冠心病PCI术后合并心房颤动患者的抗栓治疗进展

冠心病合并房颤抗凝抗栓策略冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，是指冠心病和房颤同时存在于同一个患者身上。

冠心病是冠状动脉供血不足导致心脏缺氧、心肌损伤的病变，而房颤是心脏电活动紊乱引起的心房收缩无序的心律失常。

冠心病合并房颤对患者的健康造成了明显的威胁，抗凝抗栓策略是对其进行治疗的重要措施之一抗凝治疗是冠心病合并房颤患者管理的基石。

房颤患者由于房间壁运动不协调，形成了血流淤滞，容易形成血栓，而冠心病患者由于动脉粥样硬化形成的斑块易破裂，也容易形成血栓。

因此，冠心病合并房颤患者的抗凝治疗是非常关键的。

根据2024年欧洲心脏病学会的指南，房颤患者的抗凝治疗应该采用CHADS2-VASc评分系统进行评估。

该评分系统考虑了年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素，以评估患者发生缺血性卒中的风险。

根据评分结果，可以决定是否需要进行抗凝治疗。

对于CHADS2-VASc评分大于等于2分的患者，应该进行抗凝治疗。

抗凝药物主要分为两类：维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂。

维生素K拮抗剂包括华法林和非那西丁，需要定期监测INR值以调整剂量。

而非维生素K拮抗剂包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，不需要定期检测凝血功能，使用方便。

抗栓治疗是冠心病合并房颤患者管理的另一个重要方面。

抗栓治疗主要通过使用抗血小板药物来预防冠脉血栓形成和心肌梗死的发生。

常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、氯吡格雷+阿司匹林等。

应根据每个患者的具体情况确定是否需要抗栓治疗，以及选择合适的抗血小板药物。

其中，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗在一定情况下可以起到更好的预防血栓形成的效果，但也增加了出血风险。

除了抗凝抗栓治疗，对于冠心病合并房颤患者还需要进行其他的治疗措施。

冠心病的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术等。

药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物等，用于缓解心绞痛症状，控制心率和改善心功能。

介入治疗主要指的是经皮冠状动脉介入术（PCI），通过经皮穿刺将支架放置在狭窄的冠脉血管内，扩张血管，恢复血液流动。

心房颤动合并冠心病患者抗栓治疗策略选择进展标签：心房颤动；冠心病；血栓心房颤动（房颤）是临床常见的的快速心律失常，其发病率在逐年升高。

欧美地区房颤的发病率约为1%-2%，我国房颤的发病率约为0.77%，而房颤的发病率还在不断逐年增加[1-2]。

我国冠心病的发病率和死亡率在逐年增长，已成为严重威胁我国居民健康的一大类疾病。

房颤和冠心病有较多相同的危险因素，在临床中常见到两种疾病共存。

这两者都有合并血栓发生的风险。

但是由于血栓发生的机制不同，选择抗栓治疗的方案也就不一样。

房颤合并冠心病的患者该如何选择何种抗栓方案，从而平衡出血和血栓的风险，是一个值得思考的问题。

1 房颤合并冠心病患者治疗面临的挑战1.1 房颤合并冠心病抗栓治疗的复杂性房颤患者应使用口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）预防血栓形成，降低脑卒中的风险[3]。

冠心病（coronary heat disease，CHD）引起血栓的机制与房颤血栓形成的机制不同。

抗血小板治疗是CHD治疗的关键所在。

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）支架植入术后，更强调了抗栓治疗以减少支架血栓的形成。

指南推荐稳定型CHD患者以及急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）应使用阿司匹林抗血小板治疗[4]。

CURE 实验奠定了阿司匹林+氯吡格雷联用的双联抗血小板（dual antiplatelet therapy，DAPT）治疗的重要地位[5]。

目前，DAPT是PCI患者预防血栓事件的标准治疗。

由于抗血小板药物和抗凝药两者不能相互替代，而两者联合使用又会增加出血的风险[6]。

针对房颤合并冠心病的治疗要考虑以下几个方面的问题：（1）冠心病的类型（稳定型心绞痛orACS）；（2）是否植入支架以及支架的种类（金属裸支架or药物洗脱支架？）；（3）出血的风险；（4）血栓的风险等。

冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。

冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。

冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。

针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。

近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。

该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。

冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。

冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。

冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。

冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。

近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。

我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。

冠心病合并房颤患者抗栓管理共识发布，6个问题划重点冠心病与房颤合并存在临床中并不少见。

冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。

针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关心的话题。

近日，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》发布，以解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题。

ACS和/或PCI合并房颤，PCI术中如何使用抗栓药物？图1 心房颤动患者PCI术中抗栓策略1.抗血小板所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。

在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。

P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。

2.抗凝维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，术前通常无需停用VKA，但需查INR。

术中监测活化凝血时间（ACT），采用低剂量（30~50 U/kg）普通肝素治疗，维持ACT≥225 s。

NOAC：对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。

而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12~24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。

PCI 术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。

ACS和/或PCI术后房颤患者，抗栓药物如何选择？PCI围术期需在双联抗栓治疗基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。

对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。

推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗，大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗，继续给予卒中预防剂量的OAC。

结合最新指南看心房颤动患者PCI术后的抗栓治疗策略房颤患者冠状动脉支架置入术后的抗栓治疗方案对于房颤合并PCI的患者而言，长期应用OAC必须权衡支架内血栓形成和出血风险。

由于DES置入后需延长双重抗血小板治疗时间，因此需长期应用OAC的患者应避免置入DES。

对于中高危血栓栓塞风险的房颤患者，冠状动脉支架置入后如何进行抗栓治疗，2010 ESC指南给出了如下建议（表1）。

点击查看详图美国胸科医师学会（ACCP）于2012年2月7日公布了第9版抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南，该指南充分参照了近年来所获取的临床研究结果，对房颤患者PCI术后的抗栓治疗，特别对卒中的预防提出了科学实用的推荐建议。

1、CHADS2评分≥2分的房颤患者置入金属裸支架（BMS）1个月内、置入DES 3~6个月内，建议应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗，此后应用华法林联合1种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。

若病情稳定，1年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。

2、CHADS2评分0~1分者，建议在支架置入术后1年内进行双联抗血小板药物（阿司匹林与氯吡格雷）治疗，无需进行三联治疗。

1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。

3、伴房颤的急性冠状动脉综合征（ACS）患者、未进行支架置入术且CHADS2评分≥1分时，建议华法林联合1种抗血小板药物治疗1年。

1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。

对于CHADS2评分为0分者本指南也作出了相同的推荐建议，即华法林联合1种抗血小板药物治疗1年。

不稳定性心绞痛与支架置入术后的患者应用双联抗血小板治疗可显著降低不良心血管事件风险。

当房颤患者合并上述情况时，在华法林治疗基础上加用双联抗血小板药物治疗亦可减少血栓栓塞事件的发生。

现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如1个月）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。

PCI术后抗凝方案及时间
房颤病人通常都伴有冠心病，而且放支架之后既要抗血小板抗凝聚集治疗又要联合用药的治疗，最大的风险就是出血风险。

所以对于房颤合并有冠心病治疗之后的，一定要做好血栓形成风险的评分和出血风险的评分，就是运用做出血风险的评分。

一般中低出血风险的，对于择期植入裸支架的这一种，那么我们三联抗栓治疗，就是口服双联抗血小板聚集药物，要控制到一个月以内，然后再终身服用药物或者是口服抗血小板治疗，终生服用。

如果植入的是药物洗脱支架择期做的，那么能需要三到六个月的三联治疗，其中三到六个月结束之后，再服用十二个月的口服抗凝药物加氯吡格雷和治疗，最后终生服用口服抗凝药物。

对于急性冠脉综合征的诊治，不管是药物支架、药物洗脱支架，还是裸支架，都需要三联抗栓治疗六个月，最后再口服抗凝药物加入氯吡格雷或是阿司匹林十二个月，终生服用口服抗凝药物。

对于高危出血风险的，择期裸支架治疗的，一般能要三联抗栓二到四周，再单独口服抗凝药物终生。

对于急性冠脉综合征做的裸支架的，三抗联治疗要四周，然后再进行十二个月的口服抗凝药物加入氯吡格雷，最后终生服用口服抗凝药物。

房颤合并PCI后患者抗栓治疗策略（全文）1、概要流行病学调查显示，心房颤动（Atrial fibrillation ，AF）是最常见的心律失常，总人口中AF发生率大约1％－2％，并经常伴有冠心病(coronary artery disease ，CAD）高血压、心力衰竭、心脏瓣膜病等多种疾病，显著增加患者住院率和死亡率，降低生存质量。

