右移心、右旋心和右位心心电图

快速判定胎儿心脏位置之右位心导读我们继续上一期的话题，聊一聊右位心。

顾名思义，心脏大部分位于右侧胸腔时，我们称之为右位心。

可分为以下几种情况：右移心，镜面右位心，右旋心。

右位心的判定和左位心的原则是一样的，同样需要在判定胎儿左右之后关注两个重要的切面：腹部横切面和胸部横切面。

右移心：心脏位置向右侧移位，心尖仍然指向左前。

多由于左侧胸腔占位（如膈疝、左侧胸腔积液、左肺占位性病变等）或者右肺发育不良导致心脏受挤压或者牵拉而产生位置变化。

右移心模式图：心脏位置右移，心轴及心尖仍指向左侧。

胸部横切面显示因左肺占位，导致心脏受压向右侧移位，心轴及心尖仍指向左侧。

右旋心：和左旋心的道理一样。

内脏位置与心脏位置不对应，当内脏正位，而心脏位于右侧胸腔，且心脏轴线及心尖指向右侧，这时就是所谓的“右旋心”。

右旋心：腹部横切面显示内脏正位。

右旋心：胸部横切面显示心脏位于右侧胸腔，心轴及心尖指向右侧。

镜面右位心：内脏反位，心脏大部分位于右侧胸腔，心脏轴线及心尖指向右侧，心房-心室-大动脉连接关系正常，并且与正常左位心呈镜像关系，称之为镜面右位心。

镜面右位心：腹部横切面显示内脏反位，与正常呈镜像。

镜面右位心：胸部横切面显示心脏位于右侧胸腔，心轴及心尖指向右侧，心房反位，心室左袢（与正常左位心呈镜像）。

镜面右位心：动态连续扫查，显示心房-心室-大动脉连接关系正常（与正常左位心呈镜像），三血管气管切面显示，上腔静脉、主动脉弓、肺动脉三者排列关系与正常呈镜像。

心脏位置异常还有一种情况就是中位心：指心脏位于胸腔正中，心脏轴线及心尖指向正中，内脏位置可以是正位或者反位。

中位心：胸部横切面显示心脏位于胸腔正中，心轴及心尖指向正中。

小结胎儿左右及心脏位置的判定是胎儿先心病诊断中非常重要的步骤。

心脏位置异常经常会合并心内结构及大动脉锥干系统的异常。

掌握了快速判断的方法，明确心脏位置后，我们再根据“三节段”诊断法明确心房、心室、大动脉的位置及连接，掌握了这一原则，一层层揭开复杂的先心病的面纱，做到气定神闲，明确诊断。

右位心样心电图改变及意义右位心样心电图改变及意义右位心是指心脏位于胸腔右侧，多为胚胎期心脏大血管发育障碍和扭转异常所产生的一种先天性心血管位置转位畸形，通常包括镜像右位心、右旋心和右移心，是心脏异位中比较常见的一种，因为在12导联心电图上有一定的特征，已被心电图工作者所熟悉，心电图是检出和诊断右位心的主要、简便、必不可少的辅助检查。

本文总结在我科心电图检查发现的右位心样心电图改变患者的心电图特点结合临床及心脏超声、X 线检查、心导管检查进行分析并探讨其临床意义。

资料与方法1. 一般资料选择2008 年1 月至2011 年8 月在我院心电图室常规检查发现的右位心样心电图特征的患者35例，其中男19 例，女16 例，年龄7 个月～76 岁（平均15.3±16.6）岁，其中15 岁以下25 例。

病史特点：先天性心脏病27 例，多数为复杂型先心病（如右室双出口、单心室、大动脉错位、肺动脉闭锁等）；2 例为健康体检；6 例因其他疾病常规检查发现的。

所选病例均有完整病史，并经心电图、超声心动图、胸片检查诊断明确。

其中20 例已接受外科手术的复杂先心病患者还接受了心导管、冠状动脉CTA 检查。

2. 研究方法采用心电图检查仪，记录常规12 导联体表心电图，疑右位心者加做V3R、V4R、V5R、V6R 导联和左、右手反接，心电图诊断标准采用黄宛主编的《临床心电图学》中的相关标准。

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6 导联P 波直立，aVR 导联P 波倒置为窦性心律。

Ⅰ、aVL 导联P 波倒置。

Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 导联P 波直立，V5、V6 导联P 波平坦或者倒置为左房心律。

Ⅰ及aVL 导联中P、QRS 及T 波均向下，呈正常者的倒像。

Ⅱ、Ⅲ导联图形互换，aVL 及aVR 导联的图形互换，aVF 导联图形同正常者，胸导联的波形恰与正常顺序相反，自V1～V6 导联，R 波逐渐降低而S波则逐渐相对变深为镜像右位心；P 波如符合窦性表现，支持右旋心或右移心的诊断。

病理性Q波16种鉴别诊断！病理性Q波，诊断心肌坏死的心电图力证。

一、概述QRS波群是心室除极波，正常心脏心室除极始于室间隔，方向由左后指向右前，偏上或偏下，历时约0.01s，一般不超过0.03s，这一过程所形成的初始向量称为室间隔向量；该向量背离某个导联轴时，于心电图相对应的导联可记录到Q波。

