心房颤动治疗进展

新型口服抗凝药(NOAC）治疗心房颤动新进展一概述心房颤动（简称房颤）是临床最常见的持续性心律失常，整体人群患病率接近1%。

根据美国近年的流行病学研究推算（美国2006年调查结果显示在3亿人口中有房颤患者560万）,我国房颤患者估计在1000万人以上。

房颤的患病率与年龄密切相关,80岁以上老年人患病率接近10%.随着我市人口老龄化的加速,房颤患者人数也将急剧增大。

研究表明,房颤患者在健康状况、生理功能、社会功能和心理健康等各个方面均较冠心病更差。

房颤最严重的后果是因血栓栓塞而致残致死，在所有的脑卒中患者中，因房颤导致的脑卒中占15％- 25％。

房颤患者发生脑卒中的风险是正常人的5-6倍，每年达5％，而发生过脑卒中的患者，每年脑卒中再发风险为12％。

房颤使房颤患者的总死亡风险增加近两倍，是常见而且危害极大的心血管疾病.预防血栓栓塞特别是脑卒中是治疗房颤的主要目标,口服华法林抗凝治疗是目前最为有效的手段，可使房颤血栓栓塞的危险降低约2/3。

欧美国家进行的临床试验证明，华法林的抗凝治疗强度应维持在国际标准比值（INR）2。

0-3。

0，INR高于3.0出血并发症增加，低于2。

0则不能达到预防血栓栓塞的目的.阿司匹林也有一定的降低脑卒中的作用，但最新的荟萃分析显示其降低房颤患者脑卒中风险的效果不足20％.其他抗血小板的药物如氯吡格雷或双联抗血小板治疗疗效均不如华法林，指南不推荐作为一线治疗方案。

在过去的40多年时间里,以华法林为代表的香豆素类是唯一被批准用于长期抗凝治疗的药物,这类药物通过抑制氧化型维生素K的还原,从而抑制肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的活化，阻止凝血瀑布反应的发生，称为维生素K拮抗剂（VKA）。

然而华法林存在着明显的缺陷从而严重影响房颤患者抗凝的普及和疗效.首先,华法林的主要缺陷是药代动力学方面的。

其治疗窗窄、起效慢、需频繁的监测来调整剂量以及与多种食物、药物间产生相互作用使其在临床应用中受到限制.各种遗传和环境因素如食物、药物均会影响华法林抗栓的效果及其安全性，从而要求患者必须频繁监测INR，以确保抗凝治疗窗内时间（TTR)即有效抗凝时间达到60%以上才会获益。

干预自主神经系统治疗心房颤动的进展（完整版）心房颤动（Atrial fibrillation，AF）是最常见的快速性心律失常之一。

按照2016 ESC/EACTS房颤管理指南，在2010年，估计世界范围内AF 的男性和女性分别为2 090万和1 260万人，在发达国家中发病率和患病率更高[1-2]。

到2030年，预期在欧洲有1 400 ～1 700万名AF患者，每年新诊断12 ～21.5万名AF患者[2-4]。

AF随着年龄增加发病率逐渐增高，随着老龄化时代的来临，AF的发病率和危害也日益加重。

目前治疗AF的主要方式为手术消融和药物治疗，王等[5]人将402例AF患者分为消融组和抗心律失常药物组，进行随访得出结论：消融组治疗有效率为83.2％，药物组治疗有效率为50.2％，虽然消融组有效率高于药物组，但仍有较高的复发率，如何更加有效的治疗AF，增加成功率降低复发率也越来越引起临床医生的重视。

AF的发生机制复杂，研究发现AF的发生与遗传因素、心脏自主神经系统（Cardiac Autonomic Nervous System，CANS）的激活和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活等有关。

而越来越多的证据显示自主神经系统（Autonomic Nervous System，ANS）活动在AF的发生和维持中都起着重要作用，通过干预ANS（包括神经丛消融、肾去神经化治疗、经皮神经刺激、运动训练等）可能提高AF治疗的成功率并降低AF复发率。

