心房颤动抗栓治疗进展-胡大一ppt课件

➤ 对于高出血风险（HAS-BLED≥3分）的ACS合并房颤患者， 无论支架如何，建议PCI术后4周进行三联治疗（OAC+阿司匹 林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹 林75～100 mg/d）长期治疗（至12个月）。
➤ 对于出血风险非常高（例如近期出血事件），可省略阿司
华法林+氯吡格雷优于三联 卒中和全因死亡率相当，但心源性死亡（HR0.69） 和出血风险降低（HR0.78）
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Lamberts M, Gislason GH, Olesen JB, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;62:981-9.
真实世界中数据
在真实世界，心肌梗死或PCI术后需多重抗栓治疗患者中， 在安全性和获益方面，口服抗凝药+氯吡格雷与三联抗栓 策略相当甚至优于三联抗栓策略，阿司匹林+氯吡格雷组 缺血性卒中风险更高，口服抗凝药+阿司匹林组及阿司匹 林+氯吡格雷组全因死亡率更高
匹林，给予OAC+氯吡格雷75 mg/d的双联治疗3～6个月，其
后仅给予OAC。
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抗血小板药物选择
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氯吡格雷与阿司匹林+氯吡格雷比较
成人接受口服抗凝治疗且行PCI的患者，与阿司匹林+ 氯吡格雷+口服抗凝药物治疗组相比，氯吡格雷+口服 抗凝药组显著降低出血并发症而不增加血栓事件
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替格瑞洛
ACS合并房颤患者使用华法林+替格瑞洛 与三联抗血栓治疗(华法林+氯吡格雷+阿 司匹林）相比，血栓事件和出血事件相似
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三抗时间问题
通过一年随访发
现，在合并房颤的

国内外指南一致推荐： 抗凝应贯穿房颤合并冠心病治疗的始终
01 2 3
6
月
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
12
终身
房颤+ 稳定性CAD
抗凝
房颤+ ACS(无PCI)
抗凝
单一抗板（氯吡咯雷）
房颤+ 择期PCI
双联抗 板
抗凝
1种抗血小板药物*
房颤+ 急诊PCI
双联抗板#
* 高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险：缩短1种抗血小板药物治疗时间 # 高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险：缩短2种抗血小板药物治疗时间 & 高动脉粥样硬化性血栓风险/低出血风险：延长2种抗血小板药物治疗时间
冠脉不良事件发生率（%） 心梗发生率（%）
1.00
P=0.01183
0.80
0.70
0.60
0.40
0.20
0.16
RR=1.38，
1.00
P=0.048 95%CI（1-1.91）
0.80
0.74
0.60
0.53
0.40
0.20
0.00 希美加群
华法林
FDA对希美加群VTE预防及VTE治疗研究进行汇总，希美加 群组共包括1848例患者，华法林/安慰剂组1859例患者， 评估两组对心脏不良事件的影响
0.50
0.50
0.00 无AF
合并AF
0.00 无AF
合并AF
*P<0.01 #校正因素包括年龄、eGFR、吸烟、糖尿病、既往心梗、恶性肿瘤病史、他汀治疗、抗血小板治疗等
单中心、前瞻性、注册研究事后分析，纳入奥地利Wilhelminen医院2003-2012年间的2890例PCI术后患者， 其中1434例稳定性冠心病(CAD)患者中合并房颤(AF)146例、1456例急性冠脉综合征(ACS)患者中合并AF 93 例，平均随访4.8年，评估AF对CAD患者死亡率的影响

房颤抗凝治疗——核心策略
房颤发生率 房颤主要危害：血栓栓塞并发症 血栓栓塞：脑卒中占80% 非瓣膜性房颤卒中危险约↑5倍 瓣膜病房颤卒中风险约↑17倍 缺血性脑卒中（约占90%） 房颤患者主要死因 致残率高 华法林抗凝治疗有效↓卒中风险
华法林抗凝治疗降低卒中发生率
全球房颤REGISTRY研究
卒中风险评估
危险因素
评分
充血性心衰/左室功能 不全（C）
1
高血压（H）
1
年龄≥75岁（A）
1
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/血栓栓塞（S）
2
总 分
6
危险因素
评分
充血性心衰/左室功能 不全（C）
1
高血压（H）
1
年龄≥75岁（A）
2
阿司匹林治疗高卒中风险房颤 降低卒中风险不优于对照组 丹麦队列研究(n=132,172)
Thromb Haemost 2019; 106: 739
新型抗凝药物
Xa
IIa
TF/VIIa
X
IX
IXa
VIIIa
Va
II
纤维蛋白
纤维蛋白原
TTP889
TFPI(tifacogin) NAPc2
口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 阿哌沙班 DU-176b YM150 注射间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 Idraparinux
直接凝血酶抑制剂达比加群
APC sTM (ART-123)
NOACs相比VKA 效果更好 更安全 更方便
RE-LY研究：长期抗凝治疗随机评价 Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY

主要终点:TIMI大出血、小出血和需要治疗的出血
• C. Michael Gibson, et al.N Engl J Med 2016;375:2423-34.
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RE-DUAL PCI研究：比较基于达比加群的双重抗栓治疗
与基于华法林的三联抗栓方案的疗效与安全性
研究目的
本研究旨在比较PCI房颤患者中含达比加群酯的双重抗栓治疗方案与含华法林的三联抗栓治疗方案的疗 效与安全性
研究设计
达比加群150mg bid + P2Y12 抑制剂
•平均随访时间： ~14月
房颤患 者行PCI
治疗
R
N=2725
PCI术后 随机化 ≤120h
达比加群110mg bid + P2Y12 抑制剂
华法林（INR2.0-3.0）+P2Y12抑制剂+ASA 所有至少随访6个月，每3月随访一次，实验抗凝药物（达比加群 或华法林）停止治疗时，每位患者将接受一次中止治疗随访
• PCI手术路径（ie 桡动脉径路） • 支架选择（ie 新一代DES）
• 术后考虑
• 反复评估风险，进行密切监测 • 推荐使用PPIs及避免使用NSAIDs
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非瓣膜病房颤栓塞风险评分（CHA2DS2-VASc）
CHA2DS2-VASc积分≥2分时提示“高危”
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不同抗栓药物的作用靶点
• Angiolillo DJ et al.Circ Cardiovasc Interv. 2016;9(11).pii:e004395
6
“双通道抑制”（DPI）
口服抗凝药物与抗血小板药物协同增效 口服抗凝药物，包括IIa因子和Xa因子直接抑制剂；抗血小板药物，如乙酰水杨酸与P2Y12 抑制剂，二者协同，直接靶向血栓形成产生的2大关键因素：凝血与血小板激活

指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患 者的卒中风险。
8
.
危险因素
CHADS2VASc 积分
抗栓建议
1个主要危险因素
或≥2个临床相关非
≥2
主要危险因素
OAC
1个临床相关的非 主要危险因素
OAC 或者阿司匹林
1
75-325mg；首选
OAC
无危险因素
阿司匹林75-
0
325mg/d或不需抗栓
严重出血（无论INR水平如何）
停华法林；肌注VitK1（5mg），输注 凝血因子，随时监测INR，稳定后重 新评估华法林治疗的必要性
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.
抗凝药种类
➢ 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 ➢ 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 ➢ 维生素K拮抗剂：华法林 ➢ X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌
3
.
血栓栓塞-最大的问题和威胁
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 肾动脉加内脏血管占15％
4
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房颤易发脑卒中的机制
150多年前，Vinchow提出血管壁、血管和血液成分 的异常是血栓形成的三要素。
血栓 形成
1． 血管壁受损（机械、感染、 化学、免疫、代谢）
2． 血液成分改变（如血小板数 量、功能，凝血因子，血黏度等）

第13页，共15页。
第14页，共15页。
第15页，共15页。
➤ 未植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷和口 服抗凝药物双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（IIa，C） ➤ 双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗 时间（IIa，B） ➤ 部分病人使用氯吡格雷（75mg/d）加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联治 疗（IIb，C）
房颤合并冠心病患者，治疗应双管齐下，但同时也会增加出 血风险。目前国内外众多指南一致推荐中高危房颤患者应行 抗凝治疗，抗凝治疗是中高危房颤患者治疗的基石。
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分数 ≥2分 1分
0分
治疗策略 需服用口服抗凝药（如华法林） 口服华法林或者阿司匹林均可，优先 推荐华法林 可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗， 推荐不抗栓
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HAS-BLED出血危险评分
危险因素 高血压(H) 异常的肝肾功能各计1分(A) 卒中(S) 出血(B) INR值不稳定(L) 老年>65岁(E) 药物、饮酒各计1分(D)
评分 1 1或2 1 1 1 1 1 或2 最高评分9
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分数 0~2 ≥3分
危险分层 低危 高危
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AF合并CHD抗栓策略
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