Q波是QRS波群中第一个向下的波。

如果QRS波群无正向的R波，仅为一单相负向波，且又不能确认为Q波或S波时称为QS波。

其分类见图1。

图1Q波的分类正常Q波：时限＜0.03s，振幅＜同导联R波的1/4，形态光滑无切迹或顿挫，又称为间隔性Q波（septal Q wave）或生理性Q波；发生于左室面导联且符合V4～V6导联逐渐递深变化规律。

（见图2）图2正常Q波（Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6导联）异常Q波：时限≥0.03s，振幅≥同导联R波的1/4，形态粗顿或有切迹；或在不应该有Q波的导联中出现；可由各种不同类型的心脏解剖异常引起，也可由一些异常的心电生理变化引起。

（见图3）图3-1异常Q波（Ⅱ、Ⅲ、avF导联）图3-2异常Q波（Ⅱ、Ⅲ、avF导联）异常Q波分为梗死性Q波和非梗死性Q波。

梗死性Q波是由心肌梗死（MI）所致的异常Q波，又称为病理性Q波或坏死性Q波；非梗死性Q波是非心肌梗死疾病所致的异常Q波。

梗死性Q波比非梗死性Q波更宽更深，通常出现在相关的一组导联，常伴有ST-T改变。

目前随着冠状动脉造影检查的普及和病理学研究，对病理性Q波有了更深入的认识。

梗死性Q波的诊断通常倾向为相邻两个关联导联出现时限≥0.03s，振幅≥0.1mv的Q波，除外avR导联。

二、发生机制异常Q波的发生机制包括心肌坏死、炎症和纤维化、心脏转位、心脏激动传导异常等。

梗死性Q波是在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重持久地急性缺血导致坏死；而新近规定心肌缺血引发面积大小不同的心肌坏死都为MI。

MI发生后其部位电活动消失，心室除极前10～30ms心电向量背离梗死部位，心电图上相对应导联形成Q波。

UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片4：类左室长轴切面UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片5：类心尖四腔切面UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片6：类心尖四腔切面CDFIUCG如下，请与其余影像资料结合分析图片7：剑下四腔切面UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片8：类左室短轴切面UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片9：左室流出道面UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片10：左室流出道切面UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片11：左室流出道切面UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片12：主动脉频谱（非肺动脉）UCG如下，请与其余影像资料结合分析图片13：胸骨上窝切面MRA图片14，15，16，17，18，19X张造影图片28，29，30，31X线造影图片32，33，34，35本病例是一例复杂型先心病，正确诊断需要了解较多的先心方面的知识，其中涉及的概念较多，有些容易混淆，下面是先心病方面的概念集合，小生一字一字敲出来的，献给初学的战友，并欢迎讨论、提出异议。

一、左位心：心脏位于左侧胸腔，心脏轴线指向左下侧，心尖朝向左侧者统称左位心右位心：心脏位于右侧胸腔，心脏轴线指向右下侧，心尖位于右侧胸腔者统称右位心中位心：心脏中位，心脏轴线居中，心尖居中，没有明显向两侧偏移者统称中位心。

临床上常见的称法：正常左位心：心脏轴线指向左方，心尖在左侧胸腔，指向左侧，内脏正常位，心脏大血管各节段位置和相互连接关系均正常镜面右位心：心脏轴线指向右方，心尖在右侧胸腔，指向右侧，内脏转位，心房、心室和大动脉位置全部与正常左位心相反，如同镜面像，但心脏大血管的连接关系通常无异常单发左位心，即左旋心：心脏轴线指向左方，多数有心房反位，内脏完全或不完全转位，或不定位，一般心脏的左位程度较轻。

单发右位心，即右旋心：心脏轴线指向右方，内脏正常位，一般心脏右位程度较轻，心房心室和大动脉的位置、相互关系多数正常，只是正常左位心的长轴朝向右侧，心尖朝右。

【临床实⽤⼼电图⼊门】第四⼗四讲：如何做出⼀份合格⼼电图《执业助理医师（全科）进修教育讲座》编者按：为了帮助基层医⽣学习⼼电图基本知识，掌握看图诊病的基本技能，从这⼀期开始，本刊在《执业助理医师（全科）进修教育讲座》栏⽬开设了《临床实⽤⼼电图⼊门》，系列连载。

与以往的⼼电图教材不同的是，本讲座以基层内科医⽣和全科医⽣为对象，更多地强调从临床的视⾓来看⼼电图，突出实⽤性，尽量做到深⼊浅出，每⼀讲⼀个主题，从实例引出概念，临床⽤得上的多讲，不实⽤的少讲或不讲。