本文拟对CANS及解剖、引起AF的机制及干预自主神经治疗AF的进展进行综述。

1 与CANS相关的解剖交感神经纤维主要来源于沿颈部和胸部脊髓的主要自主神经节。

这些自主神经节包括颈上神经节（与C1-3相通）、星状（颈胸）神经节（与C7-8至T1-2连通）和胸神经节（低至第七胸神经节）。

星状神经节是心脏交感神经支配的主要来源，星状神经节与多个胸内神经和结构以及皮肤相连（图1）。

这些神经节容纳大多数节后交感神经元的细胞体，其神经轴突形成上、中、下心脏神经并终止于心脏表面。

心房颤动治疗进展心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常之一，在人群中患病率高。

房颤不但引起心衰，导致栓塞和中风，而且明显增加致残率和致死率，严重危害人们的健康。

因此房颤的预防和治療一直备受关注。

房颤的治疗包括上游治疗、急性房颤发作的治疗、抗凝治疗、心室率控制及节律控制等多层面治疗。

近年来房颤的治疗取得了很大进展，已逐步形成患者参与的多学科房颤团队共同合作的综合管理模式。

本文就心房颤动的治疗现状及进展做一综述。

[Abstract]Atrial fibrillation（AF）is one of the most common arrhythmias，whose prevalence is high in the population.AF not only causes heart failure，leads to systemic embolism and stroke，but also significantly increases morbidity and mortality and seriously impacts on people′s health.Therefore，prevention and treatment of AF have been widely concerned.Treatment of AF includes upstream treatment，treatment of acute AF，anticoagulant therapy，rate control，and rhythm control.In recent years，treatment of AF has had substantial developments and AF management has gradually formed an integrated management mode：patients and multidisciplinary AF medical teams participate together in the management.This review aims to discuss the current treatment status and progress of the treatment of AF.[Key words]Atrial fibrillation；Anticoagulant therapy；Rate control；Rhythm control；Integrated management心房颤动，简称房颤，是一种严重的心房电活动紊乱，指心房规律的电活动消失取而代之的是快而无序的颤动波，是临床上最常见的心律失常之一。

心房颤动的诊断与治疗进展一、引言心房颤动是一种常见的心律失常，它使得心脏泵血功能受到严重影响，导致一系列不良后果。

随着医学技术的快速发展，对心房颤动的诊断和治疗方法也在不断进步和改善。

本文将对心房颤动的诊断和治疗进展进行详细描述。

二、心房颤动的诊断方法1. 临床表现心房颤动患者常出现心悸、胸闷、乏力等症状，部分患者还可能出现晕厥或胸痛。

这些症状可以提示医生要进行进一步检查以明确是否为心房颤动。

2. 心电图检查心电图是最经典的诊断工具之一，通过记录并分析患者的心电信号，可以明确是否存在异常的电活动。

在心房颤动患者上，典型表现为无规律快速而不连续的f 波或筛网波。

3. Holter监测系统Holter监测系统能够长时间地连续记录患者的心电信号，可以有效监测心房颤动的发作频率和持续时间。

这对于确定患者的病情严重程度以及选择后续治疗方法具有重要意义。

4. 心脏超声检查心脏超声检查是一项无创性检查方法，可以对心脏结构和功能进行全面评估。

通过心脏超声检查，医生可以明确是否存在器质性心脏病变，并了解到影响心房颤动发作和诱发血栓形成的因素。

5. 综合评估与诊断综合以上各种方法的结果以及患者的临床表现，医生可以对心房颤动进行准确的诊断，并了解到患者是否需要进一步治疗。

三、心房颤动的治疗方法1. 药物治疗药物治疗是最常用的方法之一，在控制心房颤动的同时也能减少不适症状。

抗心律失常药物如β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和胺碘酮等都可用于控制或终止房颤发作。