在中国，约有800万（0.61％）人患有房颤。

既往研究报道，随着人口老龄化，房颤合并PCI 后患者比例逐渐增加，大大增加了患者院内死亡率及其他不良事件的发生率。

[1, 2]房颤与PCI后血栓形成的不同机制导致了治疗方法的不同。

ACTIVE 研究表明，P2Y12抑制剂和阿司匹林联合的双重抗血小板治疗（Dual antiplatelet therapy，DAPT）在降低经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）后患者血栓风险方面要优于口服抗凝药物（O ral anticoagulants，OACs），但OACs在降低AF患者缺血性脑卒中风险方面优于DAPT。

2010年ESC房颤患者管理指南推荐DAPT、OACs三种药物合用的三联疗法，但Lamberts M等人将2000年至2009年期间接诊的11480名PCI后房颤患者纳入研究，发现应用该抗栓疗法可分别显著降低两者的血栓风险、但增加出血风险。

Lou B等人将8项RCT研究，共10861例AF合并PCI后患者进行Meta分析，比较DAPT联合维生素K拮抗剂（Vitamin K antagonists，VKAs），如华法林或新型口服抗凝药（New oral anticoagulants，NOACs）的三联抗栓治疗方案和单一抗血小板治疗药物联合华法林或NOACs的双重抗栓治疗方案的临床疗效和安全性。

结果表明与三联抗栓治疗相比，双重抗栓治疗在减少卒中、支架内血栓形成、主要不良心血管事件和全因死亡率方面有着相当的作用，但可显著降低出血风险。

房颤合并冠心病抗栓治疗策略探讨房颤合并冠心病非常普遍，据报道发生率约为30－40％。

房颤合并冠心病如何选择最佳抗栓治疗策略，一直是临床热点。

PCI术后使用双联抗血小板治疗早已深入人心，而脑卒中高危的房颤患者同样需要抗凝。

这时患者面临三联抗栓治疗的需要。

同时使用多种抗栓药物出血的风险约增高2－3倍。

如何平衡抗栓治疗的风险和效益？特别是在新型口服抗凝药（NOAC）普遍应用后，又有什么新的变化？下面来探讨一下这个问题。

一、双联抗栓和三联抗栓的相关研究首先回顾一下WOEST研究。

该研究入选了近600例PCI术后合并抗凝治疗的患者，主要是房颤和静脉血栓栓塞患者，比较了经典三联抗栓治疗与华法林联合氯吡格雷的安全性，结果提示华法林联合氯吡格雷明显降低了出血风险，两组血栓栓塞事件差异无统计学意义，但是该研究的样本量不足以评估血栓栓塞事件。

其次是PIONEERAF－PCI研究。

该研究入选了2124例行PCI治疗的非瓣膜病房颤患者，随机分为三组：1.利伐沙班15mg联合一种P2Y12受体拮抗剂，其中约95％为氯吡格雷，另约5％为替格瑞洛或普拉格雷；2.极低剂量利伐沙班2.5mg（2次/d）联合双联抗血小板治疗；3.经典三联抗栓，即华法林联合双联抗血小板药物。

该研究设计的三组抗栓治疗方案的依据来自于其前期的ROCKET－AF研究和ATLAS研究。

主要研究终点是有临床意义的出血[心肌梗死溶栓试验（TIMI）定义的出血或需要医疗干预的出血]。

PIONEERAF－PCI研究的主要结果显示，与经典三联治疗组比较，利伐沙班两种剂量方案都显著降低主要终点，即出血风险，尤其是利伐沙班15mg联合单药抗血小板治疗显著降低有临床意义的出血，相对危险降低41％，绝对危险下降9.9％；极低剂量利伐沙班组相对危险降低37％，绝对危险降低8.7％。

三种治疗方案的心血管死亡、心肌梗死和卒中事件差异无统计学意义[分别为41例（6.5％），36例（5.6％）和36例（6.0％）]。