我们希望通过本讲座使更多的基层医⽣能够学懂、看懂⼼电图，并能运⽤于临床⼯作中，同时欢迎读者随时将你们的意见、要求和问题告诉我们。

⼼电图技术⽬前已⼴泛应⽤于临床，给临床医⽣诊治⼼脏病提供了强有⼒的武器。

尤其对于⼤部分⼼律失常、⼼肌损伤、⼼肌坏死与缺⾎，具有较⾼的敏感性。

同时，我们知道⼼电图只是⼼肌细胞电激动过程的反应，基本不能评估⼼脏的解剖结构及功能，因此我们要正确应⽤⼼电图，充分发挥⼼电图的优势。

要准确分析⼼电图，⾸先要做出质量合格的⼼电图，在此，我们提醒初学者注意以下⼏点：⼀、注意定准电压及⾛纸速度操作⼼电机时⾸先要确定正确的定准电压及⾛纸速度标记，定准电压常规选择1 m V = 1 0 m m，特殊情况下可⽤1 m V = 5 m m 或1 m V = 2 0 m m；另外要注意正常⾛纸速度为每秒2 5 m m，特殊情况下使⽤每秒5 0 m m 档。

每位操作者及⼼电图分析者都要清楚地知道本份⼼电图“定标电压”及“⾛纸速度”这两个重要参数是多少（如图44-1～44-4）。

⼆、检查导联的连接是否准确做图时⾸先导联要连接正确，顺序为从“右上”到“左上”再到“左下”最后到“右下”，导联电极的颜⾊分别为“红”、“黄”、“蓝”、“⿊”，应牢牢记住这个顺序不能接反（见图4 4 - 5 ）。

⼼电图的⿐祖、荷兰科学家Einthoven 最初设想，⼈的电场是由左右上肢与下肢构成的假想三⾓形组成（俗称“爱⽒三⾓”），⼈的⼼脏就处在这个三⾓形正中。

右位心2例报告临床资料例1：患者，男，17岁，因发热，咽痛2天入院。

病后有轻度咳嗽，无痰，偶有左侧胸部刺痛。

平素易感冒，但无心悸、气短、发绀等症状。

查体：心前区无隆起，心尖部波动于右锁骨中线内0.5cm，无弥散，未扪及细震颤，心界不大，心律齐，无杂音。

X线胸片，提示镜像右位心，两侧肺、及胸膜正常。

彩色超声心动图（CDFI）示，胸前区右侧可探及心脏各腔室图像，心尖向右下方，内脏位置均正常，心房正位，左心室在左侧，右心室在右侧，房室连接正常，主动脉、肺动脉位置正常，以心室连接正常。

各腔室大小及瓣膜活动均正常，室壁厚度及运动正常，各腔室及瓣膜口未见异常血流。

ECG：窦性心律。

P波：Ⅰ、Ⅱ直立、aVR倒置，心电轴正常。

QRS波群：Ⅰ呈qr、aVL呈Qr、V1～2呈qRS型、V3呈qRs型、V4～6呈qrs、RV1～6逐渐减低，SV1～6逐渐减低，QRSV1～6电压递减，RV1=2.8mv，SV4～1=1.8mV、RV5=0.3mV、V3R～V4～6R呈RS型，V4～5R～V6R呈rs型。

S段、波均正常。

结论：先天性孤立性右位心。

例2：患者，女，56岁，因一过性晕厥摔倒，在外院诊断Ⅲ度房室传导阻滞，交界性逸搏、心律失常，转入我院。

既往有高血压病史3年。

查体：神志清，语明，双肺呼吸音正常，心浊音界位于胸右侧，右锁骨中线内0.5cm，左界位于左胸骨缘。

心律整，心率62次/分，心音强弱不等，腹部平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

化验：血常规及血生化均正常。

胸部X线平片显示右位心胃泡位于右膈下。

彩色超声提示肝胆脾转位，超声心动图提示右位心，心功能正常。

心电图：Ⅰ导联、P波倒置、波倒置、aVR与aVL、及Ⅱ与Ⅲ导联波形互换，P-R间期和R-R间期无固定关系，QRS波群时间延长，形状异常，镜像诊断：右位心、心律失常、Ⅲ度房室传导阻滞。

镜像右位心的心电图的诊断标准：①肢体导联Ⅰ、aVL的P-QRS-波群倒置。

②aVR呈正常aVL图形、P-QRS-波群直立。

如何判断一个心电图的电轴是不是偏移
其实要看心电轴往哪边偏是很容易的，并不用像什么口诀说的那样，说什么“尖对尖往右偏，口对口往左走”，有时候背了半天一个不小心就记成了“尖对尖往左偏，口对口往右走”，搞得头都大了。

在这里我向大家介绍一个较为简单而不易混淆的方法。

要判断一个心电图的电轴是不是偏移只需看它的1、3导联，如果1、3导联的主波方向不同，即有一个向上，另一个向下，那么这个心电图的电轴就是偏的。

那么到底向哪个方向偏呢？我们分析时可以把1导联的电图放左手边，3导联的电图放右手边，哪边的主波向上它的电轴就往这个方向偏！
比如说现在有这样的一个心电图，它的1导联的主波是向上的，而3导联的主波是向下的，我们把1导联的放到左手边，而把3导联放到右手边，那么左边的主波就是向上的，那么它的电轴就往左偏。

反之，如果是3导联的主波向上，因为3导联是放在右手边的，那么就是往右偏。

因为不能上传图片所以不那么直观，但我希望我这样说大家也应该可以明白了。