2. 电复律治疗电复律治疗是一种通过电击恢复正常心律的方法，通常采用直流电或交流电进行。

该方法适用于有血栓形成风险较低的患者，并且需要在心房颤动发作后尽早进行。

3. 射频消融治疗射频消融治疗是一种介入性治疗方法，通过导管技术将高频能量传递至异常的传导路径上，破坏这些组织并恢复正常的传导功能。

它可以有效地控制心房颤动，并减少心房颤动发作的机会。

4. 植入式装置和手术治疗对于部分难治性心房颤动患者，可考虑植入式装置如人工起搏器或除颤器等。

心房颤动的复律治疗进展张家兵综述,贺常萍审校(皖南医学院第二附属医院心血管内科,安徽芜湖241000) 摘要:心房颤动(简称房颤)是临床最常见的心律失常之一,其各种治疗转归中转复并维持窦性心律无疑是最理想的结果㊂房颤的转律治疗包括药物转复㊁电转复㊁导管消融术㊁外科迷宫术及综合治疗等措施㊂近年来随着临床上治疗房颤新的药物及新的手段不断出现,房颤的复律治疗及适应征也取得了一些新的进展㊂关键词:心房颤动;复律治疗;进展中图分类号:R541.7 文献标志码:A 文章编号:2096-305X(2018)03-0105-03The Progress in Atrial Fibrillation CardioversionZhang Jiabing,He Changping(Department of Cardiovascular Medicine,The Second Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu241000China)Abstract:Atrial fibrillation(AF)is one of the most common cardiac arrhythmias in clinical practice and conversion to sinus rhythm is the most desirable consequence in all the treatments of AF.The classification of cardioversion is varied,including pharmaco⁃logical cardioversion,electrical cardioversion,ablation,surgical COX-MAZE,comprehensive treatment and so on.With new drugs and new approaches for the treatment of AF emerging in clinical practice,we have made some progress in atrial fibrillation cardiover⁃sion and indications.Key words:atrial fibrillation;cardioversion;progress 房颤在全球范围内拥有庞大的患病人群,据估计我国房颤患者在800~1000万,美国约270万,欧洲国家约600万[1],发病率随着年龄增长而提高,预计未来十年房颤的病人会增加到现在的两倍,所以房颤的治疗已经成为全球性的医学挑战㊂众所周知,房颤患者的死亡率约为窦性心律的2倍,栓塞和中风的发生率则是相同人群的4~6倍㊂房颤导致的脑卒中和心力衰竭是房颤病人高致残率和高致死率的罪魁祸首,随着人民健康意识的提高和医学技术的进步,房颤的复律治疗越来越显得尤为重要㊂房颤的发病机制非常复杂,任意驱动的多子波学说㊁局灶电兴奋学说㊁微折返伴颤动传导学说已争论多年,另外心房电重构㊁炎症㊁自主神经系统㊁基因突变都可能在房颤的维持机制中起作用,所以复律治疗也带来了一定的难度㊂现对房颤的复律治疗进展综述如下㊂1　复律前的准备充分了解病人情况,排除由于低钾血症㊁洋地黄中毒㊁甲状腺功能亢进等原发诱因导致的房颤㊂为了预防复律导致的栓塞,在复律前,我们应对房颤持续时间超过48h或不确定持续时间的病人进行抗凝治疗,而房颤持续时间在24h以内或行食道超声心动图排除心房血栓则无需抗凝㊂2　复律药物2.1　新型复律药物2.1.1　伊布利特是一种静脉用新型Ⅲ类抗心律失常药物,它可以通过阻断钾通道㊁延长复极来延长动作电位时程,同时可以促进平台期的慢钠通道和慢钙通道[2]㊂临床上常用静脉制剂,起效迅速,对近期发生的房颤转复效果较好,病程较长的持续性房颤疗效较差;口服制剂因首关效应导致生物利用度低,故临床上较少应用㊂相比其他治疗房颤的药物在复律所需时间㊁总体有效率及药物代谢等方面具有明显的优势,尤其对发病持续2w内的房颤转复成功率明显高于持续2w以上房颤㊂虽然其有导致Q-T间期延长和尖端扭转型室速的可能[3],501锦州医科大学学报J