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直肠癌前切术吻合口瘘的防治体会【摘要】目的：探讨直肠癌前切除术吻合口瘘的原因、治疗和预防措施。
方法：对2006年1月-2011年5月本科行直肠癌前切术后出现吻合口瘘的13例患者的临床资料进行回顾性分析和总结。
结果：11例行保守治疗，10例治愈，1例因并发肝转移拒绝横结肠造瘘治疗，随访5月漏口未愈。
2例行横结肠造瘘治愈，其中1例4月后行造口还纳。
结论：吻合口瘘是直肠癌前切除术后影响患者恢复的重要因素，且发生率较高，预防尤为重要；术后体温、血常规、腹部体征及引流物异常有助于吻合口漏的早期诊断；要素饮食辅以tpn，充分有效引流、冲洗，抗感染和横结肠造瘘是治疗吻合口瘘的主要方法。
【关键词】直肠癌；直肠癌前切除；吻合口瘘doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.073随着双吻合器的广泛应用，直肠癌前切除保肛术已在各级综合医院广泛开展，提高了患者的生活质量。
吻合口瘘的发病率仍高达2.5%~9.3%[1]。
2006年1月-2011年12月，本院共行直肠癌前切除术153例，术后出现吻合口瘘13例(8.6%)。
现对术后吻合口瘘的防治措施总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组13例，其中男9例，女4例；年龄45~72岁。
癌肿下缘距肛缘5~12 cm。
病理结果：腺癌10例，黏液腺癌2例，印戒细胞癌1例。
其中2例并发肝转移，3例合并糖尿病。
1.2 手术方法术前常规治疗并发症，纠正低蛋白血、贫血、水和电解质紊乱，常规进行肠道准备1 d。
遵循无瘤操作原则和tme 原则，完成直肠癌前切除，应用双吻合器行乙状结肠和直肠端端吻合，盆底放置引流管，关闭盆底腹膜，使吻合口置于腹膜外。
1.3 吻合口瘘的临床表现 13例吻合口瘘发现于术后4~14 d，其中9例发生在5~10 d，1例发生在术后4 d，3例发生在术后10~14 d拔除引流管后。
临床表现：发热11例，腹胀、腹痛8例。
直肠刺激症状6例，1例出现明显腹膜炎刺激体征。
直肠癌术后吻合口瘘的防治吻合口瘘是结直肠术后主要而可怕的并发症，不仅增加术后患病率与病死率，延长住院时间，增加花费，而且可能增加肿瘤局部复发率，缩短患者生存期。
环形吻合器、双吻合技术的出现，腹腔镜手术的推广，使直肠低位（距肛缘7cm 以下）、超低位（距肛缘3cm以下）吻合变得可行，提高了保肛率。
但根据不同文献报道，吻合口瘘发生率可高达24%[1]。
如何有效地防治吻合口瘘至关重要，本文对吻合口瘘的防治措施作相关综述。
1 吻合口瘘的定义与分级吻合口瘘的表现多样，轻者无症状体征，重者出现腹膜炎危及生命。
为了规范文献对吻合口瘘的报道，2010年直肠癌国际研究小组对吻合口瘘进行定义与分级[2]。
吻合口瘘为在结直肠或结肠肛管吻合部位肠壁完整性的缺陷，这导致管腔内外相通。
吻合口周围的盆腔脓肿也被认为是瘘。
根据患者症状及临床干预措施的不同，分为：A级：不需要积极治疗干预。
患者无临床症状，引流物可为混浊或粪汁样物质，实验室检查无异常，瘘口可被数字X线对比灌肠发现。
B 级：需要积极的治疗干预，但不需再次剖腹手术。
常需应用抗生素，影像学指引下行盆腔或经肛管引流。
患者感到轻中度痛苦，腹痛，腹胀，引流混浊、脓性、粪汁样液体，白细胞、C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）升高，通常需行X 线对比灌肠或计算机断层扫描（computed tomography，CT）。
C级为需要再剖腹手术处理。
患者病情严重，出现腹膜炎体征，引流脓性、粪汁性物质，白细胞、CRP明显升高，CT可见吻合口周围积液。
2 吻合口瘘的危险因素吻合口瘘的发生受局部血供、张力、感染等影响，其危险因素存在于术前、术中、术后整个过程，文献报告过的危险因素包括：术前：年龄、性别、吸烟、糖尿病、营养状况、心衰、术前放化疗、病理缓解情况、肿瘤位置、麻醉评分、肠道准备、激素、腹部手术史；术中：全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）、钉夹长度、淋巴转移、手术方式、造瘘、吻合方式、吻合位置、击发吻合次数、环形吻合器直径、纤维蛋白胶应用、手术时间、术中出血、盆腔引流；术后：水电解质紊乱、淋巴管密度、围手术期72h内静脉补液量大于8L、术后第3d低胃肠肌电图、肿瘤分期、血管加压药等等[3，14，18，28]。
