.9%，侵犯肌层为37.8%，侵及浆膜下者为58.5%，侵出浆膜者为
60%;4,组织学类型：肿瘤分化程度越低淋巴转移率越高，高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌的淋巴转移率分别为25%、33%、71%。
故理论上讲局部切除术应限于高、中分化腺癌。
也有肿瘤浸润深度超过粘膜下层，也不一定有淋巴转移。
因此，对早期直肠癌(T1-T2)尤其是局限粘膜层组织学分化好的肿瘤，施行局部切除是可行的。
2、术前准备
（1）直肠指诊：了解肿瘤大小、位置、形态及活动度。
如肿瘤固定提示有肠壁外侵，不宜行局部切除。
（2）胸部X片：腹部B超、CT、盆腔MRI，利于排除区域淋巴转移及肺、肝转移。
(3)直肠腔内B超：能显示肠壁层次，判断肿瘤侵犯肠壁深度，其准确率80-95%。
（4）纤维结肠镜检:了解整个大肠有无其他病变排除多发肿瘤等。
（5）病理检查和肠道准备：术前常规病理检查，明确诊断和细胞分化程度。
3、适应证
（1）直肠肿瘤距肛缘＜8cm.
（2）直肠肿瘤直径＜3cm，或侵入肠壁周径30%以内。
（3）直肠肿瘤活动度好，基地无侵润，肿瘤大体分型为隆起型、息肉型表浅型溃疡。
（4）组织学类型分化好的高、中分化腺癌或绒毛状腺瘤癌变。
(5)低分化腺癌、粘液腺癌和印戒细胞癌不适合局部切除。
（6）无淋巴转移、无血管侵润、无远处转移。
4、手术方式
局部切除方法包括：经肛门局部切除、经骶局部切除、经肛门括约肌局部切除、经阴道局部切除。
经肛门局部切除是最常用、创伤最小的手术方法，对再次手术影响不大，缺点是位置较高的肿瘤手术操作不便，可能影响肿瘤切除的完整性。
局部切除以切除肠壁的深度不同分为部分肠壁肌层切除和肠壁全层切除。
肠壁部分切除适用于肿瘤多为带蒂或亚蒂者，肠壁全层切除适用于肿瘤大体类型为隆起型、盘状型。
具体操作：
术中常规冰冻判断肿瘤的范围和深度。
首选超声刀切除或双极电刀切除。
于肿瘤基底部用1／20万肾上腺素和0.25%氟脲密啶氯化钠注射，使肿瘤和基底组织分离，易于切除、减少出血，同时可杀灭可能存在的残留瘤细胞。
四定点局部切除。
距肿瘤1.5cm全层缝合4针支持线，向下牵引使肿瘤下移，距瘤体 1.5cm切除肿瘤及肠壁全层。
用蒸馏水+碘伏冲洗术区，用5-FU500ml浸泡10min，可吸收线缝合。
5．术后并发症
局部出血。
局部感染。
肛瘘、直肠狭窄。
6、术后放化疗
多数学者认为直肠癌局部切除后辅助治疗对于控制局部复发有重大意义，Vanila等报告早期直肠癌局部切除58例，其中19例行辅助治疗，局部复发率5.3%，未作辅助治疗局部复发率20.5%。
有作者报告局部切除T1患者接受术后放疗，T2期术后接受化疗。
放疗于术后4周开始，化疗于手术后二周开始。
方法：（1）喃氟啶每日800-1200ｍｇ，分３－４次口服，服药３周，休息一周，共６个月。
（２）５－氟脲咪啶＋亚叶酸，第１－５天剂量分别为每日４２５ｍｇ／㎡和200mg／㎡，28天为一疗程，共4-6个周期。
有作者报告局部切除后均行放、化疗。
2008年中国版NccN指出，对于T1期直肠癌局部切除后可随访观察无须辅助治疗。
有作者认为辅助放化疗对于局部切除术预后的影响目前仍不明确，术后放化疗并不能明显降低肿瘤复发率及提高病人的生存率。
7、疗效T1和T2直肠癌局部切除后，有10-40%复发率，T2复发率高于T1。
低分化肿瘤复发率高于高、中分化肿瘤（高、中分化肿瘤复发率12.07%，低分化肿瘤复发率40%）。
天津人民医院马东旺报道63例直肠癌局部切除后，1、3、5年生存率分别为：100%、96%、90%。
梁建伟报道早期直肠癌局部切除101例，16例局部复发，局部复发率
15.8%，复发时间为4-174月，平均48.3个月，Tis.T2.及T3.T4局部复发
率为7.1%、14.6%、22.2%、42、9%，5年生存率为91.0%，Tis、T1、T2、及T3、T4、T5年生存率分别为100%、92.6%、77.1%、83.3%。
8、早期低位直肠癌局部切除术前景
本世纪50年代Loekhary和Dukes提出恶性直肠息肉采用局部切除的理论，他们认为不论从外科学角度还是病理角度均是安全的治疗措施。
以往认为局部切除治疗早期直肠癌是一姑息性手术，而今认为是一种微创手术，具有创伤小、痛苦少、恢复快等优势，日益受到国内外众多学者的关注。
早期低位直肠癌的局部切除，尤其是Tis期5年生存率100%。
直肠癌关键在于早发现，选择合理治疗方式，既要提高肿瘤病人的生存率，又要考虑病人的生活质量，是我们肛肠学着研究和实施的课题。