Jinzhou Medical University2018Jun.39(3)　作者简介:张家兵(1983),男,安徽淮南人,在读硕士研究生,主要研究方向为心律失常的发病机制及临床治疗㊂　通讯作者:贺常萍(1969),女,安徽芜湖人,主任医师,学士学位,主要研究方向为心律失常的发病机制及临床治疗㊂但随着人们不断的临床研究,相信该药物的应用一定能够越来越广㊂2.1.2　维纳卡兰有口服和静脉两种制剂,具有高度的心房选择性[4-5],通过阻断钾通道和钠通道,延长心房有效不应期并减慢电传导速度,主要用于持续时间在7d内的新发房颤和持续时间在3d以内的外科术后房颤的转复,其有效率㊁转律时间和安全性均优于传统抗心律失常[6],不良反应临床多见有喷嚏㊁感觉和味觉障碍㊁低血压㊁心动过缓等,尖端扭转型室性心动过速罕见㊂2.1.3　决奈达隆能够阻断多种离子通道,包括内向钠电流㊁外向钾电流以及起搏电流等,对细胞的电生理特性与胺碘酮类似,属最新Ⅲ类抗心律失常药物㊂对于由肾上腺素能介导的㊁不合并明显器质性心脏病㊁合并高血压且存在左心室肥大的房颤患者,决奈达隆是适用的[7],但其安全性需要进一步确定,且不能用于严重心功能不全㊂2.2　传统复律药物胺碘酮作为传统而经典的Ⅲ类抗心律失常药物,能有效阻断钾通道与延长复极,对阵发性房颤,尤其对合并器质性心脏病和充血性心力衰竭的患者适用,因其致心律失常发生率低仍是临床应用最广泛的转律药物,使用过程中应注意定期复查心电图㊁甲状腺功能㊁肝功能及胸片等检查,因其有一定的致心动过缓㊁甲状腺功能异常㊁转氨酶升高以及肺纤维化等副作用㊂ⅠA㊁ⅠC类抗心律失常药物如奎尼丁㊁普罗帕酮等在临床上应用的越来越少㊂2.3　中成药美国Charles Antzelevitch博士负责的稳心颗粒对心房选择性钠通道阻滞作用研究,稳心颗粒对所有检测的钠通道电流依赖的参数,都有心房优先的频率依赖性的抑制作用㊂缩短心房肌动作电位时程(APD90),选择性延长心房有效不应期(ERP),特异减少心房动作电位最大除极速度(Vmax),可有效终止乙酰胆碱(Ach)介导的持续性房颤,并预防其被再次诱发,稳心颗粒抑制心房选择性钠通道,能有效防治房颤[8]㊂3　电复律当房颤引起血流动力学障碍的紧急情况下可行电复律治疗[9],对于洋地黄中毒和低钾血症引起的房颤不建议使用该法,临床最常采用的电复律方法有经胸体外电复律㊁经静脉导管心腔内电复律㊁经食管超声引导下电复律㊁外科手术直视下体内电复律等[10],需注意电复律导致的脑血管㊁肺栓塞和室性期前收缩㊁缓慢心律失常等情况的发生㊂4　导管消融术‘2016ESC房颤管理指南“对导管消融治疗房颤的适应征做了进一步的拓展[11-12],指出:症状明显的阵发性房颤患者,在未行药物治疗前,充分了解导管消融治疗的利弊后,如自己有意可首选该方法;适用于药物治疗无效且症状明显的阵发性房颤患者;适用于合并心力衰竭的患者;对于药物治疗无效的持续性或长程持续性房颤患者,如自己有意仍可采选择该法㊂近些年随着心血管介入技术的突飞猛进和高科技设备的不断创新,作为房颤二线治疗方案的导管消融技术也取得了一些新的进展,比如3D计算机模型技术和冷冻球囊消融隔离肺静脉技术在心脏电生理方面的引入㊂计算机模型重建提供了一个独特的灵活的方式来测试假设消融线模式,心房电活动的通用计算机模型为我们理解心房折返性心律失常的结构和功能基础提供了一个强大的框架,进一步优化了导管射频消融在房颤治疗的作用[13]㊂冷冻球囊消融术较导管射频消融更容易操作,疗效相似,对阵发性房颤有效率可达80%,持续性房颤有效率相对较低,在50%以下,两者的房颤复发率也无明显差别,但冷冻球囊消融术的房颤复发病例时间明显长于导管射频消融术,有研究得出:前者为22d,后者为1d㊂5　植入型心房除颤器能有效转复房颤㊁恢复窦律,缺点是在体内放电时患者会感觉明显不适且耐受性差,在临床上难以广泛开展㊂6　外科迷宫手术治疗现在COX迷宫手术已经从I㊁Ⅱ㊁Ⅲ型发展到IV型,不会损伤窦房结动脉,避免体外循环和阻断主动脉时间长㊁并发症多的缺点,弃用切开㊁缝合方法,根据迷宫手术线路,应用射频消融术完成手术㊂近年来有人研究电复律联合抗心律失常药物伊布利特的应用不但可以提高转复的成功率,还有利于减少房颤的复发[14-15];心内膜联合心外膜经导管射频消融术大大提了转复的成功率[16]㊂无论是哪一种转复方法都存在一定的复发率,综合治疗方案减少房颤复发率将是我们今后研究房颤治疗的主要方向之一㊂601锦州医科大学学报　2018年6月,39(3)参考文献:[1]　Keach 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