临床结直肠术后吻合口瘘并发症、相关因素、诊断、分级、预防、处置和预防措施胃肠外科主要做手术，是切除病变组织并重建消化道，简单说来就是肠切除肠吻合。
经历过相关手术的都知道，术后最大的麻烦就是发生吻合口瘘，只要发生轻则住院时间延长、患者遭罪等，重则感染性休克死亡，相关临床研究报道其死亡率很高，超过 30%。
相关风险因素（1）术前因素①性别：男性是独立危险因素（骨盆狭窄）。
②年龄：意见不一致，部分文献报道年龄与吻合口瘘的发生有相关性。
③体质指数：BMI ≥ 30 kg/m2 显著增加吻合口瘘的发生率。
④术前合并症：糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症等合并症，会增加吻合口漏的发生率；糖尿病为独立危险因素，低蛋白血症将影响瘘口的愈合。
⑤分级：ASA 分级≥Ⅱ或Ⅲ级被认为是吻合口漏危险因素。
⑥术前药物治疗：肿瘤相关药物会影响组织微循环，增加瘘的严重程度；长期应用糖皮质激素以及联合其他免疫抑制药物会增加瘘的风险。
⑦吸烟和饮酒。
⑧肿瘤状况：肿瘤分期和直径是吻合口瘘发生增加的危险因素；肿瘤直径≥ 5cm，吻合口漏的发生率增加 4 倍；⑨肠道准备：肠道准备不佳将增加瘘的风险（2）术中因素①手术方式：不同的吻合方式（端端吻合、端侧吻合等）对于发生吻合口漏的影响无差别，腹腔镜手术与开腹手术吻合口漏发生率无显著差异；TME 手术（全直肠系膜切除手术）比非 TME 手术的吻合口漏发生率更高；taTME（经肛全直肠系膜切除手术）术后吻合口漏的发生风险高于腹腔镜辅助 TME 手术②吻合口距肛缘的距离：独立危险因素，距离 < 5 cm 可使吻合口漏发生风险升高。
③围手术期输血量：术中出血量于漏的发生相关，围手术期输血≥ 400 mL 被认为是吻合口漏的高危因素。
④使用闭合器的数目：≥ 3 个可使吻合口漏的发生风险提高1.42 倍。
⑤预防性肠造口和留置肛管：均显示能降低漏的风险。
⑥其他：保留左结肠动脉、侧方淋巴结清扫等操作对降低吻合口瘘的作用仍存在争议。
直肠癌前切除术后吻合口瘘的防治（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的：探讨直肠癌前切除术后吻合口瘘发生的原因及预防。
方法：分析2002-2007年156例直肠癌前切除患者吻合口瘘发生的原因、治疗和预防。
结果：156例患者中10例发生吻合口瘘，经横结肠造瘘、营养支持、充分引流均痊愈出院。
结论：直肠癌行直肠癌前切除术后吻合口瘘发生与患者自身因素、手术操作等因素有关。
【关键词】直肠癌；吻合口瘘Abstract Objective: To explore the cause and prophylaxis of anastomotic leakage in rectal cancer. Methods: A retrospective analysis of the cause, treatment and prevention were made among 156 cases of rectal cancer in our hospital(2002-2007) who were subjected to the anastomotic leakage. Results: 10 cases of anastomotic leakage were cured through stoma with transverse colon, nutritional support and sufficient drainage. Conclusion: The incidence rate of anastomotic leakage after TME was related to personal factors, technical skills of the operator.Key words Rectal cancer； Anastomotic leakage吻合口瘘是直肠癌前切除术后最严重的并发症之一，如何预防和处理吻合口瘘是保肛手术成败的关键。
